簡(jiǎn)易負(fù)壓引流在肛腸良性疾病中的應(yīng)用體會(huì)*

裴景慧　王　琛

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

·證治探討·

簡(jiǎn)易負(fù)壓引流在肛腸良性疾病中的應(yīng)用體會(huì)*

裴景慧王琛△

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

本文總結(jié)簡(jiǎn)易負(fù)壓引流術(shù)在高位蹄鐵型膿腫、伴有深腔肛瘺、尾骶部藏毛竇及術(shù)后難愈性創(chuàng)面的治療經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)負(fù)壓引流術(shù)在肛腸良性疾病的規(guī)范化應(yīng)用提出建議。

良性疾病肛腸科簡(jiǎn)易負(fù)壓引流

肛腸良性疾病經(jīng)藥物或手術(shù)治療大多可痊愈，然而一些復(fù)雜疾病如肛管后深間隙蹄鐵型膿腫、伴有深腔的復(fù)雜性肛瘺等，保守治療或手術(shù)引流均效果不甚理想。此外，有些術(shù)后長(zhǎng)期不愈的創(chuàng)面及反復(fù)發(fā)作的尾骶部藏毛竇等亦是困擾肛腸外科醫(yī)生的難題。雖然這類病癥發(fā)生率不高，但臨床易誤診誤治，更增加了此類疾病的治療難度。筆者近年來(lái)對(duì)這類復(fù)雜肛腸疾病及術(shù)后難愈性創(chuàng)面采用常規(guī)外科治療外，結(jié)合簡(jiǎn)易密閉負(fù)壓引流法取得較好療效。現(xiàn)總結(jié)如下。

1　高位蹄鐵型膿腫

肛門直腸周圍解剖位置決定，高位蹄鐵型膿腫多由肛門后深間隙感染并向兩側(cè)延伸至骨盆直腸間隙。臨床上原發(fā)性高位蹄鐵型膿腫發(fā)病率很低，約為0.7%～3%［1-2］，多以全身癥狀為主而局部紅腫熱痛不甚明顯，極易誤診誤治。術(shù)前核磁共振（MRI）或腔內(nèi)Bus可明確診斷，術(shù)中根據(jù)膿腫的位置和內(nèi)口有無(wú)可采用不同的引流方式。若膿腫內(nèi)口不明顯，可在6點(diǎn)位括約肌間溝處作小弧形切口，鈍性分離組織至直腸后深間隙，可見大量膿液排出，用手指探查兩側(cè)膿腔并去除所有間隔以利引流，用雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔后，根據(jù)膿腔形狀采用蕁狀導(dǎo)尿管或T管，肛緣縫合固定，適當(dāng)延長(zhǎng)切口保證引流，若膿腫范圍較廣可結(jié)合多切口聯(lián)合拖線引流保證膿液徹底排出。若膿腫內(nèi)口明顯，可將內(nèi)口及其下方內(nèi)括約肌部分切開至肛緣括約肌間溝處，自括約肌間溝探查膿腔，余同上處理。術(shù)后1～7 d每日換藥時(shí)生理鹽水沖洗膿腔，術(shù)后第7日將引流管拔除后，根據(jù)膿腔深度采用一次性吸痰管插至膿腔底部并退出1 cm，局部創(chuàng)面敷料填嵌，表面使用無(wú)菌手術(shù)貼膜密封，聯(lián)合醫(yī)院中心負(fù)壓持續(xù)引流。每日排便后清洗創(chuàng)面并更換敷料和負(fù)壓吸引材料，連續(xù)負(fù)壓吸引治療5～7 d，膿腫瘡腔明顯縮小后予以常規(guī)換藥處理至創(chuàng)面愈合。

2　伴有深腔的肛瘺

復(fù)雜性肛瘺屬臨床疑難疾病，盡管已處理肛瘺內(nèi)口和支管，但仍有部分患者會(huì)復(fù)發(fā)。結(jié)合全面檢查，包括MRI和腔內(nèi)超聲往往發(fā)現(xiàn)患者伴有深部隱匿性空腔，這可能是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因［3］。由于這類深腔多位于坐骨直腸間隙頂端或直腸后深間隙，病程較長(zhǎng)者深腔內(nèi)會(huì)被覆上皮組織，若單純切開引流需要足夠大的切口才能保證徹底引流，防止淺表皮膚肌肉閉合而深部仍存在殘腔。對(duì)此，筆者采用小切口聯(lián)合置管負(fù)壓吸引的辦法，術(shù)中探查明確深部腔隙的范圍，充分搔刮清除上皮組織后，根據(jù)腔隙形狀置入蕈狀導(dǎo)尿管或T管，肛緣縫合固定。術(shù)后第1周常規(guī)沖洗換藥，第2周將引流管拔除，聯(lián)合負(fù)壓吸引。患者每日便后常規(guī)清洗消毒創(chuàng)面，將吸痰管插至空腔底部并退出約1 cm，局部創(chuàng)面敷料填嵌，表面使用無(wú)菌手術(shù)貼膜密封，聯(lián)合醫(yī)院中心負(fù)壓引流持續(xù)負(fù)壓引流。連續(xù)負(fù)壓治療5～7 d，深腔縮小變淺后予以常規(guī)換藥處理至創(chuàng)面愈合。

3　尾骶部藏毛竇

尾骶部藏毛竇發(fā)病率較低，約為0.3‰～2.4‰［4］，表現(xiàn)為骶尾部中線皮膚處數(shù)個(gè)不規(guī)則小孔，直徑約1～5 mm。周圍皮膚紅腫變硬，常有瘢痕，探針可探及竇道，局部擠壓可排出稀淡臭液體。術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部肉芽組織纖維增生，常含一簇毛發(fā)是其特征。手術(shù)是主要治療方法，一期切除皮瓣轉(zhuǎn)移縫合雖愈合較快但復(fù)發(fā)率達(dá)31%，切除創(chuàng)面開放或部分縫合復(fù)發(fā)率較低約為16.8%，但愈合時(shí)間可達(dá)數(shù)月之久。筆者對(duì)藏毛竇采用局部徹底清創(chuàng)搔刮，結(jié)合早期拖線引流后期負(fù)壓吸引治療，術(shù)前結(jié)合超聲明確病變范圍，術(shù)中做數(shù)個(gè)切口，將病變?nèi)庋拷M織和纖維化組織徹底搔刮清創(chuàng)，但盡量保存各切口間的皮膚和皮下組織。可在切口間引入拖線以保證引流，術(shù)后第1周局部沖洗配合九一丹提膿去腐，第2周起將拖線全部撤除，自距肛門最遠(yuǎn)處創(chuàng)面置入紅色橡膠管（可根據(jù)創(chuàng)腔寬度采用剪除頂端的18～12號(hào)橡膠導(dǎo)尿管），其余創(chuàng)面表面覆蓋凡士林油紗，所有創(chuàng)面覆蓋無(wú)菌紗布后用無(wú)菌手術(shù)貼膜密封，聯(lián)合醫(yī)院中心負(fù)壓系統(tǒng)持續(xù)負(fù)壓引流，連續(xù)7 d，創(chuàng)腔明顯變淺縮小后停止負(fù)壓常規(guī)換藥至愈合。筆者采用該方法愈合時(shí)間約為4周，隨訪1年未復(fù)發(fā)［5］。

4　術(shù)后創(chuàng)面不愈

肛腸疾病術(shù)后常規(guī)換藥1個(gè)月，經(jīng)仔細(xì)檢查排除與手術(shù)相關(guān)因素，創(chuàng)面仍難以愈合。這類創(chuàng)面多不大也不深，患者沒有炎癥性腸病、結(jié)核等特異性感染，但愈合緩慢，上皮不能爬生。結(jié)合中醫(yī)辨證論治以健脾生肌中藥內(nèi)服，聯(lián)合生肌長(zhǎng)肉外用藥，仍療效不明顯。對(duì)此，筆者根據(jù)糖尿病足慢性創(chuàng)面使用VAC促進(jìn)愈合方法的方法對(duì)患者局部聯(lián)合負(fù)壓引流，可加速愈合［6］。具體操作時(shí)先對(duì)慢性創(chuàng)面進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，再根據(jù)創(chuàng)面大小將吸痰管靠近頂部處的小孔修剪擴(kuò)大使之與創(chuàng)面形狀相符，用一薄層吸附性敷料（如藻酸鈣或棉花）覆蓋于創(chuàng)面表面，然后將修剪好的吸痰管孔窗置于敷料表面，局部覆蓋無(wú)菌紗布后用無(wú)菌手術(shù)貼膜密封，聯(lián)合醫(yī)院中心負(fù)壓系統(tǒng)持續(xù)負(fù)壓引流。持續(xù)治療7 d左右局部創(chuàng)面可明顯縮小，上皮開始爬生。

5　體會(huì)

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（NPWT）是近10余年來(lái)應(yīng)用于各種難愈性創(chuàng)面的新方法，其利用屏障作用，增加局部血流，消除水腫，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、促進(jìn)細(xì)胞增殖和肉芽組織生長(zhǎng)等［7］。NPWT包括VSD和VAC技術(shù)，前者用醫(yī)用泡沫包裹多側(cè)孔引流管，再用半透性粘貼薄膜封閉引流外口或引流傷口區(qū)，接通持續(xù)負(fù)壓源，以達(dá)到促進(jìn)清創(chuàng)和傷口愈合的目的［8］；后者選用內(nèi)孔隙相對(duì)較大的醫(yī)用泡沫覆蓋傷口，封閉包括整個(gè)傷口在內(nèi)的類似吸盤裝置，通過粘貼材料上附帶的管道作負(fù)壓吸引治療［9］。VSD和VAC均需特制設(shè)備，價(jià)格相對(duì)昂貴。結(jié)合臨床，筆者采用簡(jiǎn)易負(fù)壓引流裝置，所用材料方便易得，較VSD和VAC廉便，操作方便，在應(yīng)用負(fù)壓引流治療肛腸疾病的過程中，筆者總結(jié)了一些自己的體會(huì)，當(dāng)然也有一些問題需在臨床實(shí)踐中得到解決。

首先，負(fù)壓值大小。筆者體會(huì)在臨床操作時(shí)需根據(jù)具體的病灶范圍及深度采用不同的壓力，如較大的深部腔隙，皮下淺表空腔，開放性創(chuàng)面，所采用壓力值也不盡相同。較大的深部腔隙，所需壓力值相對(duì)較大，筆者常用-40 kPa，既能使深部腔隙得到充分引流，又能促進(jìn)創(chuàng)腔縮小，患者耐受度好，無(wú)明顯疼痛不適；對(duì)于皮下的淺表空腔，所需的壓力值就相對(duì)減小，常采用-30 kPa；而對(duì)于開放性術(shù)后創(chuàng)面或難愈性創(chuàng)面，分泌物相對(duì)少且不易積聚，筆者常采用-15k Pa壓力，利用負(fù)壓的作用促進(jìn)細(xì)胞增殖和肉芽組織生長(zhǎng)，從而加速創(chuàng)面愈合。第二，負(fù)壓治療時(shí)間和頻率。間斷性負(fù)壓吸引已被證實(shí)有利于加快創(chuàng)面的血流速度，改善微循環(huán)［10］，但在臨床肛腸疾病的應(yīng)用尚無(wú)關(guān)于治療時(shí)間和頻率的報(bào)道，筆者根據(jù)已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及創(chuàng)傷治療的研究，采用間歇性負(fù)壓引流，具體為負(fù)壓引流30 min，間歇30 min，患者活動(dòng)相對(duì)自由，比較容易接受，且臨床療效較好。當(dāng)然，對(duì)于負(fù)壓治療的時(shí)間與頻率的更優(yōu)化的組合，筆者仍需在進(jìn)一步的臨床工作中不斷總結(jié)。第三，負(fù)壓引流材料。筆者多采用吸痰管，但對(duì)于皮下淺表空腔或當(dāng)管腔縮小時(shí)則改用紅色橡膠導(dǎo)尿管，該管直徑細(xì)且質(zhì)地軟，可以減輕不適感。但當(dāng)創(chuàng)面分泌物較少時(shí)，由于橡膠管不透明，故無(wú)法觀察到引流物的數(shù)量和性狀；且紅色橡膠導(dǎo)尿管管口直徑細(xì)，需要連接吸痰管后才能與負(fù)壓源連接，且容易彎折，影響負(fù)壓治療效果。筆者將在臨床中尋找更為適宜的負(fù)壓引流導(dǎo)管材料。

負(fù)壓引流技術(shù)已在各學(xué)科、各類難愈性創(chuàng)面治療的應(yīng)用中均取得了良好療效，筆者在肛腸科良性疾病的應(yīng)用中也有較好效果。但是關(guān)于負(fù)壓引流技術(shù)，無(wú)論是理論還是操作方法，仍無(wú)明確規(guī)范的操作指南。今后筆者將進(jìn)一步深入探討負(fù)壓引流技術(shù)促進(jìn)肛腸疾病愈合的機(jī)制，并結(jié)合多中心大規(guī)模臨床研究，探索更加合理的操作方案。負(fù)壓引流技術(shù)是未來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合治療的趨勢(shì)，學(xué)者應(yīng)不斷總結(jié)出更優(yōu)化更完善的應(yīng)用方案，促進(jìn)負(fù)壓引流技術(shù)在臨床中的推廣應(yīng)用。

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Th e Experience of A Simple and Cheap Negative Pressure Wound Therapy Application in Benign Anorectal Disease

PEI Jinghui，WANG Chen.
Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai，200032 China

This article summarized the treatment experience of a simple and cheap negative pressure wound therapy application in the high horseshoe-shaped abscess，anal fistula with deep cavity，tail sacral pilonidal sinus and postoperative refractory wounds.Then the author put forward their own application experience of the simple and cheap NPWT in the normalized application of benign anorectal disease.

A simple and cheap negative pressure wound therapy；Anorectal；Benign disease

R657.1

A

1004-745X（2015）12-2132-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.021

2015-09-28）

上海市科委醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目（13401905200）；龍醫(yī)團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目（LYTD-06）

（電子郵箱：wangchen-longhua@163.com）