沈洪教授辨治潰瘍性結(jié)腸炎的證治思想擷英

劉又前　顧培青　張　露　指導(dǎo)　沈　洪

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

·專家經(jīng)驗(yàn)·

沈洪教授辨治潰瘍性結(jié)腸炎的證治思想擷英

劉又前1顧培青1張露1指導(dǎo)沈洪2△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)藥沈師經(jīng)驗(yàn)

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，屬于腸道的慢性非特異性炎癥，臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、膿血便及里急后重為主，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與遺傳、環(huán)境、免疫、感染等多種因素相關(guān)，目前西醫(yī)學(xué)在本病的治療上尚無(wú)特效藥物。吾師沈洪教授現(xiàn)為江蘇省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作近30年，學(xué)驗(yàn)豐富，對(duì)本病的辨治頗有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，收益頗多，現(xiàn)將沈師治療UC的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，本病可歸屬中醫(yī)學(xué)“休息痢”“久痢”“腸澼”等病范疇。沈師認(rèn)為本病病位雖在大腸，但其病機(jī)根本在于脾胃虛弱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。脾為后天之本，氣血生化之源，司運(yùn)化水谷精微之職，胃為水谷之海，有受納腐熟水谷之功，若外感濕熱之邪，內(nèi)犯脾胃，或寒濕久客脾胃，郁而化熱，或恣食肥甘厚膩，損傷脾胃，釀生濕熱，皆可致腸腑氣機(jī)不暢，通降不利，血行瘀滯，肉腐血敗，脂絡(luò)受傷，發(fā)為本病。本病病理性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛弱為其本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為其標(biāo)。沈師據(jù)此將本病分為活動(dòng)期及緩解期，主張分期論治本病，活動(dòng)期以邪實(shí)為主，濕熱為其主要的病理因素，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，熏蒸腸腑，氣機(jī)受阻，不通則痛，則見(jiàn)腹痛；濕熱內(nèi)踞，清陽(yáng)不升，清濁相混，則見(jiàn)腹瀉；氣滯血瘀，脂絡(luò)受損，血敗肉腐為瘍，則大便兼有膿血，或純?yōu)檠?；腸腑氣化失司，傳導(dǎo)失職，氣機(jī)不暢，則見(jiàn)里急后重，可見(jiàn)濕熱確屬本病的不二病因。沈師亦指出，隨著病情的遷延改變，本病的病理因素也會(huì)有所改變，若濕熱久郁，熱迫營(yíng)血，除便血外，則可伴見(jiàn)發(fā)熱、舌紅等，形成血熱之證；若久病不愈，氣血運(yùn)行不暢，或妄投止血、苦寒之品等，皆可造成血行不暢，瘀血內(nèi)阻，形成血瘀之證，臨床可見(jiàn)腹痛、痛有定處，便血色暗紅或紫黑，舌質(zhì)暗紅或紫黯，有瘀斑；活動(dòng)后期，邪戀正虛，發(fā)展為脾虛濕熱、脾虛夾濕證；進(jìn)入緩解期后，邪勢(shì)已衰，而脾氣虛弱，諸臟腑功能失調(diào)之候顯露，可在余邪未凈的基礎(chǔ)上出現(xiàn)脾腎虧虛，肝郁脾虛，肺脾失調(diào)等證，故而臨證之時(shí)需明辨主次，詳查虛實(shí)，治療上方可獲事半功倍之效。

2　潰瘍性結(jié)腸炎的治法治則

沈師在UC診療時(shí)，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，因UC活動(dòng)期和緩解期可呈現(xiàn)不同的中醫(yī)證候?qū)W特征，故沈師主張將西醫(yī)的病情分期和中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合，法隨證出，方從證走，在本病的治療上獨(dú)具匠心，主要有以下幾點(diǎn)。

2.1活動(dòng)期以祛邪為主，兼顧扶正沈師認(rèn)為，本病發(fā)作期多為濕熱蘊(yùn)腸，氣滯血瘀，脂絡(luò)受損，癥見(jiàn)下利膿血，或便血色鮮紅，可宗劉河間“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”之法，治以清腸化濕、調(diào)和氣血。沈師常投以芍藥湯、葛根芩連湯、白頭翁湯等加減；若濕邪偏盛，癥見(jiàn)痢下白多赤少、脘腹痞滿、舌苔厚膩者，加用藿香、佩蘭、薏苡仁、蒼術(shù)等運(yùn)脾化濕之品；若見(jiàn)下痢純血者，則可按腸風(fēng)論治，借風(fēng)藥升散之力，配合養(yǎng)血和絡(luò)之品，藥用當(dāng)歸、荊芥穗、防風(fēng)等［1］；若便血久治無(wú)效者，可加烏梅、僵蠶等祛風(fēng)散火，風(fēng)平火息，腸絡(luò)自寧［2］。值得一提的是，沈師主張活動(dòng)期不可一味見(jiàn)血止血，若妄用涼血止血之品，澀血太過(guò)或寒涼太甚，反可使?jié)駵隽?，以致病情遷延不愈；亦不可過(guò)用活血藥，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。吾師臨床常用仙鶴草，既能涼血止血，又擅行瘀補(bǔ)虛，對(duì)本病急性期和緩解期均可適量運(yùn)用，配合紫草、茜草、槐花等涼血行瘀，常獲良效；若見(jiàn)排便不暢，便中夾有膿血者，常投以大黃、桃仁、當(dāng)歸等瀉下潤(rùn)腸之品以取通因通用之意；若兼見(jiàn)腹脹腹痛，里急后重者，常配檳郎、木香、枳實(shí)、厚樸等行氣導(dǎo)滯之品；若腹脹尤甚，噯腐吞酸，便中夾有未化食積者，辨屬脾胃虛弱，食滯胃脘證，則佐以山楂、麥芽、雞內(nèi)金、檳榔以消食積，健脾胃；在辨證論治的同時(shí)，沈師亦不忘從患者個(gè)人體質(zhì)出發(fā)，斡旋氣血，平調(diào)陰陽(yáng)，以收治本之效。若見(jiàn)患者平素倦怠乏力，少氣懶言，癥見(jiàn)患者餐后即便、久痢脫肛，當(dāng)屬中氣虧虛，清陽(yáng)不升，配以補(bǔ)益中氣、升陽(yáng)舉陷之藥，如黃芪、炙升麻、柴胡、荷葉等；若患者素體畏寒怕冷，則加干姜、肉桂等補(bǔ)火助陽(yáng)之品；若患者素體陽(yáng)盛血熱，癥見(jiàn)下利鮮紫膿血者，加用敗醬草、馬齒莧、槐角以求涼血止血，清熱解毒之功；若患者平素心煩失眠，潮熱盜汗，癥見(jiàn)反復(fù)便下少量血便，顏色鮮紅或深紅，則為陰虛內(nèi)熱之證，加用生地黃、石斛、牡丹皮、墨旱蓮等滋陰涼血之品。

2.2緩解期以扶正為主，兼清余邪沈師認(rèn)為，本病緩解期本虛為主，可兼夾濕熱之邪留戀，如癥見(jiàn)里急后重、解少量黏液膿血便、苔膩不化等，臨證時(shí)可少佐黃連、黃芩、秦皮、薏苡仁等清余邪而止瀉利；因本病以脾虛為發(fā)病之本，故而沈師十分重視從脾論治本病，強(qiáng)調(diào)脾貴在運(yùn)而不在補(bǔ)，補(bǔ)脾當(dāng)以健脾為先，方能補(bǔ)而不滯，臨證常用黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、薏苡仁、陳皮、白扁豆等甘平或微溫之品；然本病在病機(jī)上與肝、腎、肺皆有關(guān)聯(lián)：脾與肝同屬中焦，病理上有乘侮的關(guān)系，若肝氣疏泄失職，木旺乘土，影響脾胃健運(yùn)，則成肝脾不和之證，臨床常表現(xiàn)出情志不暢、腹痛欲便、便后痛減、腸鳴矢氣等癥狀。正合《醫(yī)方考》“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛；脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”所言。治以調(diào)肝理脾，恢復(fù)肝膽的疏泄功能，常用痛瀉要方、四逆散等化裁，并可加用烏梅、木瓜與白芍、甘草相伍，取其酸甘斂柔之功。腎為先天之本，脾為后天之本，兩者相互滋養(yǎng)為用，若脾虛失運(yùn)，氣血生化乏源，則無(wú)以滋養(yǎng)先天，反之，腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)，致脾陽(yáng)亦虛，臨床可見(jiàn)瀉下不止、五更即瀉、腰膝酸冷、畏寒怕冷、舌淡胖、脈沉細(xì)等，治宜溫補(bǔ)脾腎，酌加熟附子、干姜、益智仁、菟絲子等；對(duì)于激素依賴、激素抵抗的難治性UC，沈師認(rèn)為其病理特點(diǎn)是脾腎兩虛，濕熱留戀不化，氣血同病，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見(jiàn)，臨證時(shí)在祛邪的同時(shí)健脾與溫腎并重，臨床多獲佳效。而肺與大腸相為表里，大腸的傳導(dǎo)功能有賴于肺氣的宣肅所調(diào)節(jié)，如肺失宣肅，則大腸傳導(dǎo)失司；且“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛可致痰濕內(nèi)生，肺虛則令痰濕下注，痰濕之邪留滯大腸，可導(dǎo)致泄痢的發(fā)生，正如《類證治裁》所云“積濕成痰，留于肺中，故大腸不固”。本病與肺的關(guān)系密切體現(xiàn)在痰這一病理因素上，古代醫(yī)籍尚有“痰泄”之名。臨證時(shí)可加用調(diào)肺化痰之藥以增強(qiáng)療效，如桔梗、紫菀、法半夏、陳皮、茯苓、黃芩、象貝母、薏苡仁等［3］。

2.3重視內(nèi)治與外治相結(jié)合本病病位主要在遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸，結(jié)腸鏡下可見(jiàn)腸黏膜充血、水腫、糜爛、出血、潰瘍及膿性分泌物等病理改變；沈師認(rèn)為此為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀，血敗肉腐之象，可歸屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)癰”“內(nèi)瘍”的范疇，治療上除投以清熱解毒、涼血消癰之品外，尚可參用外科瘡癰治法，予中藥局部灌腸外治，既能使藥液直接作用于病變局部發(fā)揮藥效，又能避免內(nèi)服燥濕解毒之品有苦寒?dāng)∥钢祝桥R床常用的重要治療手段，可改善局部微循環(huán)，加快腸黏膜的修復(fù)。沈師常用灌腸藥物包括青黛、黃連、黃柏等清熱解毒；蒲黃、丹參、地榆、槐花等活血化瘀；白及、訶子、五倍子、錫類散等斂瘡生肌。另外，沈師通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病患者常伴有焦慮、抑郁、悲觀、易怒、失眠等情致失調(diào)癥狀，且情致失調(diào)又可誘發(fā)本病的發(fā)作，并可使病情加重，故而沈師主張從情志論治本病，一方面給予患者心理安慰，耐心疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其以樂(lè)觀的心態(tài)正視自己的病情，另一方面加用柴胡、合歡花、佛手、茯神等解郁安神。同時(shí)，沈師還十分重視從日常的膳食入手調(diào)治本病，臨床常囑咐患者應(yīng)規(guī)律飲食，多食用清淡、少渣、易消化的食物，忌食生冷、油膩、辛辣，尤其慎食海鮮、牛奶等過(guò)敏性食物，切不可暴飲暴食。同時(shí)結(jié)合患者的體質(zhì)和UC證型可配合相應(yīng)的食療方法，如虛寒體質(zhì)者飲食可適當(dāng)偏于溫?zé)幔黄⑻撟C患者可常以薏苡仁、山藥熬粥食用；陰虛血熱患者可以百合、馬齒莧熬粥；濕熱證患者可食用馬齒莧、薏苡仁、南瓜等食物。

3　典型案例

患者呂某，男性，34歲。2014年5月22日就診。主訴：黏液膿血便反復(fù)發(fā)作2年余。病史：2年來(lái)，患者黏液膿血便反復(fù)發(fā)作，2012年及2013年2次查腸鏡均提示“潰瘍性結(jié)腸炎”。曾口服艾迪莎、醋酸潑尼松片，及使用地塞米松+錫類散灌腸等治療，效果不佳。就診時(shí)：大便日行4~5次，稀便，夾有鮮血及少量黏液，腸鳴時(shí)作，左下腹隱痛，偶感肛門墜脹不適，納谷不香，畏寒怕冷。體格檢查：形體消瘦，面色少華，舌質(zhì)紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)弦。輔助檢查：2014年5月21日本院行腸鏡示潰瘍性結(jié)腸炎（E3活動(dòng)期）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，中度，活動(dòng)期，全結(jié)腸）。中醫(yī)診斷：久痢，辨證為濕熱蘊(yùn)腸、脈絡(luò)受損，治以清腸化濕、涼血化瘀。處方：黃連3 g，黃芩10 g，白頭翁15 g，當(dāng)歸炭6 g，木香6 g，炒白芍15 g，地榆10 g，槐花15 g，紫草15 g，茜草15 g，仙鶴草15 g，白蘞15 g，肉桂2 g（后下），炒白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，炒薏仁30 g，炙甘草5 g。14劑，水煎服，每日1劑。灌腸方：黃柏30 g，地榆20 g，苦參10 g，白及10 g，石菖蒲20 g，訶子10 g，三七粉2.5 g，錫類散1.5 g。14劑，濃煎成100~120 mL，每日1劑，灌腸。2014年6月5日二診，患者大便日行2~3次，仍不成形，夾有少量黏液膿血，腹痛已緩，無(wú)肛門墜脹，無(wú)里急后重，納谷尚可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，左脈細(xì)弦，右脈細(xì)滑。此為腸道濕熱未凈，兼有脾虛之象，治以健脾扶正、清腸化濕，原方去防風(fēng)，加淮山藥20 g，生黃芪15 g，繼服14劑，灌腸方不變。方可在一定程度上減少IgA腎病大鼠尿蛋白及尿紅細(xì)胞，這與國(guó)內(nèi)一些臨床研究［13］一致。從肝功能結(jié)果上提示，六味地黃丸方組較模型組血漿白蛋白上升，在一定程度上改善腎功能，這也提示通過(guò)減少尿蛋白及尿紅細(xì)胞情況，達(dá)到改善腎功能及提高血漿白蛋白情況。在腎臟病理積分上，雷公藤多苷片組及六味地黃丸方組兩治療組腎小球系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多情況較模型組減輕。電鏡下觀察雷公藤多苷片組及六味地黃丸方組系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多及足突融合較模型組輕。各組大鼠免疫熒光IgA沉積情況上分析得出，六味地黃丸方組大鼠免疫熒光IgA沉積較模型組弱，但較雷公藤多苷片組強(qiáng)，同樣提示六味地黃丸方組可一定程度上改善腎臟病理及減少IgA在腎臟系膜區(qū)的沉積。2014年6月10日三診，患者大便已成形，日行1~2次，無(wú)黏液膿血，有時(shí)腹脹，面色轉(zhuǎn)華，納可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑，守方去黃連、白頭翁、肉桂、槐花、紫草、茜草，木香，改當(dāng)歸炭為炒當(dāng)歸6 g，并加入黨參15 g，茯苓15 g，顧護(hù)脾胃，繼服，鞏固療效，維持緩解。

按：本案患者黏液膿血便反復(fù)發(fā)作，結(jié)合腹痛、腸鳴，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝脾不調(diào)，同時(shí)伴有面色無(wú)華，納谷不香等脾虛癥狀。治療清化濕熱、調(diào)肝健脾。本方中黃連、黃芩、白頭翁清腸化濕；地榆、槐花、茜草、紫草、當(dāng)歸炭、仙鶴草清熱涼血止血；白蘞清熱解毒、消癰散結(jié)、生肌止痛，與地榆同用則增強(qiáng)消癰斂瘡之功；炒白術(shù)、白芍、陳皮、防風(fēng)取痛瀉要方之義調(diào)肝健脾；炒薏苡仁與炒白術(shù)相配健脾助運(yùn)；肉桂反佐以溫行血脈，且配在苦寒藥中有反佐之意；炙甘草調(diào)和藥性。諸藥相伍，共奏清腸化濕、調(diào)和氣血、標(biāo)本兼治之功。灌腸方中黃柏、苦參、石菖蒲祛腸腑濕熱之標(biāo)；白及收斂止血、消腫生肌，與三七粉同用，即可加強(qiáng)止血作用，又不致瘀血留滯，配地榆則加強(qiáng)止血斂瘡之效；訶子苦酸性澀，能澀腸止瀉；錫類散有清熱止痛、解毒消腫、止血生肌之效。諸藥合用，共奏祛濕瀉火、生肌斂瘍，促進(jìn)愈合之效。

［1］繆春潤(rùn)，沈洪．沈洪教授治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)［J］．吉林中醫(yī)，2008，28（10）：709-710.

［2］沈洪.潰瘍性結(jié)腸炎用藥的幾個(gè)特點(diǎn)［J］.江蘇中醫(yī)藥，2006，27（1）：15.

［3］顧培青，沈洪.潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)辨治思路探討［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2010，19（3）：449-450.

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1004-745X（2015）12-2127-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.019

2015-08-05）

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