新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元如何應(yīng)用振幅整合腦電圖

俞秀雅 程國(guó)強(qiáng) 周文浩

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·綜述·

新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元如何應(yīng)用振幅整合腦電圖

俞秀雅 程國(guó)強(qiáng) 周文浩

目前對(duì)危重新生兒需要腦電監(jiān)測(cè)這一理念已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。全導(dǎo)聯(lián)視頻腦電圖是腦電監(jiān)護(hù)的金標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)10-20電極國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)放置方法，一般至少要安放16個(gè)電極才能獲得滿意的新生兒腦電圖，特別是對(duì)于驚厥的診斷[1]。但該設(shè)備操作復(fù)雜，需要專業(yè)人員進(jìn)行閱讀，且不能隨時(shí)進(jìn)行檢查和實(shí)時(shí)獲得結(jié)果，因此只在大型新生兒中心應(yīng)用。振幅整合腦電圖(aEEG)的出現(xiàn)克服了全導(dǎo)聯(lián)視頻腦電圖的限制，使新生兒腦功能長(zhǎng)期連續(xù)監(jiān)測(cè)成為可能。aEEG是一種簡(jiǎn)單化的腦電監(jiān)護(hù)設(shè)備，來源于常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的腦電活動(dòng)經(jīng)過濾波、整合和時(shí)間壓縮，腦電活動(dòng)以半對(duì)數(shù)形式表示，以 6 cm·h-1的走紙速度輸出，圖形為波譜帶。aEEG操作簡(jiǎn)單、可實(shí)時(shí)床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)，閱讀簡(jiǎn)單，經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)大多數(shù)非腦電生理專業(yè)人員也可以進(jìn)行正確閱讀和及時(shí)處理。由于aEEG在新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)價(jià)中具有極高的敏感度及特異度，因此目前主要用于新生兒腦功能的監(jiān)測(cè)，對(duì)腦損傷高危兒監(jiān)測(cè)逐漸顯示出臨床價(jià)值。

1 aEEG與新生兒HIE

aEEG在新生兒領(lǐng)域的應(yīng)用始于足月兒HIE監(jiān)測(cè)。HIE新生兒進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)可以早期評(píng)估其嚴(yán)重程度、選擇合適的病例進(jìn)行神經(jīng)干預(yù)、早期判斷預(yù)后[2]。

1.1 早期評(píng)估HIE的嚴(yán)重程度 許多研究[3～5]表明，aEEG可以在早期對(duì)窒息新生兒是否存在腦損傷進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，為早期干預(yù)治療提供可靠依據(jù)。在窒息后6 h甚至<3 h時(shí)aEEG即可發(fā)現(xiàn)新生兒中、重度HIE。aEEG預(yù)測(cè)中、重度新生兒HIE的敏感度為100%，特異度為81.3%，陽性預(yù)測(cè)值為85%，陰性預(yù)測(cè)值為100%[6]。睡眠-覺醒周期(周期性)的變化也與HIE的嚴(yán)重程度有關(guān)，Sarnat分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期新生兒，周期性出現(xiàn)的時(shí)間分別為7、33和62 h。HIE嚴(yán)重度越重，周期性恢復(fù)時(shí)間越晚[7]。目前認(rèn)為MRI也是較好的評(píng)價(jià)新生兒HIE嚴(yán)重度和預(yù)后的方法，研究提示aEEG異常程度與MRI異常程度顯著相關(guān)[8]。因此，aEEG結(jié)合早期神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可提高預(yù)測(cè)窒息足月兒HIE嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性。

1.2 篩選合適的新生兒HIE進(jìn)行早期干預(yù) 新生兒HIE的任何神經(jīng)保護(hù)措施均具有治療時(shí)間窗，特別是亞低溫治療，動(dòng)物模型時(shí)間窗為6～15 h。在新生兒中可能更短(約6 h)。亞低溫對(duì)新生兒中度HIE保護(hù)作用更好。盡早識(shí)別合適的新生兒HIE予低溫治療十分重要，但僅根據(jù)臨床病史及體征，要在6 h內(nèi)早期診斷新生兒HIE并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷有一定難度。早期應(yīng)用aEEG監(jiān)測(cè)有助于醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)處于中、重度HIE可能的新生兒，并與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通和制定治療計(jì)劃，既有利于選擇那些最可能受益于特殊神經(jīng)保護(hù)措施(如亞低溫療法)的HIE患兒，又可以避免HIE治療擴(kuò)大化的傾向。國(guó)外多項(xiàng)臨床多中心研究已將早期(生后<6 h)aEEG背景活動(dòng)用于評(píng)估足月兒HIE的嚴(yán)重程度并作為干預(yù)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)[9～11]。目前許多醫(yī)院有關(guān)HIE亞低溫治療的常規(guī)中也將aEEG作為篩選合適患兒的輔助手段[12～14]。但aEEG異常并不能作為新生兒HIE是否需要干預(yù)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，Sarkar 等[15]研究發(fā)現(xiàn)aEEG正常，但早期存在腦病癥狀的HIE新生兒中30%死亡或存在MRI異常，這些患兒也可能是亞低溫治療潛在的受益者，原因可能與HIE腦損傷的部位有關(guān)，aEEG只能監(jiān)測(cè)到皮質(zhì)神經(jīng)元電活動(dòng)，而新生兒HIE存在基底節(jié)等深部白質(zhì)損傷，特別是急性窒息由于缺乏腦血流的二次分配，基底節(jié)等深部白質(zhì)損傷更嚴(yán)重，aEEG監(jiān)測(cè)可能正常或僅表現(xiàn)為輕度異常。因此aEEG結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)臨床評(píng)估才能篩選出更多的HIE患兒進(jìn)行干預(yù)[16]。

1.4 HIE亞低溫治療后aEEG評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值 由于亞低溫治療新生兒HIE逐漸成為常規(guī)的治療方法，亞低溫治療是否能夠改變aEEG預(yù)測(cè)HIE預(yù)后的臨床價(jià)值也進(jìn)行了研究。常溫治療組生后3～6 h異常的aEEG對(duì)神經(jīng)發(fā)育不良的陽性預(yù)測(cè)值為84%，而亞低溫治療組陽性預(yù)測(cè)值降至59%，異常aEEG恢復(fù)正常的時(shí)間在常溫治療組和亞低溫治療組陽性預(yù)測(cè)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為90.9%和96.2%；同樣周期性出現(xiàn)的時(shí)間對(duì)亞低溫治療組神經(jīng)發(fā)育異常陽性預(yù)測(cè)值也較高，認(rèn)為亞低溫治療組異常的aEEG如果在48 h恢復(fù)預(yù)后一般較好[22]。隨后Massaro等[23]研究進(jìn)一步明確亞低溫治療48 h aEEG仍然異?；蛘麄€(gè)亞低溫治療過程中(72 h)未出現(xiàn)周期性提示預(yù)后不良。Shah等[24]對(duì)亞低溫治療HIE患兒進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，與MRI異常嚴(yán)重程度比較，通過多變量回歸分析發(fā)現(xiàn)，驚厥發(fā)作次數(shù)和(或)持續(xù)時(shí)間是亞低溫治療后MRI嚴(yán)重異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而亞低溫治療24和48 h的aEEG背景電活動(dòng)異常與MRI異常相關(guān)性較差，但沒有評(píng)估48 h以后aEEG背景電活動(dòng)與MRI異常的關(guān)系。Padden等[25]也比較了連續(xù)監(jiān)測(cè)的aEEG異常與MRI嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，常溫治療組患兒開始監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)結(jié)束時(shí)背景電活動(dòng)異常以及監(jiān)測(cè)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)周期性與MRI異常存在相關(guān)性，但亞低溫治療組均沒有相關(guān)性。盡管上述研究結(jié)果不一致，但亞低溫治療降低了aEEG預(yù)后評(píng)估價(jià)值，特別是早期aEEG監(jiān)測(cè)。可能與亞低溫治療改善了腦損傷預(yù)后有關(guān)，因此對(duì)亞低溫治療的患兒延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，>48 h異常的aEEG背景電活動(dòng)或無周期性仍是神經(jīng)發(fā)育不良較好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。亞低溫治療時(shí)同時(shí)進(jìn)行近紅外光譜分析技術(shù)(NRIS)和aEEG監(jiān)測(cè)可能提高預(yù)測(cè)神經(jīng)發(fā)育不良的敏感度和特異度。

2 aEEG和新生兒驚厥

新生兒驚厥發(fā)生率高于兒童和成人，在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)生率為2%～3‰。新生兒驚厥發(fā)作是腦功能嚴(yán)重?fù)p傷的重要標(biāo)志。腦電圖中觀察到棘波且呈節(jié)律性及重復(fù)性發(fā)放，持續(xù)時(shí)間>10 s，提示存在驚厥發(fā)作。驚厥發(fā)作時(shí)導(dǎo)致aEEG的上限與下限顯著增高,表現(xiàn)為鋸齒樣波形，有時(shí)也僅引起下邊界抬高。因此可以應(yīng)用aEEG對(duì)驚厥發(fā)作高危兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，也可以用來評(píng)價(jià)抗驚厥藥物的療效。

2.1 aEEG診斷驚厥的價(jià)值 Hellstrom-Westas[26]對(duì)疑似或確診驚厥的新生兒同時(shí)進(jìn)行aEEG和常規(guī)腦電圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)aEEG有時(shí)不能監(jiān)測(cè)到<30 s的短陣驚厥發(fā)作。Toet等[27]同時(shí)應(yīng)用aEEG和常規(guī)腦電圖對(duì)驚厥新生兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)監(jiān)測(cè)>30 min，相比常規(guī)腦電圖，aEEG更易觀察到驚厥的發(fā)作，預(yù)測(cè)驚厥發(fā)作的敏感度和特異度有所提高，敏感度為80%，特異度為100%。隨后更多的研究證實(shí)了aEEG監(jiān)測(cè)在新生兒驚厥發(fā)作的價(jià)值。Shany等[28]研究表明對(duì)臨床疑似驚厥的新生兒進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，aEEG診斷臨床驚厥的敏感度為81%，特異度為86%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)aEEG監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)亞臨床驚厥。隨后研究也表明aEEG監(jiān)測(cè)診斷驚厥的敏感度在60%～80%,可以發(fā)現(xiàn)亞臨床驚厥[29～31]。新一代的數(shù)字化aEEG不僅可提供單通道或雙通道的aEEG圖像，還可以提供這些導(dǎo)聯(lián)未經(jīng)處理的原始腦電圖。通過使用雙通道aEEG并結(jié)合原始腦電圖可以明顯提高aEEG診斷驚厥的敏感度[32,33]，筆者所在團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)單通道無原始腦電圖、單通道并原始腦電圖以及雙通道并原始腦電圖診斷驚厥的敏感度分別為66.7%(95%CI:62%～91%)、74.4%(95%CI:78%～96%)和89.7%(95%CI:89%～100%)，特異度分別為82.6%、100%和100%[34]。

2.2 影響aEEG診斷驚厥準(zhǔn)確率的因素 aEEG是時(shí)間壓縮后的腦電圖形，并不能發(fā)現(xiàn)短時(shí)間的驚厥發(fā)作，一般原始腦電圖上驚厥發(fā)作>2 min才能在aEEG上表現(xiàn)出來。aEEG導(dǎo)聯(lián)較少，只能監(jiān)測(cè)到該通道內(nèi)發(fā)生的驚厥，并不能發(fā)現(xiàn)該通道以外的驚厥發(fā)作。Shellhaas等[30]發(fā)現(xiàn)常規(guī)腦電圖監(jiān)測(cè)到的851次新生兒驚厥中，78%源自C3-C4 導(dǎo)聯(lián)處，81%來自中央顳、頂中線電極，因此進(jìn)行驚厥監(jiān)測(cè)aEEG電極應(yīng)放置在C3-C4，雙通道監(jiān)測(cè)，另外的電極應(yīng)放置在P3-P4，可以顯著提高驚厥的檢出率。aEEG結(jié)合原始腦電圖可以提高診斷驚厥的敏感度和特異度，特別是對(duì)短暫驚厥發(fā)作，通過縮短壓縮時(shí)間，可以發(fā)現(xiàn)短暫的驚厥發(fā)作，但在敏感度提高的同時(shí)，特異度降低[35]，可能部分類似驚厥發(fā)作的干擾波形會(huì)誤診為驚厥發(fā)作，如一些護(hù)理操作、肌肉活動(dòng)、出汗和心電干擾等在aEEG上也可表現(xiàn)為類似驚厥的波形，但可通過閱讀原始腦電圖或視頻進(jìn)行鑒別。有些低振幅的驚厥發(fā)作在aEEG上并不表現(xiàn)為下邊界或下邊界的抬高[36]，EEG閱讀經(jīng)驗(yàn)可以提高驚厥診斷的準(zhǔn)確性，同樣的aEEG圖形，分別給予經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)的低年住院醫(yī)師、有一定閱讀經(jīng)驗(yàn)的高年住院醫(yī)師和新生兒專家進(jìn)行閱讀，新生兒專家診斷驚厥的特異度和敏感度均較高[37]。

2.3 aEEG評(píng)價(jià)抗驚厥藥物療效 aEEG可以用來評(píng)價(jià)抗驚厥藥物療效，并指導(dǎo)驚厥的臨床治療[38.39]?？贵@厥藥物應(yīng)用后，驚厥的臨床表現(xiàn)可能消失，但腦電圖上仍然存在異常放電，對(duì)這些沒有臨床表現(xiàn)的電驚厥是否會(huì)導(dǎo)致腦損傷盡管仍存在爭(zhēng)議[40]，但對(duì)HIE等存在腦病的新生兒，EEG表現(xiàn)驚厥的持續(xù)存在會(huì)加重腦損傷，因此，WHO制定的驚厥管理指南中建議給予治療[41]。部分患兒給予抗驚厥藥物后臨床表現(xiàn)和電驚厥都緩解不明顯，提示此類患兒驚厥難以控制，可能需要更換藥物或聯(lián)合應(yīng)用抗驚厥藥物[42]。由于aEEG可以連續(xù)監(jiān)測(cè)腦電圖變化，目前許多評(píng)價(jià)抗驚厥藥物療效的研究應(yīng)用aEEG作為評(píng)價(jià)方法，尋找抗驚厥藥物合適的治療劑量，評(píng)價(jià)新的抗驚厥藥物療效[43,44]。

盡管aEEG在驚厥的診斷中存在一定的局限性，但基本能夠滿足臨床的需要，在不能進(jìn)行常規(guī)腦電圖或視頻腦電圖檢查時(shí)，連續(xù)aEEG監(jiān)測(cè)可以證實(shí)是否存在驚厥發(fā)作，特別是對(duì)沒有臨床表現(xiàn)的電驚厥診斷具有較大的價(jià)值。結(jié)合原始腦電圖可以提高aEEG診斷驚厥的敏感度和特異度。

3 早產(chǎn)兒與aEEG

3.1 早產(chǎn)兒腦發(fā)育研究 常規(guī)的腦電圖研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒腦電活動(dòng)與胎齡顯著相關(guān)，不同胎齡的新生兒腦電圖類型不同。同樣，aEEG上腦電背景活動(dòng)也與胎齡顯著相關(guān)[45～48]。胎齡28周的早產(chǎn)兒aEEG已出現(xiàn)一定的周期性，但不完整，隨著胎齡的增加，周期性逐漸成熟，約在胎齡37周大多數(shù)早產(chǎn)兒可出現(xiàn)成熟的周期性。同樣背景電活動(dòng)也存在類似的發(fā)育過程，aEEG上表現(xiàn)為連續(xù)性隨胎齡增加而成熟，下邊界電壓逐漸增高，上邊界電壓逐漸下降，帶寬逐漸變窄。胎齡37周的早產(chǎn)兒aEEG類似于足月兒的圖形。早產(chǎn)兒出生后生活的環(huán)境與宮內(nèi)明顯不同，接觸到各種刺激如聲音、光、觸覺、溫度改變和疼痛等，也可能發(fā)生各種疾病，這些可能都會(huì)影響腦發(fā)育過程。宮外環(huán)境可能加速aEEG成熟，同一個(gè)胎齡點(diǎn)，糾正胎齡與出生胎齡比較，aEEG連續(xù)性、周期性更成熟，下邊界電壓較高，帶寬變窄[49～52]。但是宮外環(huán)境加速腦成熟是否一定是有益的，仍需要進(jìn)一步研究。給予發(fā)育支持護(hù)理的早產(chǎn)兒生后aEEG成熟加速，遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局也較好。但沒有給予發(fā)育支持護(hù)理的早產(chǎn)兒aEEG成熟同樣加速，這些不良的刺激可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育異常。筆者研究團(tuán)隊(duì)的研究還發(fā)現(xiàn)[53]，胎齡越小，受宮外環(huán)境的影響越大，aEEG加速成熟更快，提示對(duì)更小胎齡的早產(chǎn)兒，應(yīng)盡量模擬宮內(nèi)環(huán)境，減輕宮外環(huán)境對(duì)腦發(fā)育的影響，或給予發(fā)育支持護(hù)理。新生兒神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元的建立可能更有利于這些超早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育。

3.2 早產(chǎn)兒腦損傷與aEEG 早產(chǎn)兒aEEG與胎齡有關(guān)，不同胎齡的aEEG圖形存在差異，不能用足月兒評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)估早產(chǎn)兒aEEG是否異常，因此aEEG在早產(chǎn)兒腦損傷評(píng)估中的價(jià)值不如足月兒明確。

暴發(fā)間歇和每小時(shí)暴發(fā)次數(shù)是評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒腦損傷較為有用的指標(biāo)。由于早產(chǎn)兒腦電活動(dòng)是不連續(xù)的，存在一定時(shí)間間歇期，不同的胎齡間歇期時(shí)間不同，2次腦電活動(dòng)之間的間歇期稱為暴發(fā)間歇，胎齡越小，暴發(fā)間歇越長(zhǎng)[54]。暴發(fā)間歇平均值，胎齡21～22周為26 s，～24周為18 s，～27周為12 s(最大35～45 s)，～30周為10～12 s(最大30～35 s)，～33周為8～10 s(最大20 s)，～36周為6～8 s(最大10 s)；～40周的最大值為6 s[55]。暴發(fā)間歇超過相應(yīng)胎齡段的時(shí)間提示暴發(fā)間歇過長(zhǎng)，腦電活動(dòng)受到抑制[56,57]。胎齡>36周的新生兒一般不應(yīng)出現(xiàn)暴發(fā)間歇。相對(duì)應(yīng)的就是每小時(shí)暴發(fā)次數(shù)，包括每小時(shí)最大和最小暴發(fā)次數(shù)。最大暴發(fā)次數(shù)價(jià)值相對(duì)更大。如最大暴發(fā)次數(shù)<130·h-1多提示存在嚴(yán)重的顱內(nèi)出血[58]。下邊界電壓和周期性也是評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒腦損傷常用的指標(biāo)。嚴(yán)重顱內(nèi)出血的早產(chǎn)兒下邊界電壓顯著降低，多<2 μV[59]；周期性較同胎齡的早產(chǎn)兒不成熟或出現(xiàn)延遲也提示存在嚴(yán)重顱內(nèi)出血[60]。早產(chǎn)兒腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL)也是早產(chǎn)兒常見腦損傷的類型，Kato 等[61]分別在早產(chǎn)兒生后0～5、6～13和21～34 d行aEEG監(jiān)測(cè)，提示存在PVL的早產(chǎn)兒6～13 d上邊界電壓明顯增加，上邊界的平均電壓也顯著增高。Natalucci等[62]研究也提示發(fā)生PVL的早產(chǎn)兒下邊界電壓顯著降低，周期性出現(xiàn)延遲，上邊界電壓增高。Song 等[63]研究也提示生后72 h內(nèi)對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，aEEG異常嚴(yán)重度與PVL發(fā)生顯著相關(guān)。由于研究資料較少，很難確定aEEG哪些參數(shù)可以預(yù)測(cè)PVL的發(fā)生，由于PVL發(fā)生時(shí)間存在差異，目前研究也很難明確何時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)價(jià)值更大。有關(guān)aEEG在早產(chǎn)兒PVL預(yù)測(cè)價(jià)值仍需要更多的研究。

3.3 aEEG與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局 Welch等[64]對(duì)胎齡<28周的早產(chǎn)兒，每周監(jiān)測(cè)1次aEEG直至糾正胎齡36周，22～24月齡時(shí)進(jìn)行Bayley量表發(fā)育評(píng)估，沒有發(fā)現(xiàn)aEEG成熟度的差異與認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分間存在相關(guān)性。Olischar等[65]對(duì)胎齡<30周的早產(chǎn)兒生后2周內(nèi)進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，3歲時(shí)進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評(píng)估，神經(jīng)發(fā)育異常的男童aEEG評(píng)分較低。Wikstr?m等[66]對(duì)胎齡<30周的早產(chǎn)兒在生后72 h內(nèi)行aEEG監(jiān)測(cè)，每天監(jiān)測(cè)1次持續(xù)4 h，糾正胎齡2歲時(shí)進(jìn)行Bayley量表評(píng)估，MDI或PDI<70定義為預(yù)后不良。預(yù)后不良的新生兒aEEG明顯抑制，aEEG存在暴發(fā)抑制波形、暴發(fā)間歇延長(zhǎng)(>6 s)。提示早期進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)可以評(píng)估早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。Klebermass等[67]對(duì)胎齡<30周的早產(chǎn)兒于生后2周內(nèi)進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，糾正胎齡3歲時(shí)進(jìn)行Bayley量表評(píng)估，MDI或PDI<70定義為預(yù)后不良。研究發(fā)現(xiàn)aEEG評(píng)分與預(yù)后不良發(fā)生率顯著相關(guān)，生后1周內(nèi)預(yù)測(cè)預(yù)后不良的敏感度為87%(95%CI:78%～94%)，第2周為83%(95%CI:71%～91%)，特異度分別為73%(95%CI:58%～85%)和95%(95%CI:84%～99%)。不同研究結(jié)果存在差異可能與首次監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)時(shí)間長(zhǎng)度、研究人群不同和aEEG評(píng)價(jià)指標(biāo)不同等有關(guān)。aEEG監(jiān)測(cè)可能對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育評(píng)估具有一定的臨床價(jià)值，需要進(jìn)一步評(píng)估，特別是如何選擇監(jiān)測(cè)時(shí)間、尋找更敏感的評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒預(yù)后的aEEG指標(biāo)[68]。聯(lián)合頭顱超聲、近紅外光譜分析技術(shù)和MRI在不同時(shí)期對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育的評(píng)估可能更有價(jià)值。新生兒神經(jīng)監(jiān)護(hù)單元的建立有利于整合這些監(jiān)測(cè)手段，在早產(chǎn)兒神經(jīng)預(yù)后評(píng)估中可能發(fā)揮更大的價(jià)值，值得進(jìn)一步探討。

3.4 aEEG評(píng)分系統(tǒng) 由于早產(chǎn)兒aEEG圖形與胎齡有關(guān)，aEEG主要參數(shù)如連續(xù)性、周期性、下邊界振幅、帶寬等不同的胎齡正常范圍不同，且存在較大重疊，很難制定早產(chǎn)兒aEEG的正常值，很難對(duì)早產(chǎn)兒aEEG圖形異常進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。另外不同的研究者應(yīng)用上述不同的參數(shù)組合描述aEEG特征,對(duì)不同的嬰兒或同一嬰兒不同胎齡的aEEG數(shù)據(jù)很難進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。為此,Burdjalov等[69]設(shè)計(jì)了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)用于早產(chǎn)兒aEEG 分析,該評(píng)分系統(tǒng)描述了新生兒aEEG的各種參數(shù),并對(duì)其進(jìn)行量化，也是目前唯一的評(píng)分系統(tǒng)。對(duì)正常早產(chǎn)兒研究表明該評(píng)分系統(tǒng)能夠很好的反映早產(chǎn)兒腦發(fā)育過程，其分值與胎齡高度相關(guān)，分值越高，表明腦發(fā)育越成熟[70]。小于胎齡兒與足月兒比較，該分值較低，提示小于胎齡兒腦發(fā)育延遲[71]；早產(chǎn)兒腦發(fā)育可能也存在性別差異，研究發(fā)現(xiàn)女性在各個(gè)胎齡組總分值均高于男性[72]。危重度評(píng)分是評(píng)價(jià)新生兒危重程度的常用指標(biāo)，與新生兒疾病嚴(yán)重度、預(yù)后和病死率具有很好的相關(guān)性，生后第1天的aEEG總分與危重度評(píng)分相關(guān)性也較好，對(duì)早產(chǎn)兒腦損傷和預(yù)后的評(píng)估也具有臨床價(jià)值，該分值較低提示早產(chǎn)兒存在嚴(yán)重顱內(nèi)出血或可能發(fā)生不良預(yù)后[73]，但相關(guān)的研究資料較少。

3.5 早產(chǎn)兒臨床干預(yù)與aEEG 早產(chǎn)兒容易發(fā)生各種并發(fā)癥，常需要各種臨床干預(yù)措施如呼吸支持，吸痰，維持血壓，應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、茶堿類藥物、吲哚美辛或布洛芬等關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，各種疼痛刺激、光線、聲音刺激等，也容易發(fā)生敗血癥、黃疸、壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病。這些干預(yù)措施或疾病都可能影響腦血流導(dǎo)致腦損傷。對(duì)這些患兒進(jìn)行腦功能監(jiān)護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)腦電活動(dòng)的變化，進(jìn)而避免或減輕早產(chǎn)兒腦損傷，改善早產(chǎn)兒預(yù)后。對(duì)早產(chǎn)兒出血后腦積水的研究表明，隨著腦積水逐漸進(jìn)展，aEEG電壓變低，周期性消失，腦室-腹腔分流術(shù)后，抑制的腦電活動(dòng)逐漸恢復(fù)[74,75]，通過aEEG持續(xù)監(jiān)測(cè)可以早期發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)干預(yù)的早產(chǎn)兒出血后腦積水，對(duì)選擇合適干預(yù)時(shí)機(jī)具有指導(dǎo)意義。接受氨茶堿和咖啡因治療的早產(chǎn)兒表現(xiàn)為aEEG成熟加速[50,76]。早產(chǎn)兒PDA在手術(shù)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中腦氧飽和度下降，aEEG表現(xiàn)為抑制圖形，提示早產(chǎn)兒手術(shù)操作過程中需要進(jìn)行腦氧合和aEEG監(jiān)測(cè)，提高手術(shù)安全性，可以避免腦損傷[77]。Kasdorf 等[78]對(duì)早產(chǎn)兒PDA手術(shù)全程進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，麻醉后開始至整個(gè)手術(shù)結(jié)束后，aEEG表現(xiàn)為抑制圖形，心率、血壓等升高，且發(fā)現(xiàn)aEEG并不是疼痛評(píng)估的良好指標(biāo)。有研究對(duì)PDA結(jié)扎手術(shù)前、中和后進(jìn)行aEEG和心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)PDA結(jié)扎導(dǎo)致aEEG抑制和心輸出量降低，大腦中動(dòng)脈舒張期血流增加，aEEG抑制與胎齡和PDA直徑有關(guān)，與心輸出量減少無關(guān)[79]。對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)aEEG成熟加速[80]；早產(chǎn)兒給予肺表面活性物質(zhì)后平均動(dòng)脈血壓短時(shí)間內(nèi)明顯下降，同時(shí)表現(xiàn)為明顯抑制的aEEG圖形，提示腦電活動(dòng)受到抑制。但血壓下降時(shí)，腦氧合血紅蛋白下降，總的血紅蛋白濃度不變，提示腦血流沒有變化，因此腦電活動(dòng)抑制與缺氧有關(guān)，并不是由缺血導(dǎo)致的[81]。相關(guān)的文獻(xiàn)資料較少，仍需要進(jìn)一步的資料積累評(píng)估aEEG的價(jià)值。

4 aEEG用于其他腦損傷高危兒的監(jiān)護(hù)

導(dǎo)致新生兒腦損傷因素除缺氧缺血外，嚴(yán)重感染、高膽紅素血癥、低血糖、遺傳代謝疾病、腦梗死和腦發(fā)育異常等也可導(dǎo)致腦損傷。aEEG也可用于這些腦損傷高危兒的監(jiān)護(hù)。對(duì)敗血癥和(或)腦膜炎新生兒的研究表明，aEEG異常程度和異常持續(xù)時(shí)間與預(yù)后顯著相關(guān)[82]。遺傳代謝性疾病如存在高氨血癥或嚴(yán)重酸中毒或存在腦病表現(xiàn)，aEEG多表現(xiàn)為顯著異常，預(yù)后常較差[83，84]。對(duì)高膽紅素血癥患兒的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生急性高膽紅素腦病的患兒aEEG圖形異常，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)受抑制，周期性不成熟或缺乏，中度以上的高膽紅素血癥早產(chǎn)兒aEEG即表現(xiàn)為抑制圖形，提示腦電活動(dòng)受到抑制[85,86]。對(duì)低血糖新生兒的研究并沒有發(fā)現(xiàn)aEEG異常，但納入的患兒多為輕度低血糖，且持續(xù)時(shí)間短，沒有腦損傷的臨床癥狀[87]。嚴(yán)重的反復(fù)低血糖可能導(dǎo)致aEEG異常[88]。先天性心臟病(CHD)特別是青紫型CHD新生兒也是腦損傷高危兒，腦損傷的因素可以是疾病本身導(dǎo)致，也可發(fā)生在手術(shù)過程中，對(duì)這些患兒進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)術(shù)前多數(shù)CHD患兒aEEG異常，45%患兒嚴(yán)重異常，多為青紫型CHD[89]。aEEG嚴(yán)重異?；虼嬖隗@厥的患兒多存在嚴(yán)重酸中毒，因此aEEG監(jiān)測(cè)可以用來評(píng)估CHD患兒的腦功能[90]。圍術(shù)期aEEG監(jiān)測(cè)出現(xiàn)驚厥圖形或恢復(fù)延遲提示發(fā)生神經(jīng)預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此加強(qiáng)圍手術(shù)期aEEG監(jiān)護(hù)，積極尋找CHD發(fā)生腦損傷的病因，改善對(duì)手術(shù)期間的監(jiān)護(hù)和處理，可預(yù)測(cè)神經(jīng)預(yù)后發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)。

5 腦損傷高危兒aEEG連續(xù)監(jiān)測(cè)

一般常規(guī)腦電圖監(jiān)測(cè)時(shí)間為15～30 min，視頻腦電圖監(jiān)測(cè)的時(shí)間大多為4 h，而aEEG由于是壓縮圖形，可以進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，有助于發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性的腦電活動(dòng)異常，可觀察腦電活動(dòng)的趨勢(shì)變化，對(duì)神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的評(píng)估價(jià)值更大。Ter Horst等[91]對(duì)足月兒HIE出生后72 h連續(xù)進(jìn)行aEEG監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常aEEG恢復(fù)時(shí)間可以更好的評(píng)估神經(jīng)發(fā)育預(yù)后。即使早期嚴(yán)重異常的aEEG如果在24 h內(nèi)恢復(fù)，大多預(yù)后良好，如果aEEG異常逐漸嚴(yán)重或36 h仍沒有恢復(fù)正常，預(yù)后多不良。對(duì)嚴(yán)重?cái)⊙Y和(或)腦膜炎的新生兒進(jìn)行72 h連續(xù)監(jiān)測(cè)也得出相似的結(jié)論[82]。HIE患兒亞低溫治療期間連續(xù)監(jiān)測(cè)同樣提高了aEEG評(píng)估神經(jīng)發(fā)育不良的敏感度和特異度。由于早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生的時(shí)間不確定，對(duì)腦損傷高危早產(chǎn)兒進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，可能早期發(fā)現(xiàn)腦損傷，明確何時(shí)發(fā)生腦損傷[57,58]，并分析導(dǎo)致腦損傷的可能因素，在臨床工作中注意改進(jìn)早產(chǎn)兒管理水平，可以改善早產(chǎn)兒預(yù)后[68]。

6 總結(jié)

aEEG是新生兒神經(jīng)監(jiān)護(hù)單元重要的評(píng)估工具，是足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估的重要方法。aEEG的應(yīng)用范圍不僅局限于缺氧缺血導(dǎo)致的腦損傷，對(duì)其他原因如感染、遺傳代謝性疾病、中樞感染、高膽紅素血癥、低血糖和電解質(zhì)紊亂等引起的腦損失具有重要的臨床價(jià)值。早產(chǎn)兒臨床管理中進(jìn)行aEEG連續(xù)監(jiān)測(cè)，可以評(píng)估輔助通氣、藥物和護(hù)理操作過程腦電活動(dòng)變化，可以優(yōu)化早產(chǎn)兒臨床管理措施，改善早產(chǎn)兒預(yù)后。aEEG在新生兒驚厥的診斷和療效評(píng)估中也發(fā)揮更重要的作用，對(duì)新生兒抗驚厥新藥的研發(fā)具有促進(jìn)作用。隨著aEEG技術(shù)的不斷改進(jìn)和臨床研究、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，aEEG在新生兒神經(jīng)監(jiān)護(hù)單元必將發(fā)揮更大作用。

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(本文編輯：張崇凡)

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.02.008

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科，衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海，201102

程國(guó)強(qiáng)，E-mail：gqchengcm@163.com

2015-03-07

2015-04-01)