對建立分級診療制度相關(guān)問題的探討

王虎峰 元瑾

·醫(yī)療管理科學(xué)論壇·

對建立分級診療制度相關(guān)問題的探討

王虎峰 元瑾

建立分級診療制度是我國醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。文章簡要闡述了分級診療的基本概念，提出分級診療制度建設(shè)應(yīng)具備的基本要素，并圍繞這些要素問題，基于醫(yī)療服務(wù)特殊性和我國醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)狀，系統(tǒng)地分析了其改革的要點(diǎn)，提出思路和對策，最后對我國開展分級診療試點(diǎn)工作提出了建設(shè)性意見。

分級診療制度；要素問題；醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；對策

切實(shí)緩解“看病難，看病貴”問題是2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱醫(yī)改）的重要目標(biāo)之一。醫(yī)改進(jìn)行了5年，其“看病難”問題并沒有得到根本性緩解，目前“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象仍普遍存在。這種狀況與我國醫(yī)療資源配置的結(jié)構(gòu)性和醫(yī)療資源使用的合理性等問題有很大關(guān)系，其中無序就醫(yī)、缺乏分級診療是核心問題，這一問題大大削弱了新醫(yī)改政策發(fā)揮的正面效應(yīng)[1]。建立分級診療制度是醫(yī)改的主攻方向之一，但是，當(dāng)前社會(huì)各界對此尚有模糊認(rèn)識。我們針對建立分級診療制度的十個(gè)重大問題進(jìn)行梳理和探討，并提出研究思路和對策建議，為分級診療試點(diǎn)的順利推進(jìn)提供決策參考。

1 關(guān)于分級診療的概念問題

分級診療在國際上沒有完全吻合的概念界定。在世界范圍得到推廣與運(yùn)用的“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度是和分級診療最相關(guān)的概念。三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的模式是指：三級醫(yī)院主要承擔(dān)危重疾病的診療和疑難復(fù)雜疾病的診療；二級醫(yī)院主要承擔(dān)一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療；基層衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等。而國外衛(wèi)生醫(yī)療體系中比較普遍推行的“守門人（gate keeper）”制度包含兩個(gè)層面：一是全科醫(yī)生對病人進(jìn)行首診；二是由全科醫(yī)生管理和協(xié)調(diào)對病人的轉(zhuǎn)診，包括“轉(zhuǎn)上”和“轉(zhuǎn)下”[2]?？梢姡笆亻T人”制度是雙向轉(zhuǎn)診的組成部分，國外實(shí)施的“守門人” 制就是當(dāng)前我國提出的基層首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度的綜合。

國內(nèi)學(xué)者一般認(rèn)為：分級診療是指將疾病按照輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，要求不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同等級疾病的治療，明確分工，逐步實(shí)現(xiàn)合理就醫(yī)[3]。分級診療不僅是看病問題，更是制度安排、就醫(yī)管理問題。因此，我們認(rèn)為：分級診療是由一系列規(guī)章制度、人才技術(shù)和激勵(lì)約束機(jī)制作保障的，不同層級、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在醫(yī)療服務(wù)上的一種分工合作的狀態(tài)，可以有多種實(shí)現(xiàn)形式；其實(shí)質(zhì)是一種基于醫(yī)療服務(wù)需求的逐級篩選過程以及醫(yī)療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務(wù)精細(xì)化的醫(yī)療服務(wù)形態(tài)。

2 關(guān)于分級診療制度的基本構(gòu)件

我國分級診療試點(diǎn)的基本模式是以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式。在探索分級診療制度建設(shè)的進(jìn)程中，不少專家學(xué)者提出了自己的看法和建議。綜合來看，社區(qū)首診、提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、組建“醫(yī)療聯(lián)合體”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、加強(qiáng)宣傳、醫(yī)保制度支撐、信息化建設(shè)等措施被認(rèn)為是順利推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的良方[4-5]。但是作為分級診療制度的基本構(gòu)件為何，并沒有進(jìn)行充分探索。我們認(rèn)為，雖然不同的試點(diǎn)模式其內(nèi)容有所側(cè)重不同，但是，一個(gè)可持續(xù)的分級診療制度至少應(yīng)包括以下幾方面要素。

3 關(guān)于基層首診在分級診療中的作用

基層首診是對患者就醫(yī)路徑的科學(xué)管理和合理引導(dǎo)。國內(nèi)學(xué)者在基層首診對分級診療促進(jìn)作用上其態(tài)度一致，皆認(rèn)為基層首診是分級診療制度的重要支撐，更有學(xué)者認(rèn)為基層首診是實(shí)現(xiàn)分級診療合理布局的關(guān)鍵所在[3]。

我們認(rèn)為，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)擔(dān)負(fù)起公共衛(wèi)生、初級診治和康復(fù)保健的功能，即讓基層全科醫(yī)生更應(yīng)承擔(dān)起健康“守門人”的責(zé)任。全科醫(yī)生要成為患者看病就診的代理人和引導(dǎo)者，需要?jiǎng)?chuàng)造條件。一方面，上級醫(yī)院門診掛號應(yīng)該由基層醫(yī)院醫(yī)生負(fù)責(zé)，在患者需要時(shí)向上級醫(yī)院進(jìn)行預(yù)約掛號，幫助患者盡快得到合適?？漆t(yī)生的診治；另一方面，全科醫(yī)生也應(yīng)承擔(dān)起對患者的管理職責(zé)，適時(shí)聯(lián)系了解上轉(zhuǎn)患者就診情況，幫助上級醫(yī)院對回轉(zhuǎn)病人順利接受慢性病治療、康復(fù)等服務(wù)，同時(shí)應(yīng)對這些服務(wù)建立相應(yīng)的績效評價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)、服務(wù)定價(jià)等配套政策。

4 大型醫(yī)院特別是三級醫(yī)院在分級診療中的作用

分級診療制度的指導(dǎo)思想是以病情輕重為依據(jù)，選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供醫(yī)療服務(wù)。這符合醫(yī)療服務(wù)公平性的大原則，即將患者的需求與資源相配比。目前，我國的醫(yī)療服務(wù)過多地集中在大型醫(yī)院而不能向基層合理分流[6]，導(dǎo)致三級醫(yī)院的大量資源都應(yīng)付于常見病，不少急危重癥患者由于三級醫(yī)院有限的資源被占用而被延誤，本來有助于提高醫(yī)療質(zhì)量的措施也因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員超負(fù)荷的業(yè)務(wù)量而無法實(shí)施。過去很多人認(rèn)為分級診療是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事，與三級醫(yī)院無關(guān)，其實(shí)，三級醫(yī)院與分級診療息息相關(guān)。

我們認(rèn)為，上級醫(yī)院特別是三級醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)“健身”和“瘦身”的雙重轉(zhuǎn)變。一方面，三級醫(yī)院要積極“瘦身”，減少普通病和常見病的診治，切實(shí)削減三級醫(yī)院普通門診比例，逐步回歸解決疑難重癥的本來定位，解決普通門診多層級醫(yī)院同時(shí)收治的混亂局面。另一方面，三級醫(yī)院要積極“健身”，提高其對疑難危重癥的診治、科學(xué)研究、教學(xué)培訓(xùn)方面的能力和水平。

二級醫(yī)院負(fù)責(zé)部分危重疾病的診治、一般疑難疾病的診治和雙向轉(zhuǎn)診，幫助需要進(jìn)一步向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，幫助推薦或聯(lián)絡(luò)醫(yī)院或者專家；對在三級醫(yī)院或自身醫(yī)院診治后需要下轉(zhuǎn)的病人，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并指導(dǎo)轉(zhuǎn)回社區(qū)患者的后續(xù)治療或康復(fù)。分級診療實(shí)質(zhì)是連續(xù)性醫(yī)療，需要3個(gè)層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，否則就難以持續(xù)發(fā)展。

5 醫(yī)療保險(xiǎn)在分級診療中的作用

醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場中重要的組成部分，作為醫(yī)療服務(wù)市場中的第三方，對醫(yī)療服務(wù)的供方和需方都有明顯的影響作用。在醫(yī)療保險(xiǎn)對分級診療的支撐作用上，比較代表性的觀點(diǎn)為：醫(yī)療保險(xiǎn)政策的杠桿作用，包括報(bào)銷比例差異化、分級診療報(bào)銷政策的嚴(yán)格執(zhí)行等是促進(jìn)患者合理流動(dòng)的重要方式[7]。我們認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)要發(fā)揮對醫(yī)療供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)療費(fèi)用的控制作用，需要從兩方面入手。

上述方法的缺點(diǎn)導(dǎo)致用戶花費(fèi)時(shí)間和精力卻篩選不到更符合自身需求的服務(wù)。對語義和數(shù)值進(jìn)行綜合考量并考慮服務(wù)請求者的個(gè)性化需求，提出了一種基于語義和數(shù)值綜合匹配的Web服務(wù)選擇方法，包含QoS語義和數(shù)值綜合匹配、構(gòu)建多屬性決策矩陣、個(gè)性化服務(wù)選擇這幾個(gè)階段。

5.1 應(yīng)根據(jù)患者是否按照合理的就醫(yī)路徑拉開報(bào)銷比例

對現(xiàn)有的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同的報(bào)銷比例進(jìn)一步調(diào)整，靠報(bào)銷比例調(diào)控只對中低收入有顯著影響，多數(shù)情況下并不影響就醫(yī)選擇，并且可能影響其待遇公平性。建議改為是否按照分級診療的規(guī)范就醫(yī)路徑為基礎(chǔ)進(jìn)行差別報(bào)銷，按照分級診療的情況相應(yīng)同步給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)和就醫(yī)人員獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰。

5.2 在總額預(yù)付款制度下，應(yīng)逐步建立以績效管理為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式

醫(yī)保對患者作用不明顯，但是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的影響相對較大。有序就診應(yīng)成為重要的績效考核指標(biāo)，將分級診療納入各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理考核，特別是三級醫(yī)院的績效考核。考核應(yīng)由過去重點(diǎn)對藥費(fèi)占比、檢查費(fèi)占比、自費(fèi)比例的考核，應(yīng)逐步向連續(xù)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、常見病就診比例這方面內(nèi)容的考核延伸。

6 患者的就醫(yī)選擇問題

健康不是普通的商品，很難用金錢去衡量，實(shí)證研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，居民就醫(yī)選擇的主要影響因素有10多項(xiàng)，但是所有研究都顯示患者對診療水平的關(guān)注始終排在首位[8]。無論是在基層還是在城市，患者都是趨向選擇規(guī)模大且技術(shù)比較強(qiáng)的醫(yī)院就醫(yī)。在具有一定支付能力的人群中費(fèi)用因素并非主要影響因素，因此，單獨(dú)靠經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)就醫(yī)路徑效果并不明顯，只有采取綜合措施才能奏效。

我們認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)分級診療并非一蹴而就。患者就醫(yī)選擇“就高不就低”有一定原因，同時(shí)，過去就醫(yī)確實(shí)也有不合理之處，但是，轉(zhuǎn)變就醫(yī)習(xí)慣也有一個(gè)逐步適應(yīng)的過程，現(xiàn)行試點(diǎn)省市的經(jīng)驗(yàn)也說明了這一點(diǎn)。因此，除了資源配置和基本醫(yī)療服務(wù)均等化、醫(yī)保的杠桿作用等分級診療各項(xiàng)制度的引導(dǎo)之外，營造患者科學(xué)、合理、有序就醫(yī)的文化、環(huán)境和氛圍也是必要的。可以通過社區(qū)宣傳、健康教育、重塑醫(yī)患關(guān)系等方法構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者間的信任關(guān)系，提高患者對社區(qū)醫(yī)院的信任度，以促進(jìn)患者思維的轉(zhuǎn)變和科學(xué)就醫(yī)習(xí)慣的養(yǎng)成。

7 分級診療目錄和病種的規(guī)范問題

目前，國內(nèi)所有關(guān)于“雙診制”的實(shí)踐均缺乏統(tǒng)一、有效的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和制度，轉(zhuǎn)診受到很大局限，存在轉(zhuǎn)上容易轉(zhuǎn)下難等問題[9],不少學(xué)者都認(rèn)為缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范是分級診療順利推進(jìn)的阻礙因素, 但是對這個(gè)問題的討論并不深入。在分級診療轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)上，各地相關(guān)政策實(shí)施細(xì)則均沒有公開發(fā)表，無論是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還是對醫(yī)院來說，向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診都缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，既沒有明確的轉(zhuǎn)診程序，也沒有相應(yīng)健全的規(guī)章制度。

我們認(rèn)為，為與分級診療相配套，制定各類轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)勢在必行，規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)是轉(zhuǎn)診工作順暢進(jìn)行的基礎(chǔ)；由于各地情況不同，同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際的醫(yī)療能力也存在很大差異，因此，轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的“一刀切”也是不可行的，各地要積極探索符合國家整體原則和本地實(shí)際的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)；分級診療中對病種目錄的規(guī)范可以作為推動(dòng)分級診療標(biāo)準(zhǔn)制定的切入點(diǎn)；轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的制定不可能一蹴而就，標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)科學(xué)合理，并應(yīng)不斷地完善。

8 分級診療的配套政策問題

分級診療制度的建立是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要完善相關(guān)財(cái)政、醫(yī)保、行業(yè)約束激勵(lì)和人事薪酬等配套政策。

我們認(rèn)為，一是要建立與分級診療相適應(yīng)的財(cái)政、醫(yī)保配套政策。一方面，只有公立醫(yī)院補(bǔ)償方式的問題得到解決、基層醫(yī)務(wù)人員收入有保障，分級診療制度才能建立并可持續(xù)。另一方面，要在醫(yī)保定點(diǎn)和報(bào)銷方面進(jìn)行相應(yīng)改革。未來應(yīng)該逐步實(shí)行分級診療醫(yī)保定點(diǎn)制度，普通門診定點(diǎn)應(yīng)該下移，將門診統(tǒng)籌、慢性疾病等都定點(diǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在總額預(yù)付制度下，逐步建立以績效管理為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式；按照分級診療的規(guī)范就醫(yī)路徑為基礎(chǔ)進(jìn)行差別報(bào)銷；對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能單純地按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，要開辟新的醫(yī)療服務(wù)的支付模式，如建立針對家庭醫(yī)生的付費(fèi)模式。二是要建立促進(jìn)分級診療的激勵(lì)約束機(jī)制，將分級診療納入各級醫(yī)院績效管理考核體系，特別是對三級醫(yī)院的績效考核。要切實(shí)削減三級醫(yī)院普通門診比例，逐步使三級醫(yī)院回歸到解決疑難危重癥的本來功能定位上，解決普通門診多層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)收治的混亂局面。

再者，應(yīng)加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，對全科醫(yī)生職業(yè)技術(shù)職稱進(jìn)行科學(xué)的分類管理，并形成科學(xué)合理的薪酬激勵(lì)體系。只有穩(wěn)定和鞏固基層醫(yī)療隊(duì)伍，扭轉(zhuǎn)當(dāng)前大型醫(yī)院從基層挖人才的局面，才能使國家重點(diǎn)扶持基層戰(zhàn)略的決策能夠順利實(shí)現(xiàn)。

9 國外是否存在切實(shí)可行的分級診療模式問題

國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度已發(fā)展得比較成熟，而且實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診是大多數(shù)發(fā)達(dá)國家的普遍做法。但是分級診療并沒有固定和統(tǒng)一的模式，各國做法各異。

總體來說，英國是采取國民衛(wèi)生服務(wù)模式的典型國家，最大的特色是把全科醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為并行的醫(yī)療服務(wù)板塊進(jìn)行設(shè)計(jì)，形成縱向明確分工無利益沖突、橫向競爭的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。美國商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)，從20世紀(jì)70、80年代開始興起“有管理的醫(yī)療”，引入第三方的管理，通過保險(xiǎn)公司以及健康組織競爭形成費(fèi)用約束倒逼機(jī)制，將患者控制在基層就醫(yī)。日本作為社會(huì)保險(xiǎn)型代表國家，其分級診療模式特點(diǎn)在于首先明確設(shè)立三級醫(yī)療圈，進(jìn)行醫(yī)療資源配置，然后通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)和約束作用使得分級診療得以實(shí)現(xiàn)。

我們認(rèn)為，在中國提出采取英國模式還是采取美國模式的問題, 不是要照搬哪個(gè)國家的模式, 而是為解決看病問題, 借鑒哪種模式更為有效。因此,這是一個(gè)自身制度選擇的問題[10]。典型國家能夠順暢地實(shí)現(xiàn)分級診療，可借鑒的地方在于：第一是依靠高素質(zhì)的能夠確保服務(wù)質(zhì)量的“守門人”進(jìn)行首診；第二是利用醫(yī)保支付方式形成費(fèi)用約束倒逼機(jī)制，將患者控制在基層；第三其配套機(jī)制包括立法在內(nèi)的政策法規(guī)；第四是必要的包括信息手段在內(nèi)的技術(shù)支撐。

10 關(guān)于分級診療試點(diǎn)應(yīng)如何開展的問題

到目前為止，各地通過推動(dòng)分級診療試點(diǎn)工作，在患者基層首診、合理就醫(yī)方面取得了一定成果。然而，分級診療格局順利形成的挑戰(zhàn)依然存在，需要在新一階段的試點(diǎn)工作中加以克服。主要表現(xiàn)在：公立醫(yī)院缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制，受利益驅(qū)動(dòng)而不愿分流一些患者到基層就醫(yī)；在資源配置上存在“倒三角形”的格局，即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀醫(yī)生資源流失、基層硬件資源形不成服務(wù)能力和激勵(lì)機(jī)制缺乏，保障基層首診需要的服務(wù)能力和工作動(dòng)力需進(jìn)一步提高；患者和不少醫(yī)生對分級診療制度內(nèi)涵的認(rèn)識不足，缺乏落實(shí)社區(qū)首診和有序轉(zhuǎn)診的主動(dòng)性，人為因素也是影響分級診療制度落實(shí)的一個(gè)阻力。

我們認(rèn)為，分級診療制度的建立和完善已成為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下一階段的重點(diǎn)工作，是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域需要攻堅(jiān)的一個(gè)難題，推進(jìn)分級診療試點(diǎn)，探索分級診療的可復(fù)制模式勢在必行。由于各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展進(jìn)程存在差異，因此，應(yīng)根據(jù)各地實(shí)際情況，探索符合本地實(shí)際的模式；有序就醫(yī)格局的實(shí)現(xiàn)是一個(gè)逐步推進(jìn)和完善的過程，試點(diǎn)推進(jìn)需要同公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)相配合、相促進(jìn)，找到好的切入點(diǎn)；需要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益的再平衡機(jī)制，通過財(cái)政資助、醫(yī)保支付方式、價(jià)格調(diào)控等方面的措施平衡各方利益，使得分級診療制度可以持續(xù)有序進(jìn)行；通過試點(diǎn)先行，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，逐步在全國范圍內(nèi)展開分級診療工作，通過分階段的改革達(dá)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向合作，同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間橫向競爭的格局；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)質(zhì)量有保障，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再收治普通病人；患者科學(xué)合理就醫(yī)的認(rèn)識深入人心，從而使得分級診療的有序就醫(yī)格局逐步形成。

[1]王虎峰,王鴻蘊(yùn).關(guān)于構(gòu)建分級診療制度相關(guān)問題的思考[J]. 中國醫(yī)療管理科學(xué)，2014，4 (1) : 28.

[2]Lennox NG，Diggens JN，Ugoni AM. The general practice care of people with intellectual disability: barriers and solutions [J]. J Intellect Disabil Res，1997(41): 380-390.

[3]崔華欠，方國瑜，楊陽，等.廣州市社區(qū)居民對分級診療模式的知曉和認(rèn)知情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，12(34): 4123-4124.

[4]呂健.論深化醫(yī)改進(jìn)程中分級診療體系的完善[J]. 中國醫(yī)院管理，2014，34(6); 1-2.

[5]姜日進(jìn).分級診療需發(fā)揮醫(yī)保的支撐作用[J]中國社會(huì)保障，2014(9): 74-75.

[6]董玉明，杜雪平，董琴.北京月壇社區(qū)實(shí)行家庭醫(yī)生“首診制”可行 性調(diào)查[J]中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(9): 763-764

[7]余紅星，姚嵐，李瑩，等.基于分級診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制探究[J]. 中國醫(yī)院管理，2014,34(7): 1-3.

[8]王鴻蘊(yùn),王虎峰.參保人員異地就醫(yī)影響因素分析[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2014(7): 15-17.

[9]李肖肖,杜雪平.我國雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行中存在的問題和對策[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2008,10(19): 1731-1733.

[10]王虎峰.論爭中的中國醫(yī)改—問題、觀點(diǎn)和趨勢[J].中共中央黨校學(xué)報(bào)，2008,6(3): 84-89.

（責(zé)任編輯：崔曉東）

疾病應(yīng)急救助工作取得階段性成效

·消 息·

為解決身份不明和無能力支付醫(yī)療費(fèi)用患者的急救保障問題，2013年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見》，在我國建立起疾病應(yīng)急救助制度。該制度著眼于困難群體的基本醫(yī)療保障，規(guī)定救助對象是在中國境內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者，通過財(cái)政投入和社會(huì)捐助等多渠道籌集的疾病應(yīng)急救助基金，對緊急救治所發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。

制度建立后，我委會(huì)同財(cái)政部抓緊制定配套文件，印發(fā)了《疾病應(yīng)急救助基金管理暫行辦法》，公布了《需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范》。2014年以來，我委全面加大了疾病應(yīng)急救助落實(shí)力度，先后印發(fā)了《關(guān)于做好疾病應(yīng)急救助有關(guān)工作的通知》和《關(guān)于做好疾病應(yīng)急救助基金申請支付工作的通知》，要求各地做好救助基金的核報(bào)核銷工作。同時(shí)，我委專門召開全國視頻會(huì)議部署疾病應(yīng)急救助任務(wù)要求，采取現(xiàn)場督導(dǎo)、日報(bào)進(jìn)展、及時(shí)通報(bào)等形式，加大疾病應(yīng)急救助工作推進(jìn)力度。

根據(jù)國辦文件精神和我委工作部署，各地不斷加大疾病應(yīng)急救助工作力度。其中，江西、吉林、黑龍江、四川、天津、河南、海南等?。ㄊ校┟鞔_了基金申請、患者身份確認(rèn)等工作程序和有關(guān)部門審核時(shí)限，細(xì)化了救助對象條件，增強(qiáng)了可操作性。目前，全國各?。▍^(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)基本上建立了疾病應(yīng)急救助制度。在中央財(cái)政下達(dá)專項(xiàng)補(bǔ)助資金14億元的同時(shí)，地方財(cái)政共配套了3.8億元。截至12月26日，全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共救助患者32.9萬人，申請資金16.0億元。

疾病應(yīng)急救助制度實(shí)實(shí)在在地解決了患者的實(shí)際困難，讓貧困患者在突發(fā)疾病時(shí)不再擔(dān)心費(fèi)用，能夠放心接受治療，同時(shí)也緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急救欠費(fèi)壓力，讓醫(yī)務(wù)人員專心搶救患者，醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步和諧，取得了階段性成效，“救急難”和“兜底”作用初步顯現(xiàn)。

（摘自國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)網(wǎng)站 2015-01-05 ）

Probe of relevant issues concerning the establishment of tiered diagnosis and medical treatment system

Wang Hufeng, Yuan Jin. Medical Reform Researching Center of Renmin University of China,Beijing1000872,China

establishment of tiered diagnosis and medical treatment system is one important part in China’s medical reform. The article gives a brief elucidation of the concept of tiered diagnosis and medical treatment system and conducts a research on the essential factors for tiered diagnosis and medical treatment system. After that, the article, centering on those essential factors, systematically analyzes key points of its reform based on the uniqueness and the status quo of China’s medical service system. The article then puts forward related opinions and solutions. At last, the article gives constructive suggestion to the trial program of China’s tiered diagnosis and medical treatment work.

Tiered diagnosis and medical treatment system ; Essential factors problem ; Medical, pharmaceutical and health system reform ; Solution

2015-01-03)

100872 北京，中國人民大學(xué)醫(yī)改研究中心

王虎峰，Email: Wanghufeng@paruc.edu.cn