克氏庫克菌血流感染1例并文獻復習

伍 蕊， 沈 寧， 朱 紅， 賀 蓓

·病例報告·

克氏庫克菌血流感染1例并文獻復習

伍 蕊， 沈 寧， 朱 紅， 賀 蓓

克氏庫克菌； 血流感染； 診斷

1 臨床資料

患者男，62歲，工人。因“發(fā)熱12 d，伴咳嗽、咯痰5 d，右季肋部脹痛伴氣短1 d”于2014年1月26日入院?；颊?2 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.6 ℃，伴寒戰(zhàn)，自服退熱藥對癥處理，未就醫(yī)。5 d前，患者體溫無明顯變化，開始出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咯黃稠痰，有臭味，于急診就診，外周血白細胞計數(shù)為10.02×109/L，中性粒細胞為0.78，血紅蛋白120 g/L，血小板173×109/L；抽取厭氧菌及需氧菌血培養(yǎng)，X線胸片示“雙肺紋理增多”，予“莫西沙星 0.4 g靜脈滴注每天1次治療，體溫仍波動于38.2～38.7 ℃，咳嗽、咯痰無好轉。1 d前患者出現(xiàn)右季肋部脹痛，深吸氣和急走時明顯，伴氣短、乏力，復查血白細胞計數(shù)為11.09×109/L，中性粒細胞為0.92，血培養(yǎng)結果電話回報血液需氧培養(yǎng)克氏庫克菌報警時間(tTP)=3.89 d，腹部B超提示“肝右葉4.0 cm×2.3 cm 不均勻低回聲，中心有液化壞死，肝膿腫？”，肺CT提示“雙肺多發(fā)肺膿腫，雙側胸腔積液，右側為著?！睘檫M一步診治收入院?；颊咦园l(fā)病以來無咯血，體重下降5斤。既往史：糖尿病20年，未規(guī)律治療，血糖控制情況不佳，空腹血糖8～10 mmol/L，餐后血糖15～18 mmol/L?，F(xiàn)已出現(xiàn)雙足、雙手麻木4個月，視物模糊2個月，偶尿中見泡沫增多1個月，未診治。吸煙20年，每日1包。飲白酒5年，每日50～100 mL，已戒3年。無外傷、手術史。無藥物過敏史。

入院體格檢查：體溫38.3 ℃，心率85次/min，呼吸22次/min，血壓135/70 mmHg。急性面容，全身皮膚黏膜完好無損，無黃染、出血點及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及。咽充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，無膿點。胸廓無畸形，右肩胛線第8肋以下叩濁，右下肺呼吸音減低，雙肺可聞及少許濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性，肝未觸及，肝區(qū)叩痛(+)，脾未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音3～5次/min。雙足踝輕度可凹性浮腫。神經(jīng)生理反射正常存在，病理反射未引出。

入院診斷：克氏庫克菌血流感染，肺膿腫，肝膿腫？ 雙側胸腔積液，2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，輕度貧血。

入院后實驗室檢查及診療過程：尿常規(guī)：SG 1.020，Glu 3+，Ket±，Pro 2+，OB-；血生化：ALT 73 u/L，AST 91 u/L，ALP 144 u/L，TBIL 19.7 μmol/L；DBIL 5.3 μmol/L，TP 50 g/L，ALB 24.6 g/L，BUN 2.4 mmol/L，Ccr 46 μmol/L，Glu 20.7 mmol/L；糖化血紅蛋白 10.8%；CRP 87.5 mg/L，PCT 0.269 ng/L，結核淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素測定(T-SPOT.TB)陰性，肺炎衣原體、支原體、軍團菌抗體均陰性；血氣分析(未吸氧)：pH 7.52，PaO257.6 mmHg，PaCO237.7 mmHg，HCO3-30.4 mmol/L，SaO292.7%，BE 7.3；右側胸水檢查示：深黃色，混濁液體，比重 1.023，細胞總數(shù) 10 020/μL，白細胞數(shù) 2 020/μL，多核0.62，總蛋白 28 g/L，白蛋白 16.7 g/L，LDH 452 μ/L，Glu 6.1 mmol/L，ADA 14 μ/L，胸水涂片未見細菌；3次痰涂片及細菌培養(yǎng)均陰性。2次血液需氧普通培養(yǎng)：克氏庫克菌。對米諾環(huán)素、利福平、替考拉寧、萬古霉素敏感，對氨芐西林、頭孢西丁、左氧氟沙星、阿奇霉素耐藥；血液厭氧菌培養(yǎng)無細菌生長；腹部CT提示肝右葉膿腫，伴肝右靜脈部分分支栓子形成，肝靜脈血栓或細菌栓不除外？入院后給予持續(xù)吸氧、補充白蛋白營養(yǎng)對癥支持；低分子肝素抗凝；胸腔穿刺引流胸水；皮下注射胰島素控制血糖；“萬古霉素 0.5 g靜脈滴注，每8小時1次”治療2周，患者體溫恢復正常，血培養(yǎng)復查無細菌生長。萬古霉素共治療6周，患者癥狀改善，營養(yǎng)狀態(tài)恢復，復查肺CT及腹部B超提示“肺膿腫、肝膿腫病灶”明顯吸收好轉，改為“利奈唑胺 0.6 g每12小時12次”口服出院。出院后未回訪，從門診系統(tǒng)可以查閱到該患者2014年8月8日腹部B超提示“肝膿腫恢復期”。

2 討論

庫克菌屬是微球菌屬家族的一員，包括玫瑰庫克菌、變異庫克菌及克氏庫克菌?？耸蠋炜司饕植荚谧匀画h(huán)境、哺乳動物、人類皮膚及口腔黏膜，是一種極罕見的條件致病菌[1]?？耸蠋炜司菬o動力、觸酶陽性、凝固酶陰性、革蘭染色陽性的需氧菌。菌血5 mL接種葡萄糖肉湯35 ℃，24 h，呈均勻混濁生長并有黃色菌膜生成。轉種血瓊脂平皿，長出中等大小圓形菌落、稍凸起、濕潤、橙黃色、無明顯溶血，有黏性。以四聯(lián)狀排列為主，亦有成對、散在排列，菌體較葡萄球菌大。微球菌屬與相關菌鑒別的關鍵性試驗提示克氏庫克菌色素為淺橙色，氧化酶、觸酶、甘露醇、蔗糖、七葉苷均陽性。O-F葡萄糖氧化、硝酸鹽還原、尿素酶均陰性，懸滴法無動力[2]。

以“血流感染”、“感染”、“克氏庫克菌”為檢索詞，檢索了萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI、PubMed。1995年以后國外相繼出現(xiàn)人感染克氏庫克菌的零星報道。2002年Basaglia等[3]首次報告了1例卵巢癌患者經(jīng)中心靜脈導管感染克氏庫克菌病例。此后國外及我國香港、臺灣陸續(xù)有克氏庫克菌血流感染相關病例報道，涉及的患者主要是免疫系統(tǒng)受損的個體，特別是惡性腫瘤、血液或腹膜透析、因腸外營養(yǎng)等需進行中心靜脈置管的患者。

2011年Dunn等[4]回顧了1995—2010年用英文和法文撰寫的15例有關克氏庫克菌致人類感染病例，其中5例來自中國香港和臺灣。由于報道病例數(shù)有限，暫未發(fā)現(xiàn)患者存在性別、年齡傾向，患者年齡均值為54歲(2～89歲)。所有克氏庫克菌感染報道涉及的患者均為免疫系統(tǒng)受損的患者，包括兒童、孕婦。14例感染分別發(fā)生在惡性實體腫瘤、白血病、血液或腹膜透析、先天性短腸的患者身上，1例為糖尿病患者。發(fā)生的感染涉及膽囊炎、腹膜炎、心內(nèi)膜炎、腦膿腫以及血流感染等[5-12]?？耸蠋炜司腥径嘣跔I養(yǎng)狀態(tài)較差、因各種原因留置中心靜脈導管的患者身上發(fā)現(xiàn)，故營養(yǎng)狀態(tài)差及導管留置很可能是感染該菌的危險因素。

由于該菌罕見致病，臨床及細菌檢驗人員對其認識不夠，加上現(xiàn)有檢測手段，如VITEK-2檢驗系統(tǒng)易將克氏庫克菌誤診為葡萄球菌，致使臨床檢出率低[13]。近年，16s rRNA的應用有效地將克氏庫克菌從其他球菌中鑒別出來，大大提升了該菌的檢出率，為臨床有效治療提供了保證[4]。據(jù)近期文獻報道，克氏庫克菌對青霉素、氨芐西林、克林霉素均耐藥；對萬古霉素、頭孢唑林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、阿米卡星、慶大霉素、利福平均敏感。萬古霉素治療血流感染有效性較高。

非導管相關的克氏庫克菌血流感染我國尚無系統(tǒng)報道，散發(fā)病例報道2例，均具有多臟器膿腫表現(xiàn)，以肝、肺受累為主。尚無糖尿病患者、無中心靜脈置管的克氏庫克菌血流感染病例報道。本文報道患者，年齡62歲，無實體腫瘤、白血病等免疫宿主受損的基礎疾病，但存在長期未控制的2型糖尿病、低蛋白血癥、輕度貧血等情況，提示該患者基礎免疫狀態(tài)差，是此次感染克氏庫克菌的主要宿主原因?；颊吲R床先出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，繼而先后出現(xiàn)呼吸道、腹部癥狀體征；實驗室檢查血白細胞升高不明顯，但存在明顯核左移，肝功能輕度受損，血培養(yǎng)提示克氏庫克菌感染，對多種常用藥物耐藥，影像提示多發(fā)肺膿腫、肺炎旁胸腔積液、肝膿腫表現(xiàn)。在監(jiān)測萬古霉素谷濃度的基礎上，經(jīng)萬古霉素治療2周患者體溫恢復正常，臨床癥狀好轉，血培養(yǎng)轉陰，治療6周影像上肺、肝膿腫明顯吸收好轉。故而考慮克氏庫克菌血流感染診斷成立。胸腔積液檢查是在患者從急診收入病房后，根據(jù)急診留取的血培養(yǎng)結果已換用萬古霉素治療后進行的，故未檢出細菌生長。源于患者肺、肝膿腫為多發(fā)小灶膿腫，經(jīng)治療患者臨床影像逐漸好轉，另外患者有長期未控制的糖尿病，故未對其進行有創(chuàng)的肺及肝膿腫穿刺引流。

最近楊偉國等[14]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者既存在非特異性免疫又存在特異性免疫功能紊亂。糖尿病患者長期處于高糖狀態(tài)下，血細胞的趨化性、吞噬作用及殺菌能力降低，導致免疫力下降，易并發(fā)感染或是感染擴散。另外，長期高糖狀態(tài)下多形核白細胞和B淋巴細胞功能受損，導致患者應激能力相對減弱，免疫球蛋白水平失衡，使糖尿病患者更易出現(xiàn)機會感染或感染難以控制。

通過本例患者總結及文獻復習旨在提高臨床醫(yī)師對克氏庫克菌感染的認識。在臨床實踐中對免疫受損的宿主，特別對于那些留置深靜脈導管、營養(yǎng)狀態(tài)差的化療或短腸綜合征患者，以及未控制的糖尿病患者予以高度重視，當他們臨床上出現(xiàn)多臟器化膿性炎性反應，實驗室檢查炎性反應相對于病灶輕，細菌常規(guī)培養(yǎng)無陽性支持，常規(guī)經(jīng)驗治療效果不明顯時，應考慮克氏庫克菌感染，及時調(diào)整治療方案。另外，需要加強同檢驗科醫(yī)師的溝通，以便提高該菌的檢出率。

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Kocuriakristinaebacteremia in a diabetic patient: one case report and literature review

WURui,SHENNing,ZHUHong,HEBei

. (DepartmentofRespiratoryMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

北京大學第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100191。

伍蕊(1975—)，女，博士，副主任醫(yī)師，主要從事過敏性疾病的研究。

朱紅，E-mail：zhuhongbj@sohu.com。

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1009-7708(2015)04-0380-03

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2015-01-12