局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療老年性腹股溝疝106例診治分析

周學寧　劉守業(yè)　韓 偉　馬 星

（賀蘭縣人民醫(yī)院普通外科，寧夏 銀川 750200）

局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療老年性腹股溝疝106例診治分析

周學寧劉守業(yè)韓 偉馬 星

（賀蘭縣人民醫(yī)院普通外科，寧夏 銀川 750200）

目的 探討局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療老年性腹股溝疝方法。方法回顧分析我院2010年1月至2014年1月收治106例局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療老年性腹股溝疝臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果本組治愈106例。手術(shù)時間平均40 min，術(shù)后即可進食、即可下地活動，平均住院日期5 d，術(shù)后隨訪無復發(fā)，無切口感染，陰囊血腫3例，前列腺增生并發(fā)尿潴留2例，皮下淤血5例，局部理療及藥物活血化瘀治療痊愈。結(jié)論 局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療老年性腹股溝疝具有手術(shù)適應范圍廣泛、手術(shù)恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、花費少、疼痛輕等優(yōu)點，是治療老年性腹股溝疝合并高血壓、糖尿病、腦梗死等不能耐受腰硬聯(lián)合或全身麻醉患者的首選方法。

局部麻醉；腹膜前間隙；無張力修補術(shù)；老年性腹股溝疝

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術(shù)多采用硬膜外麻醉，本院自2010年1月至2014年1月以來選取患有其他合并癥，且手術(shù)的耐受性較差，還有連續(xù)硬膜外麻醉接受性差的106例老年性腹股溝疝患者，讓他們在局部麻醉的狀態(tài)下，采用經(jīng)腹膜前間隙的無張力疝修補術(shù)進行臨床研究，取得了顯著的臨床治療效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：從我院2010年1月至2014年1月收治的經(jīng)局部麻醉行腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)治療的老年性腹股溝疝患者作為研究對象，其中男性106例，女性0例，年齡為50～78歲，平均年齡為（65.3 ±4.2）歲。從疾病的類型來看，腹股溝斜疝76例，直疝30例。雙側(cè)斜3例，單側(cè)斜疝合并直疝（騎跨疝）1例。從患者與合并癥來看，40例沒有合并癥，66例有合并癥，其中有6例合并前列腺增生，12例合并糖尿病，34例合并心血管疾病，4例合并老年性便秘，5例合并肺氣腫，5例合并腦梗死。從麻醉方式的接受程度來看，有40例不接受連續(xù)硬膜外麻醉，有3例因尿潴留而不愿接受導尿和留置導管。

1.2治療方法

1.2.1選擇修補材料：選擇規(guī)格為D10的腹膜前間隙的充填補片和定型補片（北京天助暢運公司產(chǎn)品），即善釋補片”，材料成分為復合補片即：用β-葡聚糖包被的聚丙烯網(wǎng)治療腹股溝疝比傳統(tǒng)聚丙烯網(wǎng)的治療能明顯減少手術(shù)后疼痛和不適的發(fā)病率，提高生活質(zhì)量［1］。

1.2.2麻醉方法：①取藥操作：取0.5%利多卡因注射液40 mL+0.25%布比卡因10 mL。②皮下浸潤：在距離髂前上棘內(nèi)部位上方的兩橫指進行皮丘操作，并從皮丘部位對臍部方向在長針的輔助下完成皮下浸潤。②藥物注射：采用扇形的方式，分別對患者的腹外、腹內(nèi)斜肌以及各層腹橫肌進行藥物注射，對肋下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和位于第11部位的肋間神經(jīng)的作用加以抑制。④再次浸潤：在位于腹股溝韌帶下方的股動脈的外側(cè)進行皮丘操作，并在該部位用長針進行垂直刺入，刺入的深度約為10 mm，然后進行藥物注射，對股神經(jīng)生殖支進行阻滯。⑤切開操作：當切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜、暴露髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)并游離精索后再次局部封閉該神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。

1.2.3手術(shù)方法：①將平行腹股管溝部位作為切口部位，長度控制在25～40 mm。按照成型補片的面積大小作為腹外斜肌腱膜的后兩側(cè)分離范圍的參考。②尋找疝囊，游離到頸部，然后不切開小疝囊，直接從內(nèi)環(huán)口將疝囊翻入腹腔即可。隨后將大疝囊從中部切斷，先進行仔細縫合，然后翻入腹腔。③充分游離腹膜前間隙，上至內(nèi)環(huán)口上方3～4 cm，下至恥骨結(jié)節(jié)，選擇大小合適的D10復合補片，塞入疝環(huán)內(nèi)，周邊固定4～6針，疝環(huán)較小者應將充填的腹膜外的圓形補片部分剪除至合適，以免填塞過緊引起術(shù)后疼痛和異物感［2］。④如果疝環(huán)過大，則可以從斷開的腹橫筋膜處進行縫合，達到縮小內(nèi)環(huán)的目的。⑤將Mesh補片進行修剪之后放置在精索的后方，然后在其尾部用1針固定，周圍可以用4針進行間斷固定。這里需要注意的是，用針固定補片時，一定要有10～20 mm和恥骨重疊，這是預防術(shù)后復發(fā)的關鍵［3］。⑥對外層組織和皮膚進行縫合，最后用混合的麻藥局部封閉切口以達到術(shù)后減輕切口疼痛的目的。

2　結(jié)　果

手術(shù)時間20～60 min，平均40 min。術(shù)后即能起床活動和進流質(zhì)飲食。切口疼痛輕，術(shù)后采用復合麻醉藥后，切口出現(xiàn)局部封閉，無患者在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛操作。所有合并癥的病情都很穩(wěn)定，只有1例合并前列腺患者發(fā)生尿潴留，并有3例出現(xiàn)陰囊水腫，5例出現(xiàn)皮下淤血，局部理療及藥物活血化瘀治療痊愈。所有患者的住院時間為4～6 d，且在術(shù)后隨訪中沒有復發(fā)病例。

3　討　論

如果使用傳統(tǒng)的疝修補術(shù)對老年性腹股溝疝進行治療，需要將患者的肌腱和腹股溝的韌帶強行縫合在一起，這樣才能實現(xiàn)腹股溝管壁的加強。但是這種手術(shù)方法違背了患者生理解剖結(jié)構(gòu)的特點，還會在縫合的過程中產(chǎn)生較大的張力，所以患者會在術(shù)后出現(xiàn)明顯的牽扯感和疼痛感［4］。為了有效預防這種問題的出現(xiàn)，就對手術(shù)的麻醉提出了很高的要求，在局部麻醉的狀態(tài)下，不僅會給手術(shù)操作帶來不便，反而會增加患者的痛苦。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，無張力疝修補術(shù)開始在腹股溝疝的外科手術(shù)中廣泛使用，并獲得了“20世紀疝修補術(shù)的里程碑”稱號［5］。這種疝環(huán)充填式的無張力疝修補術(shù)最早是在1997年引入我國，因為其良好的治療效果，隨后就逐漸在我國的腹股溝疝手術(shù)中得到推廣［6］。

和傳統(tǒng)的疝修補術(shù)相比，在麻醉上具有以下優(yōu)勢：①解剖范圍?。哼@種手術(shù)方式將不進行大范圍的腹股溝解剖作為主要原則，只對疝囊做游離處理，而不是切開，進行原位還納操作，會將手術(shù)的切口和解剖的范圍控制在最小范圍內(nèi)，具有創(chuàng)口小、出血少和恢復快的優(yōu)點。②這種手術(shù)不會對腹壁產(chǎn)生張力，能夠在原位完成縫合，所以能夠有效消除病理變化。③將補片放置在腹膜前間隙，就不會改變腹壁的生理結(jié)構(gòu)和力學結(jié)構(gòu)，符合人體生理解剖學的特點。這樣一來，即便是在局部麻醉下進行手術(shù)操作，也不會給操作帶來不便，更不會增加患者的痛苦。同時，這樣還可以有效預防連續(xù)硬膜外麻醉所導致的不良反應。另外，這種手術(shù)還可以簡化術(shù)前和術(shù)后處理的操作步驟，增加手術(shù)的安全性。

綜上所述，對于手術(shù)的耐受性較差，還有連續(xù)硬膜外麻醉接受性差的老年性腹股溝疝患者來說，局部麻醉下經(jīng)腹膜前間隙無張力疝修補術(shù)是一種理想的手術(shù)方式，具有手術(shù)適應范圍廣泛、手術(shù)恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低、花費少、疼痛輕等優(yōu)點。在老年性腹股溝疝的臨床治療上有推廣價值。

［1］崔兆清，章陽，孫善平，等.局部麻醉下腹膜前間隙修補術(shù)在老年腹股溝疝患者中應用體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2014，17（1）:23-25.

［2］孫建軍，劉捷，魏曉崗.局部麻醉下腹膜前間隙腹股溝疝無張力修補80例［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版） ，2014，10（1）:46-47.

［3］何國偉.腹膜前無張力修補術(shù)與傳統(tǒng)疝修補對比研究［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2014，16（2）:135-137.

［4］江斌.腹膜前間隙腹股溝無張力疝修補治療腹股溝疝的臨床療效［J］.中外醫(yī)療，2012，34（8）:32+34.

［5］朱作銀，王貴昌.善釋補片腹膜前間隙修補術(shù)與疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)的臨床療效分析［J］.贛南醫(yī)學院學報，2010，7（6）:898-899.

［6］王崇樹，林帥，夏術(shù)森，等.經(jīng)下腹橫切口腹膜前間隙無張力修補術(shù)治療成人腹股溝疝臨床分析（附46例報告）［J］.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013，12（1）:32-34.

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1671-8194（2015）16-0159-02