針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究進(jìn)展*

趙培青，關(guān)雪峰

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis)是一種慢性、非炎癥性關(guān)節(jié)疾病，病理變化最初發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨，以后侵犯軟骨下骨板以及滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織，以關(guān)節(jié)面及其邊緣的軟骨變性以及新骨形成為主要特征;膝關(guān)節(jié)是臨床上最常見的骨關(guān)節(jié)炎［1］。膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)屬中醫(yī)骨痹、痹癥等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“風(fēng)寒濕三氣雜合而為痹”，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨痹以內(nèi)因肝腎虧虛和外因風(fēng)寒濕邪侵襲合而發(fā)病，治療以溫補(bǔ)肝腎、活血祛瘀，佐以溫經(jīng)散寒、宣痹止痛。

2013 年《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》(第二版)中的推薦:對于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，我們不建議使用針灸療法。而根據(jù)筆者的臨床觀察，給予患者一段時間常規(guī)治療，再給予針灸治療后，患者感覺疼痛較前明顯緩解，針灸對于治療KOA 還是有較好的臨床療效，這也是筆者查找、總結(jié)相關(guān)針灸治療KOA文獻(xiàn)的原因。

1 單純針刺

針刺通過對患者膝關(guān)節(jié)周圍穴位的刺激，促進(jìn)機(jī)體釋放內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)來提高痛閾，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。

1.1 常規(guī)取穴

蒙昌榮等［2］選取符合KOA 肝腎虧虛35 例，瘀血阻滯證38 例，寒濕阻滯證37 例，選內(nèi)外膝眼、陽陵泉、梁丘、血海、膝陽關(guān)針刺。應(yīng)用Lysholm 膝關(guān)節(jié)量表進(jìn)行評分，肝腎虧虛組總有效率97.1%，瘀血阻滯組總有效率100%，寒濕阻滯組總有效率100%。針刺對不同證型KOA 的療效有差異。張昕等［3］將患者隨機(jī)分為21 例治療組和21 例對照組。治療組深刺犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘等穴位;對照組常規(guī)深度直刺相同的穴位。依據(jù)《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)病的臨床研究指導(dǎo)原則》制訂的記分標(biāo)準(zhǔn)和采用視覺模擬標(biāo)尺法(VAS)作為觀察指標(biāo)，治療組總有效率為90.48%，對照組總有效率為80.95%，針刺深刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效優(yōu)于淺刺。

1.2 特殊取穴

李穎等［4］將60 例患者隨機(jī)分為30 例治療組和30 例對照組，治療組腹針取穴患側(cè)的滑肉門、外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)、中脘、關(guān)元;體針陽陵泉、懸鐘及內(nèi)、外膝眼(患側(cè))。對照組為口服氨基葡萄糖膠囊。療效評價標(biāo)準(zhǔn)按Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分，治療組總有效率為90%，對照組總有效率為73%，針刺腹四關(guān)為主穴結(jié)合局部取穴治療KOA 療效明顯優(yōu)于硫酸氨基葡萄糖。劉康等［5］將患者隨機(jī)分為20 例內(nèi)關(guān)、太沖組和24 例常規(guī)組。內(nèi)關(guān)、太沖組取穴:健側(cè)內(nèi)關(guān)穴和患側(cè)太沖穴，若兩側(cè)同時患病，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)和太沖穴;常規(guī)組取穴:患側(cè)陽陵泉、陰陵泉、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、梁丘、血海。兩組治療后VAS 評分、WOMAC 量表的評分均明顯低于治療前，在VAS 評分上內(nèi)關(guān)、太沖組優(yōu)于常規(guī)組，在降低的WOMAC 各項評分上兩組的療效相當(dāng)。針刺內(nèi)關(guān)、太沖穴治療KOA 與常規(guī)局部取穴的療效相當(dāng)。

2 單純灸法

灸法主要是借灸火的熱力給人以溫?zé)嵝源碳ぃㄟ^經(jīng)絡(luò)腧穴的的作用，以達(dá)到防治疾病目的的一種方法［6］。于丹等［7］將患者分為30 例熱敏組和30 例靜息組，采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度并且評價臨床療效。先探查穴位點(diǎn)為熱敏態(tài)腧穴，熱敏組對患側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂同時施灸，灸至熱敏感消失、局部皮膚灼熱為止;靜息組取內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂穴區(qū)，同時施以艾條懸灸。治療后熱敏組總有效率為80%，靜息組總有效率46.67%;停止治療半年后隨訪，熱敏組總有效率79.17%，靜息組總有效率42.86%，熱敏組優(yōu)于靜息組(P ＜0.01)。腧穴熱敏狀態(tài)灸法治療KOA 臨床療效優(yōu)于靜息狀態(tài)。楊曉初等［8］將120 例患者隨機(jī)分成2 組，治療組采用膝關(guān)節(jié)附近溫針灸肌肉刺激法，對照組西樂葆口服治療。治療前后及治療結(jié)束后3 個月進(jìn)行VAS 評分、Lequesne 指數(shù)、療效評價及治療后進(jìn)行不良反應(yīng)的評價。治療后3 個月治療組總有效率為96.6%高于對照組的78.3%，溫針灸極弱刺激療法治療KOA 有較好療效。

3 單純電針

電針是在針刺入腧穴得氣后，在針上通電流以刺激穴位，以達(dá)到止痛、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)氣血循環(huán)等作用的一種療法。黃文念［9］將早期KOA 患者分為治療組38 例和對照組38 例，治療組使用毫針針刺患者膝關(guān)節(jié)局部穴位然后接入連續(xù)直流電刺激，對照組根據(jù)患者情況使用藥物對癥治療。采用VAS 分值評分為療效標(biāo)準(zhǔn)，治療組總有效率94.74%，對照組總有效率76.32%，治療組的臨床效果優(yōu)于對照組;隨訪中發(fā)現(xiàn)治療組疼痛復(fù)發(fā)率均低于對照組。姬曉蘭等［10］治療經(jīng)臨床檢查和影像學(xué)檢查確診療120 例KOA 患者，選內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘、阿是穴針刺，得氣后內(nèi)膝眼、犢鼻穴處電針治療。通過JOA 評分、VAS 評分、大腿周徑比較，表明電針可顯著緩解KOA疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，并對關(guān)節(jié)滑膜腫脹的康復(fù)療效顯著。

4 單純穴位電離子透入

在直流電電場(或低頻脈沖電場)的電解作用下，將藥液電離，并使離子經(jīng)皮膚處穴位進(jìn)入人體的一種治療，具有軟堅散結(jié)、活血化瘀、抗炎鎮(zhèn)痛等作用。盧心宇［11］將患者隨機(jī)分為中藥離子導(dǎo)入組、單純醋離子離子導(dǎo)入組、扶他林組，每組各35 例。方藥由川烏、草烏、紅花、乳香、沒藥、杜仲、川芎、威靈仙、白芍等制成中藥離子導(dǎo)入液，單純醋離子導(dǎo)入組用陳醋予以導(dǎo)入，中藥離子導(dǎo)入組與單純離子導(dǎo)入組的電流量根據(jù)患者的耐受能力而定，扶他林乳膏劑外用組膝關(guān)節(jié)患部涂抹乳膏。結(jié)果3 組都比其的治療前膝評分和功能評分提高，中藥離子導(dǎo)入優(yōu)于其他兩組。

5 單純針刀

針刀療法通過對KOA 的傳統(tǒng)發(fā)病機(jī)制充分研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合針刀的臨床治療優(yōu)勢(對松解組織粘連、消除硬結(jié)條索、減輕組織壓力等)從而改善局部的血供，降低局部疼痛、消除炎癥，達(dá)到消炎祛痛、恢復(fù)功能的目的。楊義靖等［12］治療輕中度KOA 患者30 例，先局部麻醉，針刀垂直進(jìn)針于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外兩側(cè)的關(guān)節(jié)間隙，注意避開體表靜脈，深達(dá)骨面，作切割剝離，然后用針刀于松解處作骨面的鉆孔，用力將針刀扎到松質(zhì)骨讓其自然出血。采用自擬的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，患者均獲得隨訪，隨訪時間6 個月至1 年，本組治愈12 例，顯效12 例，好轉(zhuǎn)5 例，無效1 例。

6 配合其他療法

6.1 中醫(yī)綜合

是指針灸中幾種療法間的聯(lián)合治療或者是針灸中的一種或多種療法配合其他中醫(yī)療法治療KOA 的綜合療法。關(guān)雪峰等［13］采用針灸配合中藥透皮外治技術(shù)治療KOA 患者82 例，先予中藥透皮技術(shù)治療，針刺取膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、陰陵泉、陽陵泉、足三里、豐隆、梁丘、膝陽關(guān)、曲泉等，配以中藥外敷膝關(guān)節(jié)加TDP照射。結(jié)果總有效率90.2%。隨訪6 個月至3 年，平均隨訪11 個月，病情穩(wěn)定。呂雅妮等［14］將單純性肥胖病并伴有KOA 的患者隨機(jī)分為32 例治療組和18例對照組。治療組患者依據(jù)中醫(yī)辨證論治，分為寒濕痹阻型、氣滯血瘀型、肝腎虧損型、痰濕型，根據(jù)不同證型而采用不同的取穴，然后于膝關(guān)節(jié)局部內(nèi)膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、阿是穴行溫針灸治療。對照組僅在膝關(guān)節(jié)行溫針灸治療。以觀察針灸治療前后患者肥胖指標(biāo)和疼痛程度的數(shù)字等級評分法作為觀察指標(biāo)，治療組有效率87.50%，對照組有效率為72.22%，治療組在臨床有效率上明顯優(yōu)于對照組，治療組針灸治療前后患者肥胖指標(biāo)的比較以及關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)較前明顯改善。夏秋芳［15］將患者隨機(jī)分38 例治療組和38 例對照組，治療組腹針于中脘、氣海、關(guān)元、氣旁、下風(fēng)濕點(diǎn)針刺，血海、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、足三里、鶴頂行溫針灸;對照組單純采用溫針灸治療，取穴與治療組相同。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果整體療效比較治療組治愈23 例、好轉(zhuǎn)15 例，對照組治愈17 例、好轉(zhuǎn)19例;膝關(guān)節(jié)功能評分比較治療組和對照組分別89.5%、76.3%。黃開云等［16］將KOA 患者隨機(jī)分為241 例治療組和217 例對照組，治療組以鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、陰陵泉為針刺穴位，艾條插于鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼針柄上，灸法的程度以穴位局部皮膚深度潮紅而不起水泡為度;對照組針刺穴位同治療組相同，內(nèi)、外膝眼一組，陽陵泉、陰陵泉一組電針刺激。結(jié)果:治療組總有效率97.93%，對照組為68.20%，兩組比較有顯著差異(P ＜0.05)，溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效明顯，對納入病例追訪8 ～22 個月，平均13 個月，治療組總有效病例復(fù)發(fā)率49.51%，對照組復(fù)發(fā)率88.51%，KOA 復(fù)發(fā)率高。凌云等［17］采用隨機(jī)、雙盲、對照的臨床研究方法，患者分為80 例治療組和80 例對照組，治療組離子滲透治療使用將中藥川烏、草烏、威靈仙、艾葉、透骨草、紅花、獨(dú)活、乳香、沒藥于治療包內(nèi)綁住病變關(guān)節(jié)部位，高溫治療后低溫治療，繼續(xù)熱敷治療，常規(guī)針刺取穴犢鼻、膝眼、梁丘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交、太溪同時將灸盒置于患膝正中;對照組口服美洛昔康分散片。參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)判定標(biāo)準(zhǔn)，治療組總有效率93. %，對照組81.6%。

6.2 中西醫(yī)結(jié)合

中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合的一種療法。丁國強(qiáng)［18］將患者隨機(jī)分為73 例治療組和73 例對照組，治療組于外膝眼、內(nèi)膝眼、陽陵泉透陰陵泉、足三里、委中、絕骨、豐隆穴、三陰交、粱丘、曲池、阿是穴等針刺，內(nèi)服六味地黃丸加減，中草藥舒筋活血散外敷，取外膝眼處關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射得寶松和透明質(zhì)酸鈉;對照組為單純針灸治療。療效標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。治療組總有效率95.9%，對照組總有效率79.5%。張秋紅等［19］將患者分24 例治療組和24 例對照組，治療組選髕骨內(nèi)緣與髕骨上緣交點(diǎn)或髕外緣與髕骨上緣交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)注入玻璃酸鈉注射液聯(lián)合針刺治療，取穴為足三里、梁丘、陽陵泉、血海、膝眼、犢鼻;對照組僅膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為療效標(biāo)準(zhǔn)。治療組總有效率91.7%，對照組總有效率62.5%。宋素艷等［20］將196 病例隨機(jī)分為98 例治療組和98 例對照組，治療組用針刀松解并于針眼處注入醋酸曲安奈德并口服3 d 抗生素;對照組穴位注射利多卡因和曲安奈德。觀察指標(biāo)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的分級標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果治療組總有效率為94.5%，對照組總有效率為50.9%，針刀配合穴位注射治療KOA 療效顯著。喻霞等［21］將患者隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組采用正清風(fēng)痛寧和透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)連續(xù)注射，配合血海、內(nèi)膝眼、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、曲池針刺，大小在膝眼和雙側(cè)脾俞、膀胱俞施灸，自擬熏洗劑熏洗。對照組單純采用正清風(fēng)痛寧和透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。治療組痊愈率、總有效率分別為60.00%、98.30%;對照組痊愈率、總有效率分別為30.00%、50.00%。

7 討論

從目前的臨床整理文獻(xiàn)來看，單純針灸的治療方案以簡單、方便、安全的特性在臨床保守治療KOA 上得以運(yùn)用，而針灸配合其他療法的綜合治療有較多的文獻(xiàn)記錄，在臨床上廣泛應(yīng)用，但還有許多不足之處，例如:穴位選擇不統(tǒng)一，治療時間長，治療步驟復(fù)雜，不能根治等。大家關(guān)于KOA 患者的納入標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，將不能很合理的進(jìn)行縱向比較，并且采用了不同主觀性療效評價指標(biāo)，容易引起偏差，有相關(guān)文獻(xiàn)［22］比較理化指標(biāo)在治療前后的數(shù)值變化，正處于研究階段，IGF-1、COMP、IL-21 等理化指標(biāo)也處于假說階段，沒有得到廣泛認(rèn)可，需要進(jìn)一步深入研究。同時在同一篇文獻(xiàn)有關(guān)針灸的綜合療法和單純針灸治療比較的文獻(xiàn)［23-24］等相對較少，一般綜合療法都同臨床有療效口服藥作比較，所以無法合理的來對比各種方法的優(yōu)越性。檢索的近年來文獻(xiàn)單純一種針灸療法同針灸的綜合療法的文獻(xiàn)比例約為1∶3，隨著關(guān)于針灸的綜合治療KOA 的文獻(xiàn)逐年增多，綜合療法以成為一種趨勢。

我們要發(fā)揮中醫(yī)的辯證論治理論優(yōu)勢，取其長處，明確診斷以后，根據(jù)不同的癥型制定科學(xué)的治療方案，同時在挑選各種治療方法時，要以措施簡單、收效快的方法為首選。因人制宜，根據(jù)患者的具體情況和病情作充分、全面的考慮，制定周密的計劃，循序漸進(jìn)，使用綜合治療，探索各種療法如何配合以達(dá)到最佳療效，但同時要有一個完善的理論體系來支撐。要發(fā)揮中醫(yī)的“治未病”理論，未病先防、已病防變、愈后防復(fù)。防病于未然是治病的最高境界，在沒有出現(xiàn)本病前預(yù)防;既病之后防其傳變，強(qiáng)調(diào)早期診斷和早期治療，合理的治療方案，及時控制疾病的發(fā)展演變;預(yù)后防止疾病的復(fù)發(fā)及治愈后遺癥。對于目前關(guān)于治療KOA 無明確統(tǒng)一療效評價標(biāo)準(zhǔn)，大多是主觀指標(biāo)，客觀指標(biāo)少，需要有一個統(tǒng)一的量化指標(biāo)來全面評價治療后的療效及康復(fù)程度，對療效評定進(jìn)行量化、客觀化，使之具有科學(xué)性、可比性、可靠性。在規(guī)范KOA 的中醫(yī)證型、治療機(jī)理和綜合療法的規(guī)范化、系統(tǒng)化方面，還有許多要改進(jìn)和完善的地方，需要中醫(yī)工作者不斷的努力來完善。

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