終末期腎病患者持續(xù)不臥床腹膜透析并發(fā)腹膜炎的危險因素探討▲

黃 柳 黃燕林 林劍珊 陳 偉 滕艷娟 李浩宇

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021，E-mail:xixixiaohuang@163．com)

腹膜炎是持續(xù)不臥床腹膜透析(又稱居家腹膜透析)患者常見的并發(fā)癥之一，也是患者改為血液透析的主要原因［1］。在腹膜透析患者中，16%的死亡原因與腹膜炎有關(guān)［2］。腹膜炎嚴重影響患者的生活質(zhì)量，也限制了腹膜透析的繼續(xù)開展。本文旨在探討持續(xù)不臥床腹膜透析并發(fā)腹膜炎的危險因素，為臨床防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2013年1月至2014年1月在我科腹膜透析隨訪中心進行腹膜透析的終末期腎病患者150例，男78例，女72 例，年齡18～70(53．68 ±14．50)歲。其中并發(fā)腹膜炎30例(占20%)，未并發(fā)腹膜炎120例。

1．2 腹膜炎診斷標準［3］具備下列3項中2項者，可診斷為腹膜炎:(1)有腹膜炎的癥狀和體征;(2)腹膜透析液渾濁，并且腹膜透析液檢查白細胞計數(shù)增高(＞100/μl)，其中中性粒細胞＞50%;(3)腹膜透析液經(jīng)革蘭染色或培養(yǎng)證明有病原菌。

1．3 方法 采用問卷調(diào)查方式進行調(diào)查。自行設(shè)計問卷調(diào)查表，對可能影響腹膜炎的因素進行調(diào)查。調(diào)查員由兩名具有腎內(nèi)科5年以上工作經(jīng)驗的護士經(jīng)過統(tǒng)一培訓后擔任。調(diào)查前先征求患者同意，問卷當場發(fā)放，當場填寫后收回，及時檢查填寫完整性。調(diào)查內(nèi)容:(1)患者臨床資料:性別、年齡、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、透析時間、病因診斷等;(2)腹膜炎發(fā)生可能原因:操作是否規(guī)范、操作環(huán)境是否衛(wèi)生、無菌觀念、透析液質(zhì)量及有無上呼吸道感染史(患者、家屬、保姆感染史)等。問卷自行設(shè)計，并請教相關(guān)專家，經(jīng)過預(yù)實驗證實其可行性，預(yù)實驗結(jié)果不納入本文結(jié)果。共發(fā)放調(diào)查問卷150份，回收150份，均為有效問卷，有效率為100%。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用 logistic回歸分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 單因素分析結(jié)果 兩組患者性別、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、病因診斷、家庭周圍衛(wèi)生環(huán)境是否合格、透析液外包裝袋是否有破損、患者或家屬是否有上呼吸道感染史、患者是否有便秘或腹瀉比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05);腹膜炎組患者年齡大(P＜0．05)、透析時間短(P＜0．05)，已經(jīng)腹膜透析操作培訓后操作不規(guī)范、患者視力模糊或操作遲鈍、污染無菌接口后處理不當?shù)谋壤哂诜歉鼓ぱ捉M(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組各指標比較

2．2 腹膜炎危險因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，以是否合并腹膜炎為因變量，進行多因素logistic回歸分析，采用向前:條件法。結(jié)果顯示:年齡大、透析時間短、已培訓人員操作不規(guī)范、視力模糊或操作遲鈍、污染無菌接口后處理不當是持續(xù)不臥床腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎的獨立危險因素(P 均 ＜0．05)。見表2。

表2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

腹膜透析是終末期腎病患者維持生命的主要方法之一，是一種創(chuàng)傷性的腎臟替代治療，其最常見的并發(fā)癥腹膜炎嚴重妨礙患者腹膜透析的長期有效進行，對患者預(yù)后和生活質(zhì)量造成不利影響。因此，對持續(xù)不臥床腹膜透析并發(fā)腹膜炎的相關(guān)危險因素進行分析，對于降低腹膜炎發(fā)生率至關(guān)重要。本研究中，持續(xù)不臥床腹膜透析患者每年腹膜炎發(fā)生率為0．28次/例，與 Jiang等［4］報告的腹膜炎發(fā)生率接近。這可能與近年來我中心加強管理，并對患者進行操作培訓有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)不臥床腹膜透析并發(fā)腹膜炎的獨立危險因素為年齡大、透析時間短、已培訓人員操作不規(guī)范、患者視力模糊或操作遲鈍、污染無菌接口后處理不當(P＜0．05)。(1)年齡大則腹膜炎的危險性大。這可能是與老年患者免疫功能下降，腹膜局部防御機能減退有關(guān)［5］。醫(yī)護人員應(yīng)注意評估老年患者的透析操作能力，如無操作能力或能力不強，則對患者家屬進行培訓，以代替患者進行持續(xù)不臥床腹膜透析操作。(2)透析時間短更易并發(fā)腹膜炎。許義等［6］的研究結(jié)果也得出相似的結(jié)論。這可能與透析時間較短的患者沒有熟練掌握腹膜透析操作，并且缺乏無菌操作意識有關(guān)。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對透析時間較短患者的透析操作訓練，加強患者無菌操作觀念。本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，由于腹膜透析患者主要是在家里自己操作，缺乏監(jiān)督，部分患者無菌觀念淡薄，居住環(huán)境很少消毒，并且操作前不洗手或洗手不規(guī)范，操作時不戴口罩等現(xiàn)象比較普遍，這些因素都可能是并發(fā)腹膜炎的危險因素。(3)已培訓人員操作不規(guī)范。透析操作不規(guī)范是患者并發(fā)腹膜炎的獨立危險因素，這與譚融通等［7］的研究結(jié)果一致。醫(yī)護人員應(yīng)加大隨訪力度，加強透析操作培訓及無菌意識宣教，使患者了解不規(guī)范操作的不良后果，并建議家屬監(jiān)督。(4)患者視力模糊或操作遲鈍。本研究患者年齡為(53．68±14．50)歲，該年齡段患者普遍存在視物模糊，眼手協(xié)調(diào)能力差，操作遲鈍，容易造成透析液、無菌接口等污染;有些合并糖尿病患者還常常需要在透析液中加入胰島素，這更容易造成污染。(5)污染無菌接口后處理不當。有的老年患者無菌觀念意識比較差，在操作過程中手碰到無菌接口卻未消毒而直接接回，這加大了并發(fā)腹膜炎的風險。有研究表明，持續(xù)不臥床腹膜透析患者便秘或腸道感染更易并發(fā)腹膜炎［8－9］。本研究結(jié)果未得到相同結(jié)論，但仍應(yīng)引起重視。

綜上所述，持續(xù)不臥床腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎危險因素為年齡大、透析時間短、已培訓人員操作不規(guī)范、患者視力模糊或操作遲鈍、污染無菌接口后處理不當。醫(yī)護人員應(yīng)提高防范意識，對持續(xù)不臥床腹膜透析患者進行干預(yù)，加強相關(guān)知識教育，提高患者的無菌意識與操作技術(shù)，以減少腹膜炎的發(fā)生。

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