肩袖損傷診治的研究進展

邵明磊，孫嘉陽，阮 慶，吳秋季，呂佳音＊

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長春130033；2.吉林大學第四醫(yī)院·一汽總醫(yī)院，吉林長春130011）

肩袖損傷診治的研究進展

邵明磊1，孫嘉陽1，阮 慶1，吳秋季2，呂佳音1＊

（1.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長春130033；2.吉林大學第四醫(yī)院·一汽總醫(yī)院，吉林長春130011）

肩袖又稱肌腱袖，是由四塊內(nèi)層肌肉（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓?。┘‰彀@肩關(guān)節(jié)而形成的半環(huán)形腱膜結(jié)構(gòu)，其腱纖維與關(guān)節(jié)囊纖維層交織附著，并共同止于肱骨解剖頸上半的溝中，四條肌腱強厚有力，如同有收縮力的韌帶，使肱骨頭緊貼關(guān)節(jié)盂，是穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)。其中，肩胛下肌腱位于關(guān)節(jié)囊的前方，腱寬3.9cm；岡上肌腱位于上方，腱寬2.3cm；岡下肌和小圓肌聯(lián)合腱位于后方，腱寬4.7 cm，這四塊肌肉組成一個袖套樣結(jié)構(gòu)包繞肱骨頭，止于肱骨的大、小結(jié)節(jié)。了解肌腱袖的結(jié)構(gòu)及各肌腱位置關(guān)系，對于手術(shù)重建肩袖附著點及關(guān)節(jié)囊切開或修補術(shù)，均有重要的參考意義。

1 臨床分類

肩袖損傷有多種分類方法，主要根據(jù)肩袖損傷的深度、撕裂的大小、肌腱的質(zhì)量等因素進行分類。如根據(jù)肩袖損傷的深度可分為部分性肩袖損傷和全層肩袖損傷。其中部分性肩袖損傷分為滑囊側(cè)和關(guān)節(jié)側(cè)損傷，而全層肩袖損傷又可根據(jù)兩種不同方法進行分類。Post分型［1］：①小型損傷，＜1 cm；②中型損傷，1－3cm；③大型損傷，3－5cm；④巨型損傷，＞5cm。Gerber［2］分型：①小型損傷，僅涉及1條肩袖肌腱；②巨大損傷，涉及2條或2條以上肩袖肌腱；③不可修復性損傷，涉及2條或2條以上肩袖肌腱，并且MRI顯示肌腱內(nèi)脂肪浸潤，術(shù)中松解后在外展60°仍不能將肩袖組織外移至肌腱止點處。其中所謂巨大肩袖損傷這一說法被廣泛應(yīng)用于那些損傷范圍大，難以修復且預后不好的病例。但目前對于巨大肩袖損傷并沒有一個統(tǒng)一的定義。在北美通常應(yīng)用Cofield［3］定義即大于5cm的肩袖損傷即為巨大肩袖損傷；而在歐洲則更傾向于使用累及超過2條肌腱的損傷為巨大肩袖損傷這一定義。

2 診斷要點

2.1 臨床表現(xiàn) 肩關(guān)節(jié)疼痛和活動度下降受限是肩袖損傷的主要表現(xiàn)。病人主訴疼痛的區(qū)域通常在肩關(guān)節(jié)前方或者外側(cè)，肩關(guān)節(jié)后方的疼痛、斜方肌的疼痛或者沿肘關(guān)節(jié)放射至手指的疼痛需注意鑒別頸椎疾病。疼痛癥狀一般在活動時加重（尤其是做過頭動作時），休息時常減輕。夜間疼痛是肩袖損傷的病人比較典型的臨床表現(xiàn)，嚴重者因疼痛無法睡眠。活動受限以上舉受限最常見，特征性表現(xiàn)為主動活動受限而被動活動受限不明顯，但肩袖損傷后繼發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連的病人中，主、被動活動也可表現(xiàn)為相同程度的受限。

2.2 臨床檢查

2.2.1 視診和觸診 在急性肩袖損傷的病人中，外觀并不會有異常，但是病程較長的病人可以看到岡上肌或?qū)录∥s。觸診時將手放在肩關(guān)節(jié)上方，被動活動肩關(guān)節(jié)，在一些肩袖損傷的病人中能觸摸到捻發(fā)感。觸診需檢查肩鎖關(guān)節(jié)和大結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)間溝壓痛，對應(yīng)是否存在肩鎖關(guān)節(jié)病變、撞擊或肩袖損傷以及肱二頭肌長頭腱病變。

2.2.2 活動度 肩關(guān)節(jié)活動度包括前屈上舉、外展上舉、體側(cè)外旋、體側(cè)內(nèi)旋、外展90°外旋、外展90°內(nèi)旋和體前內(nèi)收等。臨床上一般主要進行前屈上舉、體側(cè)外旋和體側(cè)內(nèi)旋檢查。這三個方向的活動度能基本代表肩關(guān)節(jié)各向的活動度?；顒佣葯z查應(yīng)該包括主動活動度和被動活動度檢查，并將患側(cè)和健側(cè)進行對比。主動活動度明顯小于被動活動度常提示存在肩袖損傷，如果主動和被動活動度減少一致，要注意與凍結(jié)肩相鑒別。肩袖損傷病人的活動度受限，最常見表現(xiàn)為上舉受限和內(nèi)旋受限，而出現(xiàn)外旋異常增大往往提示存在肩胛下肌的全層撕裂。

2.2.3 試驗檢查 岡上肌肌力可通過Jobe［4］試驗來檢查，在肩關(guān)節(jié)前屈90°在肩胛骨平面保持手臂內(nèi)旋，檢查者雙手握住病人前臂，病人抗阻力上舉力弱或疼痛均為Jobe試驗陽性，提示岡上肌腱損傷。

Lag［5］試驗是指主動和被動活動可達到的最大角度存在差別。外旋Lag試驗，病人上肢下垂貼于胸壁，被動外旋病人肩關(guān)節(jié)至最大角度，撤去外力后病人無法維持外旋最大位置而迅速內(nèi)旋，則為陽性。另外一個檢查主動外旋肌力的試驗是“吹號征”，正常做吹號姿勢時需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，肩袖損傷的病人主動外旋肌力下降或喪失，往往需要代償性外展肩關(guān)節(jié)來完成吹號動作，即為“吹號征”。外旋Lag試驗和“吹號征”陽性，均提示岡下?。A肌巨大損傷。

肩胛下肌肌力可以用lift－off［6］試驗來檢查。病人取站立位，將病人的手貼于背后，手心向外，囑患者抬離背后，并給與一定阻力，如患者不能完成或力弱則為lift－off試驗陽性。

另外一個檢查肩胛下肌肌力的方法為Belly－press［7］試驗。病人將雙手放在腹部，手腕伸直手心壓腹，肘部離開胸部，保持此姿勢用力壓腹，如果壓腹時不能保持肘部向前，或者壓腹時屈腕、前臂向后者為陽性。另一個方法是雙側(cè)壓腹部，檢查者壓肘部，通過肌力來判定肩胛下肌損傷情況。肩胛下肌輕度損傷的病人在肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋終末角度時，會利用后方三角肌的輔助，導致手掌無法維持平放在腹部的位置。需要注意的是，在一些繼發(fā)肩關(guān)節(jié)粘連、肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)旋無法達到檢查要求的病人中，進行l(wèi)ift－off試驗或Belly－press試驗的結(jié)果不可靠。

2.3 影像學診斷

2.3.1 X線平片 X線檢查用來評估肩峰形態(tài)，肱骨頭和肩盂、肩峰的關(guān)系，X線片可判讀肩袖損傷者肱骨頭位置是否變化和肱骨大結(jié)節(jié)有無明顯硬化增生畸形，其陽性率為75%，特異性為97%，以及除外其他疾病，如鈣化性肩袖肌腱炎、骨性關(guān)節(jié)炎和骨破壞等。X線常規(guī)檢查為肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位。X線片對肩袖損傷無直接診斷價值，但有助于排除其他病變，可作為鑒別診斷的依據(jù)。

在正位片上，大結(jié)節(jié)的硬化、增生或者囊腫，都是肩袖損傷的間接征象，另外可以觀察肩峰下間隙，如果間隙明顯減小或者肱骨頭相對肩盂出現(xiàn)明顯上移，都提示巨大肩袖損傷。

對巨大不可修復肩袖損傷的病人，會出現(xiàn)繼發(fā)的退行性關(guān)節(jié)炎改變，在平片上不僅能看到巨大肩袖損傷的間接征象，如肱骨頭的明顯上移，還可見關(guān)節(jié)退行性改變。

在岡上肌出口位上，可以觀察肩峰的形態(tài)以及是否存在肩峰下骨刺等。如果存在明顯的肩峰下骨刺，也可提示可能存在肩袖損傷。

2.3.2 MRI MRI是目前在診斷肩袖疾病中最常用的檢查，主要優(yōu)勢是提供的信息量大，包括肩袖肌腱的質(zhì)量、撕裂的大小、肌腱退縮的程度、二頭肌腱病變等。這些信息對于疾病的診斷、治療計劃和判斷預后非常關(guān)鍵。Goutallier［8］在1994年首先發(fā)表了基于CT檢查的肩袖肌肉脂肪浸潤情況的分級標準，目前被廣泛應(yīng)用在臨床研究中。0級：沒有脂肪浸潤。1級：CT或MRI上可見肌肉內(nèi)少量脂肪條帶。2級：脂肪量少于肌肉量。3級：脂肪量與肌肉量一樣多。4級：脂肪量多于肌肉量。

近年來這一分級標準更多的是在肩關(guān)節(jié)MRI檢查中得以應(yīng)用。Gerber對比了分別應(yīng)用CT和磁共振根據(jù)Goutallier所提出的分級標準來評定肩袖肌肉脂肪浸潤的準確性。他發(fā)現(xiàn)兩種方法均有很強的可重復性。不同的觀察者應(yīng)用同一種檢查手段進行分級的結(jié)果十分近似。但是兩種不同的檢查手段之間的一致性不好。一般來說依據(jù)MRI檢查得出的分級結(jié)果往往高于依據(jù)CT檢查所得到的結(jié)果，他分析認為這是由于MRI對組織的分辨力更強。一些情況下在CT檢查中可能會將纖維結(jié)締組織認為是肌肉纖維，而在MRI中則很容易將兩者區(qū)分。因此，他認為可以應(yīng)用任何一種檢查手段進行分析，但是不建議在兩種不同的檢查手段所得出的結(jié)果間做橫向比較，更不建議在隨訪過程中改換檢查手段。他還研究了70位不同年齡性別的正常人和30例存在不同程度肩袖損傷的病人的斜矢位MRI的情況。均可見肩胛岡和肩胛體相連的最外一層磁共振影像上測量肩袖肌腱的截面積。發(fā)現(xiàn)在存在于大于4cm的巨大肩袖損傷的病人中其岡上肌的截面積明顯小于正常對照組。另一個有意義的指征是，只有在這組巨大肩袖損傷的病人中岡上肌的截面的上緣低于肩胛岡和喙突頂端的連線，而在正常對照組中所有病人的岡上肌的上緣均高于該連線。因此作者認為在磁共振上有明顯肌肉萎縮的病人往往存在巨大肩袖損傷。

2.3.3 B超檢查 從80年代開始應(yīng)用于臨床，是一項無創(chuàng)、準確性較高的方法，具有能夠動態(tài)觀察的優(yōu)勢，并且可以同時檢查雙側(cè)肩關(guān)節(jié)，但因儀器及操作者水平的差異、診斷標準不同，B超檢查的準確性對操作者的依賴性較強。各學者報道的診斷準確率自60%－98%不等。Ken［9］通過對一名骨科副主任醫(yī)師的病例復查，肩袖損傷診斷率達96%。超聲診斷肩袖撕裂的優(yōu)點是：具有無創(chuàng)性，操作方便，省時，費用低，可重復性，可動態(tài)觀察，診斷全層撕裂準確率高，能發(fā)現(xiàn)岡上肌以外的其他肩袖撕裂；能同時對肱二頭肌長頭疾患作出診斷。缺點是診斷標準不易掌握，診斷的準確率與個人的操作技術(shù)和經(jīng)驗有很大的相關(guān)性。

3 治療

3.1 非手術(shù)治療

非巨大撕裂（特別是傷后＜3個月者），多偏向于非手術(shù)治療。常見的方法有休息制動、中藥或非甾體消炎藥口服、外用藥物、封閉、牽引等。其適應(yīng)證及治療持續(xù)時間，目前尚無統(tǒng)一意見。多數(shù)學者認為：對病程較短（＜3個月）、撕裂較小，Post分型屬I型，或病人年齡較大、對肩部功能要求不高者，適宜非手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療方法很多，主要為關(guān)節(jié)鏡下修復肩袖撕裂。其方法為單純肩袖修補術(shù)和M cLuahing法。肩峰下減壓術(shù)后清理肩峰下滑囊，探查肩袖損傷情況，清理肩袖的粗糙創(chuàng)面和擬做肩袖重附著點的大結(jié)節(jié)遠側(cè)的軟組織。手術(shù)目的是阻斷病理過程、解除疼痛、恢復肩關(guān)節(jié)功能。常見的手術(shù)入路有：①后方入路：是肩關(guān)節(jié)鏡的主要入路，位于肩峰的后外側(cè)端下方2－3cm、內(nèi)側(cè)1cm處，通常要穿過岡下肌與小圓肌之間后方“軟點”；②前入路：位于肩峰的前外側(cè)頂端與喙突之間連線的中點稍外側(cè)；③前下入路：緊貼喙突外側(cè)建立前下入路，通常略高于喙突；④Niversa［10］入路：前面為鎖骨，外側(cè)為肩峰，后方為肩峰基底部和肩胛棘，下面為關(guān)節(jié)盂的后上緣。此外還有外側(cè)，后外側(cè)及前外側(cè)入路.

4 小結(jié)

肩袖損傷的發(fā)病率在不同年齡組有顯著差異，Sher［11］等對無癥狀的志愿者進行肩關(guān)節(jié)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，肩袖損傷的發(fā)病率明顯上升。40歲以下的人群的發(fā)病率為4%，40－60歲的人群發(fā)病率為28%，60歲以上的人群發(fā)病率為54%。多數(shù)病人并無明顯外傷史，主要由與年齡相關(guān)的退變、血管因素、撞擊等因素引起，但某些外傷如肩關(guān)節(jié)脫位，在老年人中也易引起肩袖斷裂。

肩袖肌肉在肩關(guān)節(jié)的正常生理活動中起重要的穩(wěn)定和動力作用。從肩關(guān)節(jié)內(nèi)觀察肩袖肌腱的止點時，可見圍繞半月形的稍薄的止點處肌腱組織周圍有一圈增厚隆起的組織，這便是肩袖索。這一結(jié)構(gòu)是由喙肱韌帶在肩袖肌腱止點處的缺血區(qū)周圍延續(xù)形成的。肩袖索前方緊鄰肱二頭肌長頭后方至崗下肌腱下緣。有作者推測肩袖索的作用在于像吊橋一樣使作用于相對薄弱的缺血區(qū)肌腱的應(yīng)力分散，從而保護肩袖止點。因此當出現(xiàn)肩袖損傷時，只要范圍不是很大，岡上肌腱雖然部分斷裂，但其所傳導的應(yīng)力仍能通過肩袖索傳導到損傷周邊完整的肌腱，從而作用于肱骨頭。

由原發(fā)性、繼發(fā)性撞擊或外傷引起的肩袖損傷，輕者肩袖肌腱水腫及慢性炎癥表現(xiàn)，重者肌腱斷裂，從而導致肩關(guān)節(jié)的活動障礙、疼痛以及力弱等。若不及時治療，病變還會進一步惡化，嚴重妨礙肩關(guān)節(jié)的功能。目前對存在明顯癥狀的肩袖損傷病人主張積極進行手術(shù)治療。有研究用綿羊作為慢性肩袖損傷及修復的動物模型，發(fā)現(xiàn)在損傷后即刻或延遲進行肌腱修復手術(shù)的動物中均分別在不同時期進行岡下肌收縮力測定和組織學檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)修復越晚肌力的減退越明顯，而最終的肌力恢復情況也越差。肌肉活檢證實：傷后6周時進行了肌腱修復的動物的肌肉中脂肪組織浸潤可在修復后部分逆轉(zhuǎn)。但如果修復延遲至傷后18周以后，則這種浸潤過程將不可逆轉(zhuǎn)。

Halder［12］應(yīng)用尸體模型證實了肩袖損傷的情況決定了肌力喪失的程度。試驗中岡上肌肌腱1／3或2／3斷裂只能輕度影響肩袖肌力，而肌腱完全斷裂可造成肌力明顯減弱。模擬的肌肉回縮也可導致肌肉所傳導的肌力明顯減弱。1／3或2／3寬度的岡上肌肌腱斷裂時，若將斷裂的肌腱與旁邊保持完整的部分肌腱行側(cè)縫合仍可恢復近于正常的肌力傳導作用。這項試驗結(jié)果與臨床中見到的較小的肩袖損傷的病人常無明顯肌力減低癥狀的現(xiàn)象相符。作者認為若病人肩袖組織損傷嚴重難以完整修復時，只要將病人損傷部分肌腱與正常完整的部分肌腱側(cè)側(cè)縫合就有助于恢復肩袖肌腱的功能。

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2015－03－17）

1007－4287（2015）09－1607－03

＊通訊作者