曾澤生 羅斌

眩暈證治芻議

曾澤生 羅斌

眩暈；證治

眩暈一證, 臨床頗為多見。然縱觀其證治, 醫(yī)家多重肝責(zé)肝, 用平肝鎮(zhèn)肝之法。從肝論治, 療效雖著, 然作者臨床辨治眩暈, 見證頗多, 今就臨床體會略陳管見。

1 辨病因, 重外風(fēng), 內(nèi)外合病

“諸風(fēng)掉眩, 皆屬于肝”。風(fēng), 當有內(nèi)外之分。然《內(nèi)經(jīng)》所指雖未十分明確, 但后世諸家所注, 多偏重于內(nèi)風(fēng)。如《臨證指南醫(yī)案》云“所患眩暈者, 非外來之邪, 乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳”。又《醫(yī)學(xué)從眾錄》有“蓋風(fēng)者非外來之風(fēng), 指厥陰風(fēng)木而言”。足見, 在眩暈過程中內(nèi)風(fēng)占有相當重要的地位。但外風(fēng)也是不容忽視的重要因素, 《靈樞·大惑論》載“邪中于項, 因逢其身之虛, 其入深, 隨目系, 以入于腦, 入腦則腦轉(zhuǎn)”。又如《巢氏病源》云“風(fēng)頭眩者, 由氣血虛, 風(fēng)邪入腦而引目系故也?！晟碇? 則為風(fēng)邪所傷, 入腦則腦轉(zhuǎn),而目系急, 目系急故成眩也”。蓋風(fēng)為陽邪, 其性開泄, 易襲陽位, 正如《素問·太陰陽明論》所言“傷于風(fēng)者, 上先受之”?？梢娡怙L(fēng)侵襲人體, 必能循徑入腦, 上擾清空, 而見頭暈?zāi)垦ＶT癥。清·王泰林認為, 外風(fēng)侵襲必引動內(nèi)風(fēng), 內(nèi)風(fēng)作亂必感召外風(fēng), 是之謂“同氣相求”。眩暈一證, 內(nèi)風(fēng)固然是其致病的重要因素, 但外風(fēng)也有著不容忽視的重要作用。內(nèi)外相得, 則外風(fēng)有所附, 內(nèi)風(fēng)有所助, 合而為患。

2 辨病機, 識五臟, 眩暈不可獨責(zé)肝

從《內(nèi)經(jīng)》始諸家論眩暈, 多重肝責(zé)肝, 如《類經(jīng)》所云“風(fēng)主動搖, 木之化也, 故屬于肝。臨床見證, 屬于肝者, 確實頗多, 然亦有不盡屬肝者。

2.1 眩暈責(zé)腎 責(zé)于腎, 當辨別陰陽?！秲?nèi)經(jīng)》謂“腦為髓海……髓海不足, 則腦轉(zhuǎn)耳鳴。是責(zé)之陰。腎為先天之本,主藏精生髓, 今腎精虧虛, 則髓無所生而腦轉(zhuǎn)?！秱摗分^“太陽病發(fā)汗, 汗出不解, 其人仍發(fā)熱, 心下悸、頭?！嫖錅髦?。是責(zé)之陽。腎主水, 賴陽氣以蒸騰, 今誤汗傷陽,而致少陰陽虛, 水不化津而泛濫, 上干清陽而見頭?！薄?/p>

2.2 眩暈責(zé)脾 責(zé)于脾, 當辨虛實?！鹅`樞·口問篇》云“故上氣不足, 腦為之不滿, 耳為之若鳴, 頭為之傾, 目為之?！??！妒苛钟鄻I(yè)》云“有因氣虛下降而眩暈者, 補中益氣湯主之。蓋脾居中州, 主升清散精, 今中氣不足, 則清氣不升, 不能上奉清空, 清空失養(yǎng), 故“頭為之傾, 目為之?！薄！夺t(yī)學(xué)準繩六要》云“中宮濕痰, 壅塞清道, 因頭眩暈, 脈必緩, 宜平胃滲濕”。正所謂“無痰不作眩”也。

2.3 眩暈責(zé)心 心主行血, 責(zé)于心, 當責(zé)于血瘀。《醫(yī)學(xué)正傳》“外有因墜損而眩運者, 胸中有死血迷閉心竅而然……”,“瘀血攻心, 頭痛頭暈”?！夺t(yī)宗必讀》亦云“瘀血停蓄, 上沖作逆亦作眩暈”。是謂瘀血停留, 阻滯經(jīng)脈, 或氣血不能上榮,或血瘀氣逆并走于上, 均可導(dǎo)致眩暈。

2.4 眩暈責(zé)肺 《河間六書》云“風(fēng)氣甚而頭目眩運者, 由風(fēng)木旺, 必是金衰不能制木而木復(fù)生火。金虛當責(zé)之陰。蓋五行之中, 金本克木, 今金水不足以制肝陽, 則肝必侮金而為火, 上逆作?！?。

此外, 在《傷寒論》中還有諸多論述, 如“病人小便不利, 大便乍易, 時有微熱, 喘冒不得臥, 有燥屎也”；“傷寒若吐若下后, 心下逆滿, 氣上沖胸, 起則頭?！保弧吧訇栔疄椴?口苦、咽干、目眩。足見, 眩暈一證, 非皆屬肝, 其見肝證雖多, 然與五臟六腑均有密切關(guān)系, 其病機復(fù)雜, 病情多變,非獨一肝字可以蔽之。

3 論治療, 辨標本, 勿忘辨證論治

眩暈, 《內(nèi)經(jīng)》言其“上盛下虛”。劉過厚《玉機微義》、李梴《醫(yī)學(xué)入門》均對此作了進一步闡述, 認為“下虛者乃氣血也, 上盛者乃痰涎風(fēng)火也”。其臨床表現(xiàn)多虛實夾雜, 本虛標實。蓋丹溪“無痰不作?！笔茄灾畼? 景岳“無虛不作?！笔茄曰尽９逝R床治療中當標本兼顧, 辨證施治。

3.1 治其標, 急當治風(fēng), 息風(fēng)疏外 丹溪謂“無談不作?！?景岳謂“無虛不作?！薄Ｈ弧帮L(fēng)主動搖”, 無風(fēng)則何以作眩？眩暈一證, “風(fēng)”為其標, 或夾痰, 或夾火, 或夾瘀, 或因虛,然無不由“風(fēng)”而作眩暈者。故治眩不治風(fēng), 非其治也。何言急？遵《內(nèi)經(jīng)》“急則治標”之旨?！毒霸廊珪分^“頭眩,有大小之異, 總頭眩也,……。至中年之外, 多見眩仆卒倒等證”。《證治匯補》亦曰“平人手指麻木, 不時眩暈, 乃中風(fēng)先兆”。足見眩暈與中風(fēng)有著密切關(guān)系。朱丹溪謂“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸也”, 故施治眩暈, 當以治風(fēng)為首務(wù)。

臨床辨證, 風(fēng)有內(nèi)外之分, 然其總有“內(nèi)外合病”之病機轉(zhuǎn)歸, 故治當內(nèi)外并重, 治內(nèi)必兼疏外, 治外必兼平內(nèi)。若單治內(nèi)則外風(fēng)不祛而內(nèi)風(fēng)難平, 單治外則內(nèi)風(fēng)不炸而外風(fēng)難疏。只有內(nèi)外兼治, 內(nèi)平則外無所附, 外風(fēng)祛則內(nèi)無所助,適得其法。治內(nèi), 宜天麻、鉤藤等平肝息風(fēng)之類, 前人多所論述, 此不加重贅。治外, 宜菊花、蟬蛻, 兩者相伍, 一清一透, 清可祛邪外出, 透者給邪以出路。且蟬菊二味入肝經(jīng),引諸藥上達, 熄內(nèi)疏外, 則內(nèi)外之風(fēng)并除, 頭目無風(fēng)所擾, 自當清得。臨床用于頭暈兼見頭錯目脹者, 療效甚佳。對頭暈惡風(fēng), 外邪較重者, 宜用防風(fēng), 取其辛溫輕散, 性潤不燥之功,《本經(jīng)》言其“主大風(fēng)辛痛”, 柯琴謂其“治風(fēng)之仙藥, 上清頭而七竅”。然用量不宜過大, 一般6～10 g為宜, 防太過辛散傷正。對眩暈日久, 風(fēng)邪人絡(luò)者, 宜加入僵蠶、全蝎等入絡(luò)搜風(fēng)之品, 加強其疏風(fēng)息風(fēng)之力。

3.2 治其本, 調(diào)理肝脾腎, 尤重治脾 眩暈一證, 雖與諸多臟腑有關(guān), 但與肝脾腎三臟關(guān)系尤為密切, 臨床以三臟見證者居多, 故治療當以調(diào)和肝脾腎為主, 尤重治脾。其理之一：“無虛不作?！? 脾胃為后天之本, 氣血生化之源, 腎肝及諸臟腑無不賴于脾胃氣血的充養(yǎng)。肝藏血, 腎藏精, 若脾胃氣血生化不足, 肝腎無所藏, 肝血虧陰不制陽而陽亢, 腎精弱則精不生髓而腦空, 勢必導(dǎo)致眩暈。治當補益氣血以益肝壯腎, 宜黃芪配當歸?！侗窘?jīng)》云：黃芪“主大風(fēng)”；《華子》云：當歸“主一切風(fēng)”。兩者相伍, 一氣一血, 取當歸補血之意,氣血生則肝腎得充, 眩暈向愈。其理之二：“無痰不作?！?脾居中州, 運化水濕, 脾失健運則痰濁壅塞, 是為“脾為生痰之源?！敝纹涮诞敋?；制用半夏；其性能潤能燥, 配用茯苓之淡滲, 則三者一健一燥一滲, 故脾可健, 濕可除, 痰可祛,飲可消。其理之三：《金匱要略》云“見肝之病,……當先實脾”。眩暈凡見肝證, 治當固護脾胃。臨床施治, 雖不見脾胃諸癥,亦宜加入砂仁、內(nèi)金等行脾醒脾之品, 以升清降濁, 扶土抑木。

3.3 標本兼顧, 施治當以辨證為中心 眩暈一證, 病情復(fù)雜,臨床常見虛實之間的相互轉(zhuǎn)化, 或由實轉(zhuǎn)虛, 或由虛轉(zhuǎn)實,或虛實夾雜, 因此在治療過程中切不可獨重風(fēng)與脾而當辨證論治。曾治一女性患者,50歲,18年前因產(chǎn)后失血出現(xiàn)眩暈,日漸加重, 間斷發(fā)作, 曾多方診治, 西藥無效, 又多用平肝鎮(zhèn)肝、育陰潛陽之品, 亦不奏功。近半月眩暈加重, 發(fā)作頻繁,自覺頭內(nèi)轟轟作響, 耳鳴, 心煩少寐, 寐則多夢, 腰膝酸軟,畏寒背沉, 口干若, 晨起為重, 舌質(zhì)暗紅, 苔白厚, 脈弦細。辨證為厥陰上熱下寒、寒熱錯雜之證。處以烏梅18 g, 細辛6 g,干姜9 g, 黃連12 g, 當歸12 g, 附子(先)12 g, 川椒9 g, 桂枝12 g,黃芪30 g, 黃柏6 g, 僵蠶9 g, 雙鉤(后下)30 g。服藥2劑, 眩暈諸癥大減, 后以上方為丸久服, 隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

本例患者以《傷寒論》中烏梅丸取之, 切中病機。其虛寒為本, 故有附子、桂枝以溫下元；川椒、干姜溫脾胃, 又以黃芪、當歸以理氣血；其上熱為標, 而有黃連清上焦火,又佐以黃柏清相火、防溫藥太過而助熱；烏梅味酸, 細辛味辛, 同入于肝, 一斂一散, 散斂相合, 則散而不傷正, 斂而不留邪。此方實為厥陰上熱下寒之專方, 兼治肝脾, 和調(diào)氣血,稍加雙鉤、僵蠶, 搜風(fēng)平肝, 實得辨證之要旨, 故效如桴鼓。

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.174

2014-12-29]

401520 重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(曾澤生)；重慶市合川區(qū)三廟中心衛(wèi)生院(羅斌)