3D打印切模輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

太瓊志 趙蘇麗 黃萍 趙卓華 樊若琳

3D打印切模輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

太瓊志 趙蘇麗 黃萍 趙卓華 樊若琳

目的探討3D打印切模輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理配合。方法回顧性分析15例采用3D打印切模輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料, 總結(jié)術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中體位擺放、器械管理及配合、手術(shù)環(huán)境管理等護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果通過良好的醫(yī)護(hù)配合,15例患者均順利完成手術(shù), 術(shù)中未出現(xiàn)不良事件及并發(fā)癥；15例患者平均手術(shù)時(shí)間2 h, 術(shù)中平均出血量350 ml, 手術(shù)后1個(gè)月追蹤隨訪膝關(guān)節(jié)功能滿意。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備, 良好的醫(yī)護(hù)配合, 密切的術(shù)中觀察是確保3D打印切模輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵。

3D打印技術(shù)；膝關(guān)節(jié)置換；護(hù)理

醫(yī)療實(shí)踐和生命科學(xué)充分利用進(jìn)展工程學(xué)科, 特別是3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展。目前,3D打印技術(shù)制作的人造骨骼已經(jīng)成功應(yīng)用于臨床, 科技診療技術(shù)已是醫(yī)院發(fā)展的必然趨勢(shì)[1-3]。2013年12月～2014年2月, 本院實(shí)施15例3D打印切模輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù), 制備患者膝關(guān)節(jié)個(gè)體化3D打印切模, 手術(shù)效果良好, 現(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者, 女13例, 男2例, 年齡65～83歲, 平均年齡74歲, 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分≤Ⅲ級(jí)。全部為雙膝關(guān)節(jié)置換, 嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎15例。所有患者均符全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證, 無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前行局部麻醉, 患者取仰臥位并進(jìn)行常規(guī)止血、洗手、消毒、鋪巾、更衣、戴手套。術(shù)中取右膝前正中切口入路, 長(zhǎng)約15 cm左右, 依次切開皮膚、皮下組織,并沿深筋膜下間隙向兩側(cè)游離各約3 cm, 暴露出膝關(guān)節(jié)前鋒、股四頭肌肌腱。

沿著股四頭肌肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切開髕上囊及關(guān)節(jié)囊, 吸干淡黃色的關(guān)節(jié)積液, 使得髕骨向外側(cè)翻轉(zhuǎn), 屈膝90°, 切除增生的滑膜組織、前交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板, 清楚髕骨增生的骨贅。外側(cè)軟組織松解。將脛骨近端切模安裝在脛骨近端, 術(shù)中見切模與脛骨近端匹配良好, 對(duì)脛骨進(jìn)行截骨。清除右側(cè)股骨軟骨面, 安裝股骨切模,對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨, 并確定3.5號(hào)四合一截骨模塊安裝位置, 安裝四合一切骨模塊, 對(duì)股骨前髁、后髁、前斜角、后斜角進(jìn)行截骨, 放置3.5號(hào)股骨假體試模, 在其引導(dǎo)下進(jìn)行髁間截骨。對(duì)脛骨近端進(jìn)行打孔(打孔器), 安裝股骨、脛骨試模, 用間隙墊測(cè)定伸膝位和屈膝位關(guān)節(jié)間隙。脈沖式?jīng)_洗約1500 ml生理鹽水, 吸干。右股骨、脛骨截骨面鋪墊骨水泥,安裝膝關(guān)節(jié)假體及墊片, 術(shù)中測(cè)量力線良好, 放置負(fù)壓引流管, 清點(diǎn)器械、紗布無誤, 逐層關(guān)閉切口。左膝同法置換。

1.2.23D打印 將三維重建輸出的膝關(guān)節(jié)截骨模板STL格式文件導(dǎo)入快速成型機(jī)前處理軟件, 利用激光RP快速成型機(jī)將骨骼模型和切除模板同時(shí)制作出來備用。在術(shù)前, 實(shí)體模型有助于手術(shù)醫(yī)師對(duì)患者病情有更加深入的掌握, 也使患者及家屬了解病變的復(fù)雜性以及手術(shù)操作的危險(xiǎn)性, 取得患者及家屬的理解與配合, 使健康教育工作更加順利地開展。手術(shù)中, 顯示膝關(guān)節(jié)解剖后可以安裝輔助切除模板以引導(dǎo)截骨, 進(jìn)行截骨的精確切除, 使手術(shù)獲得精準(zhǔn)化切除參考資料。

1.2.3 護(hù)理配合

1.2.3.1 術(shù)前訪視。3D打印切模輔助全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是本院開展的新技術(shù), 患者對(duì)此術(shù)式缺乏了解, 因此巡回護(hù)士于手術(shù)前1 d到病房訪視患者, 了解患者的一般情況, 向其介紹3D打印切模輔助優(yōu)勢(shì), 播放介紹視頻, 展示打印切模, 并說明手術(shù)方法、體位、麻醉及手術(shù)的先進(jìn)性、安全性, 解除患者心理壓力, 以良好的心態(tài)接受手術(shù)[4]。洗手護(hù)士參加了術(shù)前討論, 掌握術(shù)式及術(shù)者的基本要求。

1.2.3.2 器械準(zhǔn)備。準(zhǔn)備常用的骨科器械、定制的3D打印截骨切模、多功能高頻電刀、脈沖沖洗裝置、膝關(guān)節(jié)置換器械如電鉆、電鋸、人工膝關(guān)節(jié)等。

1.2.3.3 手術(shù)間準(zhǔn)備。將患者安置在百級(jí)層流手術(shù)間, 把手術(shù)所需的物品、器械及藥品等準(zhǔn)備在手術(shù)間, 減少術(shù)中因需物品進(jìn)出手術(shù)間而增加感染的機(jī)會(huì)。對(duì)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)間人員有嚴(yán)格的限制, 不允許頻繁進(jìn)出。參與手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格手消毒, 常規(guī)戴雙層手套。手術(shù)間的溫度保持在22～24℃。

1.2.3.4 巡回護(hù)士配合。①患者入室前應(yīng)檢查各種儀器,是否在備用狀態(tài), 調(diào)節(jié)室溫在22～24℃。②患者入室后, 做好保暖, 巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)患者信息, 建立靜脈通道, 配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉。③患者取平臥位, 雙上肢自然外展置于兩側(cè)手術(shù)托上。分別在雙側(cè)大腿上2/3處綁好自動(dòng)氣壓止血帶, 設(shè)定正常止血帶壓力時(shí)下肢在55～65 kPa, 時(shí)間不超過90 min。止血帶下墊紗布并保持平整、無折以保護(hù)皮膚。松止血帶前, 器械護(hù)士要準(zhǔn)備好紗墊, 通知醫(yī)生作好止血準(zhǔn)備, 放氣時(shí)要緩慢。術(shù)畢送患者時(shí)巡回護(hù)士與病房護(hù)士作好床頭交接[5]。④嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室安全核查制度, 確?；颊甙踩?。⑤嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后感染是具有災(zāi)難性的并發(fā)癥。術(shù)前遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素, 嚴(yán)格保持手術(shù)室無菌狀態(tài), 監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格手消毒,戴雙層手套, 嚴(yán)格手術(shù)部位的消毒、鋪巾, 手術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。⑥術(shù)中病情觀察。關(guān)注手術(shù)進(jìn)展, 密切觀察生命體征變化, 發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 并按醫(yī)囑及時(shí)處理。特別是在安裝假體填充骨水泥時(shí)要注意血壓的變化, 確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.2.3.5 器械護(hù)士配合。手術(shù)使用的器械、物品、材料較多,器械護(hù)士提前10～20 min洗手上臺(tái), 將器械、敷料妥善放置,整齊有序, 和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)所需用物, 確保數(shù)目準(zhǔn)確。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 避免一切可能的污染。觀察手術(shù)進(jìn)展, 準(zhǔn)確無誤地配合3D切模進(jìn)行截骨。正確連接各種工具, 使手術(shù)順利進(jìn)行[6]。熟練掌握手術(shù)步驟、各種器械及耗材的用途和使用方法, 快速、準(zhǔn)確無誤地傳遞手術(shù)器械。術(shù)中沖洗時(shí)要保護(hù)好切口周圍的敷料, 避免潮濕和污染, 如潮濕應(yīng)立即更換。

2 結(jié)果

通過良好的醫(yī)護(hù)配合,15例患者均順利完成手術(shù), 術(shù)中未出現(xiàn)不良事件及并發(fā)癥；15例患者平均手術(shù)時(shí)間2 h, 術(shù)中平均出血量350 ml, 手術(shù)后1個(gè)月追蹤隨訪膝關(guān)節(jié)功能滿意。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是迄今為止治療膝關(guān)節(jié)炎病變最為成功的手術(shù)方式之一。傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械復(fù)雜, 手術(shù)步驟繁瑣, 手術(shù)需要術(shù)者根據(jù)大量的骨性標(biāo)志進(jìn)行截骨[7]。手術(shù)過程中如果對(duì)膝關(guān)節(jié)變形認(rèn)識(shí)不足、操作器械使用不熟練就很容易造成手術(shù)失敗, 尤其是可能造成截骨不當(dāng)、脛骨上端出現(xiàn)后側(cè)皮質(zhì)穿孔等并發(fā)癥。術(shù)中在安裝髓內(nèi)定位桿時(shí), 很可能造成大量失血, 出現(xiàn)脂肪栓等問題, 因此在護(hù)理過程中這些危險(xiǎn)因素加大了護(hù)理難度以及護(hù)理工作量, 同時(shí)也會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響[8]。

CAD和3D打印技術(shù)在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的應(yīng)用, 改變了手術(shù)室傳統(tǒng)的配合方式和對(duì)象, 使得手術(shù)護(hù)理配合更簡(jiǎn)單化,更直接、快捷、有效, 其先進(jìn)性及高精度性對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出更高的要求。根據(jù)手術(shù)方式的變化, 掌握手術(shù)間的合理布局、3D打印切模的正確使用以及手術(shù)流程的改良優(yōu)化。術(shù)前做到置換工具及切模的完備, 術(shù)中熟悉手術(shù)步驟, 和術(shù)者默契配合, 并做好手術(shù)間的人員管理?？傊g(shù)前細(xì)心的準(zhǔn)備,術(shù)中良好的配合以及保持良好的組織溝通、團(tuán)隊(duì)精神在整個(gè)手術(shù)過程中起到至關(guān)重要的作用[9]。

由于計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)以及3D打印技術(shù)的快速發(fā)展, 使得在臨床治療中將人體的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行工具定制, 使得假體置換術(shù)成為可能。計(jì)算機(jī)的輔助設(shè)計(jì)使得對(duì)患者的解剖結(jié)施行三維重建, 建立起模具進(jìn)行術(shù)前策劃、結(jié)構(gòu)測(cè)量、假體個(gè)性化設(shè)計(jì)、工具設(shè)計(jì)等。3D打印技術(shù)可以將計(jì)算機(jī)中的三維模型、假體以及工具等復(fù)雜結(jié)構(gòu)數(shù)字文件生成為實(shí)物, 以便臨床醫(yī)生的應(yīng)用。3D打印技術(shù)可以將計(jì)算機(jī)中設(shè)計(jì)各種復(fù)雜的產(chǎn)品通過增材技術(shù)一次制造成形, 使得醫(yī)學(xué)界通過3D技術(shù)制造人造骨骼、人造器官變?yōu)榭赡??？梢哉f3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用前景非常廣泛, 值得臨床不斷進(jìn)行探索[10]。

[1]劉峰, 張勇, 任靜, 等. 定制3D打印切模輔助膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床分析. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,17(20):21-22.

[2]倪云玲, 吳丹燕, 柯萍, 等. 高齡高危患者同期行雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(4):692-693.

[3]陳焱, 王曉寧. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛療法的護(hù)理配合. 國(guó)際骨科學(xué)雜志,2012,33(1):78-79.

[4]王美珍, 歷小麗. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)結(jié)合雜志,2007,16(17):2467-2468.

[5]張婧. 手眼式膝關(guān)節(jié)手術(shù)輔助機(jī)器人研究及準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn).上海交通大學(xué),2010.

[6]申抒含. 機(jī)器人輔助膝關(guān)節(jié)手術(shù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)與術(shù)后評(píng)價(jià)算法研究. 上海交通大學(xué),2010.

[7]趙子健. 機(jī)器人輔助全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)系統(tǒng)的研究及其在臨床前的應(yīng)用.上海交通大學(xué),2009.

[8]劉強(qiáng). 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期臨床療效研究.山東中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[9]張金龍. CPM機(jī)應(yīng)用于初次單膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的效果研究.吉林大學(xué),2012.

[10]白波. 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助技術(shù)和傳統(tǒng)工具下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后髕骨放射學(xué)位置的比較.濱州醫(yī)學(xué)院,2011.

Surgical nursing cooperation in3D printing model cutting based total knee arthroplasty

TAI Qiong-zhi, ZHAO Su-li, HUANG Ping, et al. Department of Anesthesiology, Yunnan Qujing City The First People’s Hospital, Qujing655000, China

ObjectiveTo investigate nursing cooperation in3D printing model cutting based total knee arthroplasty.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of15 cases of3D printing model cutting based total knee arthroplasty. Summarization was made on the nursing experience of preoperative preparation, intraoperative body position, instrument management and cooperation, and surgery environment.ResultsWith good medical cooperation, all the15 patients received successful surgery, and there were no adverse events and complications. The average operation time of15 patients was2 h, and the average intraoperative bleeding volume was350 ml. Follow-up for1 month after operation showed satisfactory knee function.ConclusionSufficient preoperative preparation, good medical nursing, and close intraoperative observation are the key for successful3D printing model cutting based total knee arthroplasty.

3D Printing Technology; Knee arthroplasty; Nursing

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.121

2014-10-11]

655000 云南省曲靖市第一人民醫(yī)院麻醉科