謝紹洽 梁羨方 謝創(chuàng)意

老年冠心病合并2型糖尿病患者氯吡格雷抵抗危險(xiǎn)因素

謝紹洽 梁羨方 謝創(chuàng)意

目的探討老年冠心病合并2型糖尿病患者氯吡格雷抵抗(CR)危險(xiǎn)因素。方法收集老年冠心病合并2型糖尿病患者122例, 采用比濁法測(cè)定血小板聚集率, 根據(jù)測(cè)得結(jié)果分為氯吡格雷抵抗(CR)組54例及氯吡格雷敏感(CS)組68例, 對(duì)比兩組的一般資料、糖代謝、脂代謝及超敏C反應(yīng)蛋白的情況。并通過(guò)多因素的Logistic回歸確定分析此類患者CR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果兩組患者在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓、吸煙史及高脂血癥等指標(biāo)經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), CR組超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及空腹血糖(FBG)顯著比CS組高, 而高密度脂蛋白則顯著低于CS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 經(jīng)多因素Logistic回歸分析得出, 空腹血糖、高密度脂蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白均是CR發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。結(jié)論老年冠心病合并2型糖尿病患者CR的發(fā)生受多種因素的影響, 其中空腹血糖、高密度脂蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白是CR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

冠心??；糖尿??；氯吡格格抵抗；影響因素

2型糖尿病患者多伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病, 而伴有糖尿病的冠心病患者心血管事件的發(fā)生率明顯比不伴有糖尿病的患者高, 而血小板的激活是糖尿病導(dǎo)致冠心病患者心血管事件發(fā)生率高的主要原因, 氯吡格雷是一種有效的抗血小板藥物, 廣泛應(yīng)用于冠心病的治療, 而部分患者在積極的用氯吡格雷治療后, 卻仍未能達(dá)到預(yù)期效果, 反復(fù)發(fā)生心血管不良事件, 這種現(xiàn)象稱為CR, 糖尿病是CR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與臨床心血管不良事件及其預(yù)后明顯相關(guān)[1], 目前國(guó)內(nèi)外對(duì)老年冠心病與CR的相關(guān)性研究較多, 但是關(guān)于與合并有2型糖尿病患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估上較少報(bào)道, 因此本文采用橫斷面研究的方法調(diào)查老年冠心病合并2型糖尿病患者氯吡格雷抵抗的發(fā)生率, 同時(shí)采用前瞻性隊(duì)列研究的方法探究老年冠心病合并2型糖尿病患者氯吡格雷抵抗危險(xiǎn)因素,以期為老年冠心病合并2型糖尿病的臨床治療和預(yù)防提供可靠的臨床證據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年6月～2014年6月陽(yáng)東縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院或者門(mén)診治療的老年冠心病合并2型糖尿病患者122例。其中男53例, 女69例, 年齡63～89歲,平均年齡(66.7±4.7)歲；發(fā)生CR者54例(44.26％), CS者68例(55.74％)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有冠心病患者均符合2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)指南所確立的診斷標(biāo)準(zhǔn), 并且符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2009年的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②所有入組患者在入院前均未服用過(guò)氯吡格雷, 或者至少停用2周者；③患者及家屬同意參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬不同意參與研究者；②存在出血性疾病、嚴(yán)重的肝腎功能損害或者其他影響研究的疾病；③存在血小板數(shù)目異常(＞400×109/L或＜70×109/L)入組前兩周類有服用過(guò)阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等抗血小板聚集的藥物。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有入組患者在入院后予阿司匹林和氯吡格雷各300 mg負(fù)荷劑量口服, 隨后予100 mg/d的阿司匹林與75 mg的氯吡格雷維持口服。

1.2.2 分組方法 所有入組患者于服用氯吡格雷前及24 h后分別利用CHRONO-LOG雙道血小板聚集儀(美國(guó)生產(chǎn))比濁法進(jìn)行二磷酸腺苷(ADP, 濃度25 μmol/L)所誘導(dǎo)得到的血小板聚集率, 根據(jù)Gurbel的標(biāo)準(zhǔn), 根據(jù)給藥后血小板聚集率下降程度≤10％, 則認(rèn)定為存在CR, 歸為CR組, 如下降程度＞10％, 則歸為非CR組, 亦為氯吡格雷敏感(CS)組。

1.3 資料收集 對(duì)每位入組患者的性別、身高、年齡、體重、既往史(包括高血壓、高脂血癥、吸煙史、糖尿病史等)及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查, 如炎癥相關(guān)指標(biāo)：超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；血脂相關(guān)指標(biāo)：總膽固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C))；血糖相關(guān)指標(biāo)如：糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示, 實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(％)表示, 實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者單因素分析比較 CR組與CS組在性別、年齡、BMI、高血壓、吸煙史及高脂血癥、TC、LDL-C、TG等指標(biāo)經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), CR組FBG及hs-CRP顯著比CS組高, 而HDL-C則顯著低于CS組(P＜0.01)。

2.2 多因素分析比較 經(jīng)過(guò)采用多因素Logistic回歸分析比較后, FBG、hs-CRP、HDL-C均是CR發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

3 討論

氯吡格雷通過(guò)使ADP與血小板表面上的受體相結(jié)合, 通過(guò)對(duì)血小板聚集的抑制而發(fā)揮著抗血栓作用, 安全性較高,目前成為各指南所規(guī)定而且推薦使用的抗血小板聚集藥物之一。胰島素在正常人中是通過(guò)對(duì)P2Y12受體的抑制作用, 從而減少血小板的聚集和活化, 但是由于2型糖尿病患者有胰島素抵抗的現(xiàn)象, 因此胰島素的生物學(xué)效應(yīng)明顯下降, 影響著糖代謝和脂代謝及相關(guān)炎癥因子的代謝情況, 從而使P2Y12受體途徑的活性發(fā)生上調(diào), 導(dǎo)致血小板的聚集與活性增強(qiáng),所以2型糖尿病患者更容易出現(xiàn)血小板抵抗的現(xiàn)象。在本次的研究中首先對(duì)CR組與CS組的一般資料進(jìn)行了比較, 兩組患者在性別、年齡、BMI、高血壓、吸煙史、服藥史等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 一些研究表明, 糖尿病對(duì)氯吡格雷抵抗的產(chǎn)生影響主要是跟其影響著糖尿病的病理生理過(guò)程密切相關(guān)所致。而本研究在對(duì)兩組患者的相關(guān)血脂代謝指標(biāo)、炎癥指標(biāo)如超敏C反應(yīng)蛋白、糖代謝的相關(guān)指標(biāo)等進(jìn)行分析后亦發(fā)現(xiàn), CR組的FBG、hs-CRP顯著較CS組高, 而CR組HDL-C顯著較CS組低, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。而在多因素的分析中顯示, FBG、hs-CRP、HDL-C均是導(dǎo)致CR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 因此, 這提示了FBG與hs-CRP的升高與HDL-C的降低是老年冠心病合并2型糖尿病患者發(fā)生CR的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

綜上所述, FBG與hs-CRP的升高、HDL-C水平的降低是此類患者CR發(fā)生的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素, 因此, 對(duì)于此類患者在應(yīng)用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療的時(shí)候應(yīng)當(dāng)要注意CR的發(fā)生情況, 從而及早的調(diào)整抗血小板藥物, 以減少心血管不良事件的發(fā)生率, 但由于本研究樣本量少、研究中心單一,因此尚需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí), 以便為臨床治療提供更可靠的證據(jù)。

[1]Angiolillo DJ. Antiplatelet therapy in diabetes:efficacy and limitations of current treatment strategies and future directions. Diabetes Care,2009,32(4):531-540.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.109

2014-12-15]

529500 廣東省陽(yáng)江市陽(yáng)東縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

通迅作者：梁羨方