秦小梅

高血糖酮癥酸中毒臨床防治分析

秦小梅

目的探討高血糖酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)、自救及預(yù)防。方法對高血糖酮癥酸中毒21例的臨床特點(diǎn)及防治方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果所有患者經(jīng)積極治療病情好轉(zhuǎn),血糖下降明顯,酸中毒改善。有效19例,1例伴嚴(yán)重感染,1例腦卒中,死亡1例。結(jié)論高血糖酮癥酸中毒一旦發(fā)生后病情較重且急,應(yīng)馬上送醫(yī)院進(jìn)行搶救,尤其是1型糖尿病患者,否則將危及生命。

高血糖酮癥酸中毒；臨床特點(diǎn)；預(yù)防

使用胰島素泵治療的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖(多＞16.7 mmol/L)可能會導(dǎo)致酮癥及酮癥酸中毒,酮癥表示血液中脂肪分解產(chǎn)物已顯著增高但尚可被人體血液的緩沖系統(tǒng)平衡未發(fā)生酸中毒,而酮癥酸中毒則為嚴(yán)重的酮體蓄積,人體緩沖系統(tǒng)已失去代償而出現(xiàn)酸中毒,它是在高血糖酮癥的基礎(chǔ)上進(jìn)一步惡化的后果[1]。對臨床2012年1月～2014年3月收治的高血糖酮癥酸中毒21例的臨床特點(diǎn)及防治方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治為門診及住院的高血糖酮癥酸中毒患者21例,其中男7例,女14例。年齡最小13歲,最大63歲,平均年齡47歲。其中Ⅰ型9例,Ⅱ型12例,有18例有糖尿病史。病程1個月～12年。尿糖及尿酮體均為陽性,平均血糖(27.4±14.0)mmol/L,平均血鉀(4.6±0.8)mmol/ L ,平均血鈉(135.2±3.4)mmol/L。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有消瘦、口渴、多飲、多尿等主要糖尿病癥狀,疲乏無力20例,食欲減退、惡心嘔吐20例,不同程度脫水6例,深呼吸2例,呼氣有酮味6例,意識朦朧2例,昏迷16例,腹痛7例。

1.3 方法

1.3.1 補(bǔ)充液體較重的糖尿病酮癥酸中毒患者失水5～6 L,同時還有失鈉、失氯、失鎂、失鈣和失磷,因此在補(bǔ)液時還需補(bǔ)充電解質(zhì)。若無心力衰竭,可于2 h內(nèi)輸入1000～2000 ml液體,以便快速補(bǔ)充血容量,改善周圍循環(huán)和腎功能。

1.3.2 胰島素治療 常規(guī)胰島素0.1 U/(kg·h)生理鹽水500 ml靜脈滴注,靜脈滴注30 min,在100～200 U/ml。此濃度可抑制脂肪和蛋白質(zhì)分解使胰島素和血糖濃度,肝糖原釋放和酮的減少。具體辦法：診斷為糖尿病酮癥酸中毒后開始靜脈滴注生理鹽水,其中加常規(guī)胰島素以5～6 U/h滴注,血糖下降率應(yīng)該是每小時3.9～5.5 mmol/L(70～100 mg/dl)。2 h后的血糖檢查,如血糖下降＜30％滴前,應(yīng)考慮患者對胰島素的敏感性低,可以雙倍注量；如果下降幅度＞30％的,按原劑量滴注,然后每1～2小時對血糖、血鉀、氯、血鈉、尿酮、尿糖等進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)患者血糖下降≤13.9 mmol/L(≤250 mg/dl)時,將生理鹽水代替5％葡萄糖生理鹽水,胰島素以葡萄糖比胰島素根據(jù)2～4:1持續(xù)靜脈滴注,保持血糖在11.1 mmol/L(約200 mg/dl)。一般在10 h內(nèi)糖尿病酮癥酸中毒的控制最佳。當(dāng)患者病情穩(wěn)定,血糖、尿糖(+)、酮體消失,應(yīng)常規(guī)治療的過渡。在1 h前胰島素皮下注射胰島素8～12 U,嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒,停藥后酮癥胰島素輸注消失,改為皮下注射,每6小時注射1次,待病情穩(wěn)定后,根據(jù)4段和4個尿糖測定,三餐前常規(guī)治療。

1.3.3 補(bǔ)堿輕、中度糖尿病酮癥酸中毒在經(jīng)過補(bǔ)液及胰島素治療后,酸中毒自然可得以糾正。但當(dāng)pH低于7.0～7.1時,應(yīng)給予碳酸氫鈉50 mmol/L(相當(dāng)于5％碳酸氫鈉84 ml)用注射用水稀釋至等滲溶液(1.25％碳酸氫鈉)后,快速靜脈滴注。補(bǔ)堿一定要慎重,過早和過多補(bǔ)堿可能使CSF反常下降,加重昏迷、出現(xiàn)反跳性堿中毒和加重腦水腫。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 有效：搶救成功,尿酮體消失 ,血糖、血pH 及CO2-CP 恢復(fù)到正常范圍；意識障礙及昏迷患者神志均轉(zhuǎn)清。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)積極治療病情好轉(zhuǎn),血糖下降明顯,酸中毒改善。搶救成功完全糾正19例,1例伴嚴(yán)重感染,1例腦卒中,死亡1例。

3 討論

20％新發(fā)糖尿病是以糖尿病酮癥酸中毒(DKA)就診。已知患有糖尿病的患者發(fā)生酮癥酸中毒的誘發(fā)因素包括感染、胰島素應(yīng)用依從性差、心肌梗死和胃腸道出血等。DKA的癥狀包括多尿、煩渴多飲、疲乏、惡心和嘔吐,進(jìn)展1～2 d。25％的患者以腹痛為主要癥狀。

糖尿病酮癥酸中毒的主要原因是胰島素絕對或相對缺乏各種拮抗激素增加(包括胰高血糖素和兒茶酚胺,皮質(zhì)醇和生長激素)。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒1型糖尿病胰島素絕對或幾乎完全缺乏,通常在1型糖尿病患者血中胰島素仍有一定的水平,但是對比于高血糖狀態(tài)來說胰島素是嚴(yán)重不足的；同時糖尿病患者在各種病理狀態(tài)和應(yīng)激狀態(tài)下往往食欲不振,進(jìn)食量減少,患者避免低血糖而停止或減少胰島素的用量,這也是由糖尿病酮癥酸中毒的原因。

昏迷、酸中毒、脫水、休克的患者,應(yīng)考慮DKA的可能性。特別是不明原因的意識障礙,酮的味道呼氣,血壓低、尿量較多,應(yīng)及時進(jìn)行相關(guān)測試,為了爭取早期診斷,及時治療。酮癥酸中毒的發(fā)生時,患者因?yàn)榉浅＼浫?往往不能自救,多需家人、朋友或鄰居的幫助,如果周圍沒有人,生活自理能力差應(yīng)給醫(yī)院打電話,如果神經(jīng)清晰的,自己可以做下的事情：喝大量水糾正嚴(yán)重脫水促進(jìn)排尿,一般每30分鐘喝800～1000 ml(4～5杯)白開水或淡鹽水、淡茶水來補(bǔ)充水分,促進(jìn)尿酮體排出。不能排除是泵故障還是導(dǎo)管針頭阻塞者,應(yīng)立即摘除泵,拔出針頭,治療酮癥酸中毒,等酮癥糾正后,仔細(xì)檢查后泵的工作狀態(tài)修正[2]。用注射器或胰島素注射筆,短效胰島素直接提取(或短效胰島素)增加50％～200％的補(bǔ)充追加量皮下注射；或用全天胰島素總量的20％皮下注射；2～3 h重復(fù)1次。每1～2小時監(jiān)測血糖下降速度每小時下降10％～15％為宜。每2小時測尿酮體1次,直至尿酮體消失。在尿酮體轉(zhuǎn)陰、血糖降至11.1 mmol/L 以下后,進(jìn)食15～20 g糖類,重新開始胰島素泵治療[3]。考慮并計算一下,先前注入體內(nèi)的胰島素還有多少仍有降糖作用(體內(nèi)未用完的胰島素規(guī)律),計算一下是否還要輸入糾正高血糖的補(bǔ)充追加量胰島素。如嘔吐不止,不可飲水時,應(yīng)立即送往醫(yī)院輸液和靜脈注射胰島素。糖尿病酮癥治療好轉(zhuǎn)后應(yīng)該進(jìn)一步治療糖尿病,保持血糖良好控制,避免糖尿病酮癥的發(fā)病誘因是預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒的重要措施。糖尿病酮癥酸中毒在沒有其他伴發(fā)疾病的情況下預(yù)后良好,搶救成功率超過95％,但在老年或同時伴有其他情況則預(yù)后較差。

[1]傅祖植.2型糖尿病的綜合治療.中華內(nèi)分泌雜志,2000,16(6): 389.

[2]張亞杰,王立英.以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒1例報告.吉林醫(yī)學(xué),2005,26(3):332.

[3]葛修民,朱宋斌,錢於芳,等.糖尿病酮癥酸中毒并高滲綜合征.遼寧實(shí)用糖尿病雜志,2001,9(1):37.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.108

2014-10-22]

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