對南寧市卒中平臺多學科整合建設的探討

【摘要】概括國內(nèi)外多學科整合及卒中中心建設的現(xiàn)狀，并結(jié)合該地域?qū)嶋H，介紹其在已經(jīng)建立的卒中單元的基礎上，通過整合多學科資源，創(chuàng)建先進的腦卒中防治平臺的經(jīng)驗及其做法。對于卒中平臺基礎設施建設、組織體系建立、完善人員及設備配置、標準化文件制定，以及診療技術的開展等方面進行了探討。

基金項目：南寧市科學研究與技術開發(fā)計劃、創(chuàng)新計劃重大項目（20133138）

作者單位：530003　南寧市第三人民醫(yī)院神經(jīng)科

通信作者：李次發(fā)，Email:LCF620116@163.com

Establishment of nanning apoplexy platform through multi-discipline integration

Li Cifa, Wen Deshu, Wu Zhiwu. Neurology Department, the Third People's Hospital, Nanning City 530003, China Corresponding author: Li Cifa, Email: LCF620116@163.com

【Abstract】The paper summarizes current situations of domestic and overseas multi-discipline integration and apoplexy center establishment and introduces the experience and practice in setting up an advanced cerebral apoplexy prevention and treatment platform through multi-discipline resource integration, based on the established apoplexy unit and in combination with local reality. The paper discusses such aspects of apoplexy platform as its infrastructure construction, organizational system establishment, staff completion, equipment configuration, standard document formulation, and development of diagnosis and treatment technology.

【Key words】Apoplexy; Apoplexy platform establishment; Discipline integration; Discipline establishment

腦卒中是一種常見且致死率、致殘率極高的疾病。在我國，卒中已成為居民第一位死亡原因，成為嚴重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題。據(jù)英美聯(lián)合進行的循證醫(yī)學薈萃分析研究證明，目前治療腦卒中最有效的方法是通過建立卒中單元進行治療，在醫(yī)院內(nèi)建立卒中單元治療腦卒中已成為歐美國家的共識 [1-2]。為此，我院開展了卒中平臺建設，即在卒中單元的基礎上，應用數(shù)字化技術建立卒中防治的技術信息平臺，實現(xiàn)腦卒中管理的實時化、數(shù)字化、可視化與精細化“無縫式”連續(xù)管理，探索一條適合于卒中診斷和治療，并能起到指導和示范作用的學科建設之路。

1　多學科整合與卒中中心建設

近代整合醫(yī)學一詞起源于英文“Complementary and Alternative Medicine”，簡稱“CAM”，美國從20世紀80年代起就開始了多學科整合的嘗試并取得了成功 [3-4]。我國近些年也開始對醫(yī)學學科進行整合，學科整合的思想也由此產(chǎn)生。2001年，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院建立了我國第一個卒中單元，從此揭開了我國探索卒中單元建設的序幕 [5]。南寧市卒中中心在我院建立，2004年，我院將神經(jīng)內(nèi)、外科合并后，應用組織化的醫(yī)療模式對腦卒中及重型顱腦損傷進行了規(guī)范化治療的探索，并取得了很好的臨床效果 [6-7]，通過整合資源、構建新的組織機構，發(fā)揮了優(yōu)勢互補作用，這將會成為未來醫(yī)學發(fā)展的潮流。

腦血管病是可防、可治性疾病。2000年，美國腦卒中協(xié)會（Bain Attack Coalition, BAC）針對疾病防治探討了卒中中心的概念，并提出了兩種類型的卒中中心，即：初級卒中中心和高級卒中中心，探索并逐步完善了卒中中心的建設及其認證體系 [8]。而在我國，由于腦血管病流行分布的地域差別較大，加之醫(yī)療體系復雜多樣、醫(yī)療質(zhì)量良莠不齊、醫(yī)療資源分配不均等，導致我國卒中整體服務水平相對于發(fā)達國家的卒中中心還有很大的差距。卒中中心建設是近幾年才引入我國的新的醫(yī)療模式，在我國僅僅初步形成了中國高級、初級卒中中心建設標準草案 [9]，尚未普遍開展卒中中心的建設。因此，亟待建立中國卒中中心網(wǎng)絡，規(guī)范卒中救治機構的準入標準，規(guī)范化地改進醫(yī)療服務質(zhì)量，并對腦卒中患者進行規(guī)范化管理和治療，從而縮短患者住院時間，降低費用，給患者帶來真正的實惠，這對于構建和諧醫(yī)患關系也具有積極推動作用。

2　我市卒中平臺建設的探索

腦血管病的急救、防治與康復應是一個高度組織化的管理體系。我市卒中平臺就是依據(jù)卒中中心的標準進行建設的。建設卒中平臺的兩個主要目標是利用數(shù)字化技術提高卒中治療水平和促進卒中防治標準化。我院于2013年6月申報了南寧市科學研究與技術開發(fā)計劃重大項目《南寧市卒中平臺建設》，并獲得批準立項，為此，我們采用數(shù)字化技術并參照《高級卒中中心建設標準》 [9-10]，對我市卒中平臺建設進行了一些有益的探索。

2.1基礎設施建設

2.1.1 數(shù)字化設備

首先購置并裝備了醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS),對腦卒中患者的信息進行數(shù)字、文字、圖像、語音等各種形式的處理，并對這些信息實施管理，同時開展無線網(wǎng)絡數(shù)字化移動電腦查房。

2.1.2 病房設置

在卒中病房的設置方面，開設有卒中門診、神經(jīng)科一區(qū)和二區(qū)病房，其中有卒中單元病房、神經(jīng)內(nèi)外科普通病房、重癥監(jiān)護搶救室、ICU、介入檢查治療室、康復治療室、神經(jīng)電生理檢查室、神經(jīng)生化檢查室及健康宣教室等。

2.2整合高品質(zhì)的醫(yī)療團隊

將神經(jīng)內(nèi)、外科整合成一個一級臨床科室——神經(jīng)科，建立卒中醫(yī)療小組，小組成員包括：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)介入醫(yī)師、神經(jīng)康復醫(yī)師和康復技師、理療師以及專業(yè)護士等 [11]。科室正、副主任分別由神經(jīng)內(nèi)、外科科室主任擔任，要求其具有本科學歷及主任醫(yī)師技術職務，并且經(jīng)過系統(tǒng)的卒中或血管神經(jīng)外科專業(yè)知識培訓。神經(jīng)內(nèi)、外科醫(yī)師大多為神經(jīng)病學相關專業(yè)的碩士研究生或在職研究生，形成了高技術水準的醫(yī)療團隊?？剖覍嵭锌浦魅呜撠熤疲瑺I造團隊成員間團結(jié)協(xié)作的氛圍，為腦卒中患者提供了強有力的治療團隊。

2.3治療室及其配備

重癥監(jiān)護搶救室：配備有24h中央腦電趨勢監(jiān)測儀、床旁自動多功能心電監(jiān)護儀、呼吸自動監(jiān)測儀、亞低溫治療儀、除顫器等監(jiān)測儀器和設備。

康復治療室：配備有平衡系列、步行系列、上肢運動系列、下肢運動系列、全身運動系列、作業(yè)治療系列、功能評估系列、水療蒸浴系列等康復器材以及吞咽障礙治療儀等。

神經(jīng)電生理檢查室:配備有動態(tài)腦電圖、腦地形圖檢查儀及中央24h腦電自動監(jiān)測儀。

此外，還配備了用于診斷、急救與生命支持的設備，包括全身螺旋CT、大型C臂X線機、彩色B超、全自動大型生化檢查儀、經(jīng)顱多普勒(TCD)、便攜式遠程中央心電監(jiān)護儀及報警系統(tǒng)、全自動進口麻醉呼吸機、壁式中央供氧及負壓吸引系統(tǒng)。

2.4制定卒中診治規(guī)范及其流程

標準的診治規(guī)范是指導臨床醫(yī)療工作的指南，為此，我們編寫了一系列診療流程和治療指南，包括：《腦血管病防治指南》《神經(jīng)內(nèi)外科常見疾病診療常規(guī)》《神經(jīng)科診療技術操作規(guī)范》《腦出血、TIA治療臨床路徑》《腦血管病介入診斷治療圍手術期處理及相關并發(fā)癥防治預案》《康復治療規(guī)范》《神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病護理常規(guī)》等用于治療、護理、康復等的指南及診療路徑。收集整理了《<中國腦血管病防治指南>文獻匯編》《<動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血介入診斷治療指南>文獻匯編》及《<缺血性腦血管病介入診斷治療指南與專家共識>文獻匯編》，此外，還編寫并出版了《腦卒中健康教育手冊》一書。

2.5卒中單元及其各成員職責

卒中平臺建設的目的就是要利用先進的醫(yī)療技術來提升急性卒中患者的醫(yī)療質(zhì)量。卒中單元的醫(yī)師實行24h值班，患者一就診，即進行影像學檢查，并迅速區(qū)分卒中的類型及其程度，從而在最短的時間內(nèi)制定出適宜的治療方案，與此同時，各專業(yè)小組積極配合，分秒必爭，使患者的治療形成良性的連鎖效應，讓患者安全過渡到恢復期。建設卒中平臺的目的就是要形成這樣一條綠色生命通道。

卒中單元神經(jīng)內(nèi)科急診值班醫(yī)生負責急性腦栓塞/腦梗死患者超早期（6h內(nèi)）行靜脈溶栓、動脈溶栓；同時進行腦保護、降顱壓、調(diào)控血壓和血糖、實施重癥監(jiān)護、早期亞低溫治療、神經(jīng)營養(yǎng)治療、催醒藥的應用以及防治并發(fā)癥等綜合治療。

神經(jīng)外科醫(yī)師根據(jù)患者病情，必要時為患者實施腦出血鎖孔開顱血腫清除術、顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺粉碎清除術、大骨瓣開顱血腫清除+去骨瓣減壓術，以及實施大面積腦梗死標準大骨瓣開顱減壓術、動靜脈畸形（AVM）切除術、腦脊液腦室分流術、側(cè)腦室穿刺外引流術、腰大池置管引流加腦脊液置換術等。

神經(jīng)介入醫(yī)師負責為有需求的患者開展全腦血管造影術（DSA）、動脈內(nèi)介入溶栓、血管內(nèi)介入治療血管痙攣、顱外血管支架/血管成形術、AVM栓塞術及動脈瘤彈簧圈填塞術等介入診斷治療。

危重患者的監(jiān)護由經(jīng)過卒中重癥監(jiān)護專業(yè)培訓并具有中級以上技術職務的護師24h負責。急危重癥患者進入搶救室后，責任護士立即評估病情，同時測量其生命體征，為患者進行心電、脈搏血氧、血壓、呼吸自動監(jiān)測以及體溫監(jiān)測，并建立特別護理記錄單及護理計劃單，建立靜脈通路，及時送檢血生化、血常規(guī)等，遵醫(yī)囑實施治療和護理，垂?；颊呒皶r轉(zhuǎn)入ICU救治。

康復治療是急救治療和長期治療的一個重要組成部分，在收治的患者病情穩(wěn)定后應立即進行康復治療 [10]。為此，神經(jīng)康復醫(yī)師首先應對患者進行康復評估，并制定個體化階段康復方案；康復技師對患者進行物理學治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、語言訓練及電、磁療、針灸、推拿按摩等康復訓練與治療。

各輔助科室即放射科、心電B超室、檢驗科、介入導管室、麻醉手術室全天24h應診，對卒中患者優(yōu)先檢查頭顱CT(到院20min內(nèi)隨時進行掃描)；根據(jù)患者病情或醫(yī)囑隨時進行顱外血管雙功能超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、 CT血管成像/造影、經(jīng)股動脈穿刺腦血管造影(DSA)、經(jīng)胸超聲心動圖、實驗室檢查(全血細胞計數(shù)、血生化、快速凝血試驗)、心電圖、胸部X線攝片等各項檢查。

3　多學科整合建設卒中平臺取得的成果

我院神經(jīng)內(nèi)、外科的整合，使腦血管病的治療實現(xiàn)了專病?？苹?、治療綜合化、內(nèi)外一體化，且經(jīng)過整合后的神經(jīng)科已經(jīng)產(chǎn)生了初步的品牌效應。目前，我院卒中中心在南寧地區(qū)乃至廣西東南部地區(qū)都有了較高的知名度，被評選為“南寧市醫(yī)學特色?？啤薄Ｗ渲衅脚_的建設不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量，促進了人才的培養(yǎng)，推進了新技術的引進，而且也使學科建設得到了長足發(fā)展，醫(yī)院的技術力量得到了極大增強。

3.1醫(yī)療質(zhì)量得到提升

我院診治卒中的能力、水平、效益均逐年提高，2014年我院卒中單元收治患者1918例，比2005年神經(jīng)內(nèi)、外科收治的556例增長了244.96%；平均病床使用率由2005年的72.9%提高至2014年的137.0%；業(yè)務收入也由2005年的308.1萬元提高到2014年的2550.33萬元；病死率由2005年的5.22% （29/556）下降至2014年的1.36%（26/1918）；臨床治愈率、好轉(zhuǎn)率也顯著提高, 而致殘率、并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低 [12-13]。

3.2有利于搭建人才培養(yǎng)的平臺

我院2008年9月申報的《神經(jīng)內(nèi)外科整合及康復的診療緊缺人才培養(yǎng)》項目被列為2008年度南寧市專業(yè)化人才培養(yǎng)重點計劃項目，培養(yǎng)目標是神經(jīng)內(nèi)、外科、康復診療技術及組織化醫(yī)療管理人才，并獲得南寧市人才培養(yǎng)專項資金資助4萬元。我院還通過選送專業(yè)人員到省內(nèi)、省外先進的醫(yī)療機構進修學習、鼓勵自學考試及送讀在職研究生等方法，為人才的培養(yǎng)提供了良好的平臺，以此全面提升了專業(yè)人員的綜合素質(zhì)和解決臨床實際問題的能力。目前，我院神經(jīng)科有主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師及副主任護師共4名，4名主治醫(yī)師均為碩士研究生或在職研究生，全部住院醫(yī)師均已報讀在職研究生。

4.3臨床科研成果累累

2013年，我院實現(xiàn)了市廳級重大課題零的突破：《南寧市卒中平臺建設》獲得南寧市重大科研項目立項。截至2014年，我院神經(jīng)科歷年共獲得6項南寧市自然科學基金項目資助，2項廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳（自籌）自然基金項目；有3項科研成果獲得南寧市科學技術進步獎三等獎，2項獲得廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術推廣獎三等獎。此外，還在國內(nèi)省級以上期刊發(fā)表論文68篇。

4.4信息技術得到極大增強

我院卒中中心裝備了醫(yī)院數(shù)字化管理系統(tǒng)，從而實現(xiàn)了醫(yī)療全過程的信息化管理，這也是我市卒中平臺建設的核心內(nèi)容。醫(yī)療管理信息化的運用，為卒中平臺建設提供了有力的信息管理支持，并在此基礎上，創(chuàng)建了一個具有國內(nèi)先進水平和自主知識產(chǎn)權的腦卒中數(shù)據(jù)庫，可為腦卒中的篩查、防治、康復、科研、教學及健康教育提供有力的支撐和便利條件。我院建立的先進的無線移動電腦查房系統(tǒng)，使科室管理水平上了一個新臺階，進入了數(shù)字化管理和無線移動查房的新時代，且我院卒中中心也成為南寧市乃至廣西防治卒中的人才培養(yǎng)基地和示范點。

綜上所述，我院通過神經(jīng)內(nèi)、外科的整合，并以此為基礎探索卒中中心的建設，推動了學科的建設和發(fā)展，提高了醫(yī)療質(zhì)量，加強了人才隊伍建設，并且改善了科研環(huán)境，形成了學科特色。通過整合多學科資源、創(chuàng)建先進的腦卒中防治平臺，為腦卒中患者提供了院前急救、住院治療（藥物、手術、介入及康復治療）、整體護理、健康宣教、社區(qū)醫(yī)療與康復等從院前急救到住院治療，再到社區(qū)康復的二級預防全過程、全方位的立體診療“一站式”服務。尤其是卒中數(shù)據(jù)庫的建立，為腦卒中的篩查、防治、康復、科研、教學及健康教育提供了一手資料，從而實現(xiàn)了腦卒中管理的實時化、數(shù)字化、可視化與精細化“無縫式”連續(xù)管理，進一步促進了腦卒中的規(guī)范化防治，提高了腦卒中的診療水平，且有利于向大眾普及腦卒中防治知識，達到降低腦卒中發(fā)病率、病死率、殘廢率和復發(fā)率的目的，同時還進一步縮短了患者的住院時間，降低了醫(yī)療費用，提高治愈率及好轉(zhuǎn)率，讓患者回歸家庭，回歸社會，減輕患者及其家庭、社會的負擔，構建和諧的醫(yī)患關系 [14]。