乙型肝炎誤治導(dǎo)致肝衰竭的原因分析

陳本華 郭光耀 陳煜宇 陳路佳 馬善美 洪瑞娣

1.福州市第七醫(yī)院內(nèi)科，福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院內(nèi)科，福州 350003

乙型肝炎誤治導(dǎo)致肝衰竭的原因分析

陳本華1郭光耀1陳煜宇2陳路佳1馬善美1洪瑞娣1

1.福州市第七醫(yī)院內(nèi)科，福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院內(nèi)科，福州 350003

分析乙型肝炎誤診誤治導(dǎo)致肝衰竭的原因，以提高診療水平，防范誤診誤治。醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，臨床醫(yī)生要高度警惕，規(guī)范書(shū)寫(xiě)完整病歷，認(rèn)真對(duì)待每位患者的癥狀和體征，做到診斷準(zhǔn)確、治療得法，以改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

乙型肝炎；肝衰竭；誤治；防范

乙型肝炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病，根據(jù)福州市疾病預(yù)防控制中心對(duì)福州市的乙型肝炎疫情資料進(jìn)行流行病學(xué)分析，2010～2012年福州市乙型肝炎平均發(fā)病率為211.95/10萬(wàn)［1］。乙型肝炎臨床癥狀呈多樣性，常與其他疾病相混淆，臨床上時(shí)有誤診現(xiàn)象。按中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2012年乙型肝炎監(jiān)測(cè)項(xiàng)目技術(shù)方案進(jìn)行核實(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員掌握乙型肝炎診斷報(bào)告相關(guān)知識(shí)情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果診斷準(zhǔn)確率為60.04%，誤診率為39.96%［2］。為提高診斷率，避免漏診、誤診誤治，現(xiàn)將3例乙型肝炎急性發(fā)病時(shí)誤診誤治導(dǎo)致肝衰竭的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

收集近幾年在門(mén)診、住院及下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送上來(lái)符合乙型肝炎急性發(fā)作誤診誤治或治療不當(dāng)導(dǎo)致肝衰竭的患者3例，其中男2例，女1例，年齡48～52歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照陳灝珠《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第14版急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)流行病學(xué)資料、臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等作出診斷并與其他病毒引起的肝炎及其他引起ALT升高的疾病鑒別［3］。乙型肝炎被誤診誤治或治療不得法引起肝衰竭的即納入本病例分析，但誤診誤治無(wú)發(fā)生肝衰竭的病例不納入本分析范疇。

①乙型肝炎發(fā)熱誤診上感誤治致肝衰竭。林××，男，50歲，干部，以“發(fā)熱1周”就診某市級(jí)醫(yī)院，擬為上呼吸道感染，給予口服頭孢霉素抗感染治療2 d，發(fā)熱不減，體溫38℃，口服抗菌素?zé)o效改靜脈滴注抗菌素有效，以頭孢霉素輸液治療2 d后仍發(fā)熱，升級(jí)抗生素，并給三代頭孢類(lèi)抗生素，第5天患者訴極度疲乏，找主任醫(yī)師診治。詳問(wèn)病史患者發(fā)熱10 d余，尿黃，疲乏無(wú)力，食欲不振，嘔吐，癥狀逐漸加劇，但無(wú)咳嗽。乙型肝炎大三陽(yáng)病史10余年。查體：體溫38℃，鞏膜重度黃染，全身皮膚黃染，心肺正常，腹軟，肝脾觸及不滿意。急查肝功能、血常規(guī)，同時(shí)給保肝藥、白蛋白靜脈滴注。血常規(guī)報(bào)告白細(xì)胞0.3×109/L，中性粒細(xì)胞50%；肝功報(bào)告總膽紅素380μmol/L，ALT 1300 U/L，凝血酶原活動(dòng)度≤40%，白蛋白下降，乙型肝炎大三陽(yáng)。擬為重癥乙型肝炎肝衰竭。急轉(zhuǎn)傳染科住院搶救，按急性肝衰竭治療3個(gè)月后癥狀消失，肝功能基本恢復(fù)正常后出院，但仍感疲乏，轉(zhuǎn)家庭病床科中醫(yī)給健脾益氣活血中藥調(diào)理治療，至今5年患者肝功能正常，工作正常。

②乙型肝炎畏冷誤診 “寒證”誤治致肝衰竭。林××，女，48歲，農(nóng)民，以“畏冷3 d”就診某鄉(xiāng)村衛(wèi)生院中醫(yī)科一老中醫(yī)，病歷記錄：寒多熱少，脈弦緊，擬為“寒證”，附子桂枝湯主之。服二劑后患者癥狀加劇，車(chē)送上級(jí)醫(yī)院診治。問(wèn)病史訴全身疲乏酸軟無(wú)力，移動(dòng)肢體均感無(wú)力，飲食不進(jìn)，嘔吐，煩躁，尿少黃，檢查：體溫38.8℃，脈搏100/min，鞏膜重度黃染，全身皮膚黏膜重度黃染，舌紅，苔黃，脈沉細(xì)，心率100/min，腹軟，肝肋下觸及，急查血常規(guī)，白細(xì)胞下降，肝功能總膽紅素370μmol/L，ALT 1050 U/L，凝血酶原活動(dòng)度＜40%，乙型肝炎大三陽(yáng)，擬為重癥乙型肝炎肝衰竭。急轉(zhuǎn)傳染病院搶救，住院治療3個(gè)月，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，皮膚黃染消退，飲食恢復(fù)，肝功能好轉(zhuǎn)至基本正常。轉(zhuǎn)院家庭病床科治療，訴仍感疲乏，查體：面色萎黃，皮膚黏膜無(wú)黃染，舌淡苔白，脈沉弦細(xì)。腹軟，肝右肋下觸及質(zhì)硬，脾左肋下觸及，肝功輕度異常，白蛋白偏低，白球蛋白倒置，乙型肝炎大三陽(yáng)。擬為重癥乙型肝炎肝衰竭后肝硬化，中醫(yī)給健脾益氣活血中藥調(diào)理，癥狀穩(wěn)定，至今6年，生活家務(wù)正常。

③乙型肝炎治療不當(dāng)致肝衰竭。王××，男，52歲，以“低熱疲乏食欲不振5 d”就診某市級(jí)綜合醫(yī)院某主治醫(yī)師。慢性乙型肝炎史，查肝功ALT 150 U/L，乙型肝炎大三陽(yáng)，醫(yī)生擬為慢性活動(dòng)性肝炎，給口服保肝中西藥，在崗位繼續(xù)工作。治療1周查肝功總膽紅素偏高（20μmol/L），ALT 200U/L，繼續(xù)門(mén)診服藥5 d，癥狀無(wú)緩解反加劇，黃疸出現(xiàn)，請(qǐng)教主任醫(yī)師指示轉(zhuǎn)傳染病專(zhuān)科醫(yī)院住院休息診治，住院時(shí)患者極度疲乏，厭食，腹脹，惡心，嘔吐，再查肝功總膽紅素290μmol/L，ALT 1250 U/L，凝血酶原活動(dòng)度＜40%，擬為慢性乙型肝炎急性肝衰竭，即給支持、抑制肝壞死、促進(jìn)肝細(xì)胞再生和防治并發(fā)癥等綜合治療，住院3個(gè)月癥狀緩解，肝功基本正常，轉(zhuǎn)院門(mén)診中醫(yī)科以健脾益氣活血中藥調(diào)理，至今10年，工作、生活正常。

2 討論

2.1 誤診誤治原因

2.1.1 發(fā)病癥狀相似而誤診 發(fā)熱是許多疾病發(fā)病時(shí)的共性癥狀，上呼吸道感染最主要和最常見(jiàn)的癥狀是畏冷、發(fā)熱，乙型肝炎發(fā)病與上呼吸道感染類(lèi)似，常有畏冷、發(fā)熱，稍不認(rèn)真，就容易把乙型肝炎誤診為上呼吸道感染，①和②就是典型例子。病例①住院醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，治療2、4 d病情無(wú)好轉(zhuǎn)，既不分析原因，又不檢查肝功能，只是一直在考慮抗生素是否高端、到位，而對(duì)診斷是否準(zhǔn)確未引起重視，血常規(guī)提示白細(xì)胞偏低也未重視，未進(jìn)一步分析，未請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，未開(kāi)展病例討論，導(dǎo)致一誤再誤，不但未采用保肝藥物治療，而且連用了4 d抗生素?fù)p害肝細(xì)胞導(dǎo)致肝衰竭。

2.1.2 對(duì)病情發(fā)展演變認(rèn)識(shí)不足 醫(yī)生水平有限，未充分認(rèn)識(shí)乙型肝炎并發(fā)癥的演變過(guò)程及嚴(yán)重性。例①、例②診斷不明確，濫用藥致病情發(fā)展，例③患者慢性活動(dòng)性乙型肝炎，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，醫(yī)生未予重視，沒(méi)有預(yù)計(jì)病情的嚴(yán)重性，沒(méi)有仔細(xì)跟蹤觀察，仍然只按普通慢性肝炎治療，沒(méi)有囑臥床休息，沒(méi)有考慮并發(fā)癥發(fā)生的治療，沒(méi)有給予支持療法、保肝抑制肝壞死促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物等防范并發(fā)癥的措施，導(dǎo)致病情發(fā)展至肝衰竭。

2.1.3 診斷不夠精細(xì)準(zhǔn)確 中醫(yī)診斷通過(guò)望聞問(wèn)切所收集到患者的癥狀和體征來(lái)判斷疾病，它注重“整體觀念，辨證施治”。西方醫(yī)學(xué)通過(guò)收集病史體格檢查來(lái)診斷疾病，它注重于解剖和實(shí)驗(yàn)室檢查，輔助檢查的結(jié)果作為診斷的依據(jù)。這些醫(yī)學(xué)技術(shù)的研究成果都是人類(lèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展的共同成果，不是西醫(yī)的獨(dú)有產(chǎn)物，更不是對(duì)立。長(zhǎng)期以來(lái)有的中醫(yī)師把西醫(yī)拒之門(mén)外，認(rèn)為開(kāi)檢查單就不是中醫(yī)，有的西醫(yī)師不理會(huì)中醫(yī)，兩者沒(méi)有有機(jī)結(jié)合。由于中醫(yī)長(zhǎng)期注重整體觀念，診斷至今沒(méi)有客觀指標(biāo)，許多病癥缺乏實(shí)驗(yàn)室診斷手段，沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，很模糊，很隨意，因此辨證用藥有一定的盲目性，有的疾病特別是那些癥狀未顯露的疾病在不懂得現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中醫(yī)醫(yī)生處就可能被誤診［4］，如果再無(wú)認(rèn)真辨證，就更容易誤診。病例②就是典型的例子，老中醫(yī)沒(méi)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助檢查，沒(méi)有明確診斷及鑒別診斷，沒(méi)有認(rèn)真辨別寒熱虛實(shí)，聽(tīng)患者訴畏冷，就被表面假象所誤導(dǎo)盲目診斷“寒證”，誤用大辛大熱的“附子”損害肝細(xì)胞，導(dǎo)致急性乙型肝炎漏診誤治致肝衰竭。

2.1.4 思想麻痹，病歷書(shū)寫(xiě)資料不完整 ①3例病例均問(wèn)診不詳細(xì)：?jiǎn)栐\過(guò)于簡(jiǎn)單，未問(wèn)起病誘因，發(fā)病形式，病狀的特殊性，演變過(guò)程及就醫(yī)經(jīng)過(guò)，需鑒別診斷的陰性病史、既往史等；未問(wèn)消化道情況，呼吸道情況，小便情況；聽(tīng)到一二個(gè)癥狀就停止其他問(wèn)診，致乙型肝炎診斷、鑒別診斷的病史未采集到。②體檢不認(rèn)真：3例均無(wú)檢查鞏膜黃染情況，全身皮膚黃染情況，咽部情況，肝臟情況。③輔助檢查未開(kāi)展。例①、例②發(fā)熱畏冷患者最起碼的血常規(guī)、肝功未檢查，胸透、B超未檢查。例③患者病情發(fā)展未跟蹤檢查肝功能變化及凝血酶原活動(dòng)度。

2.2 防范措施

2.2.1 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作［5］。院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制訂醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)［6］。各相關(guān)職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。把誤診誤治列入醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容，每季度檢查考核評(píng)價(jià)各病區(qū)各位醫(yī)務(wù)人員診斷率、誤診漏診率、誤治率，并作好文字記錄反饋給醫(yī)務(wù)人員，并認(rèn)真分析、講評(píng)，同時(shí)與醫(yī)務(wù)人員晉升、評(píng)先、評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)罰分明，建立醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度，以促進(jìn)整改提高，達(dá)到提高醫(yī)務(wù)人員診療水平的目的。

2.2.2 醫(yī)務(wù)人員三基水平需達(dá)標(biāo)，上門(mén)診醫(yī)師要有主治資格 醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為關(guān)乎公眾健康和人的生命［7］。中華人民共和國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三條規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病、救死扶傷，保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)［8］。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論，基本知識(shí)，基本技能”要扎實(shí)，只有熟練掌握臨床診療知識(shí)，才能明確診斷及鑒別診斷，醫(yī)務(wù)人員的“三基”水平需要培訓(xùn)與考核，要落實(shí)醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)崗位培訓(xùn)考核制度，考核合格才能上崗。在門(mén)診工作的醫(yī)師需獨(dú)立工作，原衛(wèi)生部在醫(yī)院門(mén)診工作制度中規(guī)定：門(mén)診醫(yī)師應(yīng)具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任［5］。這里指的一定臨床經(jīng)驗(yàn)，就是要達(dá)到主治醫(yī)師水平，才能勝任門(mén)診獨(dú)立執(zhí)業(yè)。如果是剛畢業(yè)的醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師直接上門(mén)診，由于經(jīng)驗(yàn)不足免不了發(fā)生誤診誤治情況，即使是高年資住院醫(yī)師，其經(jīng)驗(yàn)也是有限的，因此明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員“三基”水平要達(dá)標(biāo)，上門(mén)診的醫(yī)師要有主治醫(yī)師以上資格，對(duì)疑難危重患者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。科主任、主任醫(yī)師應(yīng)定期出門(mén)診，解決疑難病例［5］，大大減少誤診誤治的發(fā)生。

2.2.3 中西醫(yī)要雙重診斷 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人體對(duì)疾病診斷方法的研究不斷深入，中醫(yī)望聞問(wèn)切診察疾病的研究也不斷發(fā)展，對(duì)癥狀和體征不明顯的患者，不再是感官覺(jué)察，只望表面就盲目下診斷，而是要通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查來(lái)完善“望聞問(wèn)切”的內(nèi)容。如血常規(guī)檢查使醫(yī)生診察到血液中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板的數(shù)量、功能狀況，以發(fā)現(xiàn)許多全身性疾病的早期跡象。人體腔道深部病變無(wú)法窺視，借助內(nèi)鏡、X線、B超等完善“望聞問(wèn)切”，直接窺視人體內(nèi)部病變。這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)要為中醫(yī)服務(wù)、使用。原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年8月制訂并印發(fā)的《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》，其中不管是門(mén)診還是住院病歷，均明確規(guī)定病歷內(nèi)容包括化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像等輔助檢查資料，病歷書(shū)寫(xiě)涉及診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷［9］。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)有中醫(yī)、西醫(yī)雙重診斷［10］。中醫(yī)具有較為完整的理論體系和豐富的治病防病經(jīng)驗(yàn)，注重整體觀念，因此臨證中采用中西醫(yī)雙重診斷十分必要［11］。

2.2.4 臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕，規(guī)范書(shū)寫(xiě)完整病歷 “泰山不拒細(xì)壤，故能成其高；江海不擇細(xì)流，故能就其深”。細(xì)節(jié)決定著一個(gè)人的成與敗、喜與悲，因此，細(xì)節(jié)不可忽視?；颊叩牟∈?、癥狀及體征的一些細(xì)小變化都反映著病情的發(fā)展變化，對(duì)診斷、鑒別診斷極其重要。醫(yī)務(wù)人員要有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的工作作風(fēng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。在病歷書(shū)寫(xiě)上，要嚴(yán)格規(guī)范要求，病歷要真實(shí)、完整、條理、工整［12］。臨床醫(yī)生在臨床工作中不能有絲毫麻痹大意，對(duì)臨床就診的每一位患者應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真體檢，開(kāi)展必要的輔助檢查，不能明確診斷有疑問(wèn)的病例應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，開(kāi)展病例討論。應(yīng)當(dāng)明確病歷是患者診療的最基本資料，是醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)，是臨床科研的依據(jù)，是醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反映，是初級(jí)醫(yī)生的基本功，是中級(jí)醫(yī)師提高診療水平的手段，是高級(jí)醫(yī)師充實(shí)探索的課題，是防止誤診誤治和防范醫(yī)療事故發(fā)生的關(guān)鍵一環(huán)。

［1］鄭芳，王清華，賈海梅.2010～2012年福州市乙型肝炎流行病學(xué)特征分析［J］.中國(guó)校醫(yī)，2014，28（1）：34-35.

［2］職建軍，何景陽(yáng)，李蓬，等.安陽(yáng)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)乙型肝炎診斷報(bào)告情況調(diào)查［J］.河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，25（4）：280-281.

［3］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.14版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：428-431.

［4］李國(guó)鼎.中醫(yī)誤診誤治原因及對(duì)策［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：23-25.

［5］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)管司.醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：35，43.

［6］中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì).二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：48.

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［8］中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法［Z］.第三條.2009.

［9］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）［Z］.2002：3-5.

［10］福建省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥管理處，福建省中醫(yī).中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范［Z］.2003：3.

［11］劉克林.試論中西醫(yī)雙重診斷的必要性［J］.四川中醫(yī)，2007，25（9）：11-13.

［12］李奕林.中國(guó)醫(yī)德［M］.北京：中央文獻(xiàn)出版社，2013：254-255.

Analysisof causeson liver failure resulted from mistreatment of hePatitis B

CHEN Ben-hua1GUO Guang-yao1CHEN Yu-yu2CHEN Lu-jia1MA Shan-mei1HONG Rui-di1
1.Department of Medicine，the Seventh Hospital of Fuzhou City，F(xiàn)uzhou 350001，China；2.Department of Medicine，the Second People's Hospital Affiliate to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350003，China

Analysis of causes on liver failure resulted from mistreatment of hepatitis B in order to improve treatment level，to preventmisdiagnosis and mistreatment.Meanwhile the hospital should strengthen medical quality supervision and management.Clinicians should be highly vigilant，standardized writing completemedical history，seriously treateach patient's symptoms and signs，achieve accurate diagnosis aswell as proper treatment.It can enhance the prognosis of patients and improve the quality of life in patients.

Hepatitis B；Liver failure；Mistreatment；Prevention

R512.6+2

A

1674-4721（2015）02（c）-0195-03

2014-09-26本文編輯：李亞聰）

陳本華（1955-），男，主任醫(yī)師，主要從事臨床常見(jiàn)病誤診原因分析研究