第五屆上海國(guó)際新生兒醫(yī)學(xué)論壇會(huì)議紀(jì)要

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第五屆上海國(guó)際新生兒醫(yī)學(xué)論壇會(huì)議紀(jì)要

第五屆上海國(guó)際新生兒醫(yī)學(xué)論壇于2015年4月9～11日在上海順利召開(kāi)。本屆論壇由衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、中國(guó)新生兒協(xié)作網(wǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院、瑞典哥德堡大學(xué)和加拿大新生兒協(xié)作網(wǎng)聯(lián)合舉辦。上海國(guó)際新生兒醫(yī)學(xué)論壇發(fā)起于2007年，會(huì)議關(guān)注當(dāng)今新生兒醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn)問(wèn)題和最新進(jìn)展，本屆論壇的主題為“圍生期腦損傷、呼吸和營(yíng)養(yǎng)”。國(guó)內(nèi)外700余名新生兒醫(yī)生出席會(huì)議，本次論壇特別邀請(qǐng)了來(lái)自北美、歐洲和亞洲的23位國(guó)際新生兒專家做大會(huì)專題演講，并邀請(qǐng)了4位中國(guó)大陸和香港的新生兒專家做專題報(bào)告。本次大會(huì)從眾多來(lái)稿者中精選了10位國(guó)內(nèi)外青年醫(yī)生對(duì)新生兒領(lǐng)域的最新科研成果進(jìn)行匯報(bào)。

1 新生兒腦損傷

1.1 腦損傷機(jī)制 英國(guó)倫敦帝國(guó)理工學(xué)院哈默史密斯醫(yī)學(xué)院的Hagberg教授認(rèn)為，圍生期腦損傷是多重因素共同作用導(dǎo)致的最終結(jié)果，主要包括遺傳易感性、炎癥致敏和預(yù)適應(yīng)。炎癥致敏主要指促炎因子通過(guò)病原相關(guān)分子模式和損傷相關(guān)分子模式激活包括Toll樣受體在內(nèi)的模式識(shí)別受體，引起相關(guān)免疫反應(yīng)和線粒體功能障礙，進(jìn)一步加重缺氧缺血(HI)性腦損傷，并導(dǎo)致常規(guī)亞低溫治療療效減弱甚至無(wú)效，提示在亞低溫基礎(chǔ)上給予免疫調(diào)節(jié)治療的潛在價(jià)值。內(nèi)毒素(LPS)聯(lián)合HI動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)提示，HI后0～6 h給予固有免疫防御調(diào)節(jié)肽能降低多種炎癥因子(TNF-α、IL-6、IL-17)水平，從而減輕腦損傷。HI前閾下刺激可通過(guò)預(yù)適應(yīng)作用減輕腦損傷程度。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)HI前12 h至3 d給予大劑量治療濃度鎂可以通過(guò)調(diào)節(jié)線粒體鈣離子流、ATP敏感鉀離子通道和瞬時(shí)感受器電位通道發(fā)揮預(yù)適應(yīng)作用。近年來(lái)研究還發(fā)現(xiàn)線粒體參與了內(nèi)源性免疫反應(yīng)相關(guān)模式受體調(diào)節(jié)，在抗微生物防御和激發(fā)無(wú)菌性炎癥中具有重要作用。無(wú)論是炎癥致敏還是預(yù)適應(yīng)都與線粒體密切相關(guān)，因此線粒體相關(guān)研究及線粒體定向神經(jīng)保護(hù)治療(線粒體保護(hù)劑如caspase-2抑制劑)將成為未來(lái)關(guān)注的重點(diǎn)。英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院的Thornton教授同樣指出線粒體可能是腦損傷病理機(jī)制中的潛在交匯點(diǎn),線粒體外膜通透性決定了未成熟腦細(xì)胞的損傷是可逆性還是不可逆性。他們之前的研究已表明Bax介導(dǎo)細(xì)胞凋亡所引起的線粒體外膜通透性增高是導(dǎo)致新生兒腦損傷的重要通路，最近的研究中發(fā)現(xiàn)Bax介導(dǎo)凋亡會(huì)使線粒體氯離子通道蛋白4(CLIC4)從線粒體轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核內(nèi)，CLIC4可以調(diào)節(jié)細(xì)胞對(duì)HI損傷和凋亡刺激的反應(yīng)，這將為未來(lái)阻斷HI介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡提供新的思路。美國(guó)北岸大學(xué)健康系統(tǒng)Tan教授認(rèn)為，目前對(duì)于絨毛膜羊膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有許多不確定之處，組織學(xué)診斷顯著多于臨床診斷，部分存在過(guò)度診斷，因此需要更精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。就目前臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，絨毛膜羊膜炎與新生兒腦病發(fā)生是否存在聯(lián)系仍存在爭(zhēng)議，新生兒腦病的發(fā)生更多地取決于胎齡、炎癥是否累及胎兒環(huán)境(如臍帶)和炎癥程度。LPS模擬的圍生期炎癥動(dòng)物模型存在局限性，并不能很好地模擬實(shí)際臨床情況。未來(lái)關(guān)于圍生期炎癥與新生兒腦病相關(guān)研究需要更多關(guān)注炎癥的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間，胎齡，早期和晚期病理生理改變，炎癥因子和LPS水平，病原微生物，以及用于預(yù)后評(píng)估的標(biāo)志物。

1.2 新生兒神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué) 瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)的Stephane教授強(qiáng)調(diào)MR影像及其圖像后處理技術(shù)是研究正常腦發(fā)育、早產(chǎn)兒腦損傷及其發(fā)展的重要工具，可用于腦損傷神經(jīng)病理學(xué)研究，同時(shí)還可為腦保護(hù)策略提供臨床前評(píng)估。瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院的Adén教授及其團(tuán)隊(duì)的研究更著重于極早早產(chǎn)兒(胎齡22～28周)的腦影像學(xué)特點(diǎn)及其與遠(yuǎn)期預(yù)后之間的關(guān)系。新生兒MR對(duì)預(yù)測(cè)極早早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生具有很好的敏感度和特異度，并且新生兒腦發(fā)育和幼兒期神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局密切相關(guān)；他們正致力于研究新生兒MR(包括結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和功能網(wǎng)絡(luò))與晚期孤獨(dú)癥、注意力缺陷障礙、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)整合障礙和輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的關(guān)系，以期能早期識(shí)別需要干預(yù)治療的高危早產(chǎn)兒，預(yù)防嚴(yán)重腦發(fā)育異常的發(fā)生。荷蘭烏得勒支大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Bel教授報(bào)告了腦影像學(xué)、腦氧合和腦電活動(dòng)監(jiān)測(cè)在圍生期窒息中的應(yīng)用。圍生期窒息所致的HIE是導(dǎo)致不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和(或)死亡的主要原因，頭顱超聲和MR(尤其是彌散加權(quán)成像)可以早期提供窒息后腦損傷類型和詳細(xì)信息，腦損傷后結(jié)局預(yù)測(cè)主要依賴于損傷類型和程度；窒息后使用近紅外光譜探測(cè)分析技術(shù)監(jiān)測(cè)腦氧合和利用情況，以及振幅整合腦電圖監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)情況，同樣可以為預(yù)后判斷提供重要信息。

1.3 腦保護(hù)策略 美國(guó)華盛頓大學(xué)的Juul教授回顧了促紅細(xì)胞生成素(EPO)或新型紅細(xì)胞刺激蛋白(NESP)用于腦保護(hù)治療的臨床前研究成果。目前國(guó)際上已有數(shù)個(gè)小規(guī)模的Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)完成，結(jié)果表明亞低溫基礎(chǔ)上聯(lián)合EPO或NESP治療可以減少HIE相關(guān)腦癱發(fā)生率，改善患兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育，并且無(wú)明顯近期或遠(yuǎn)期不良反應(yīng)(最長(zhǎng)隨訪至糾正胎齡22月)。瑞士正在進(jìn)行的高劑量EPO用于早產(chǎn)兒腦保護(hù)多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)，共納入440例胎齡26～32周早產(chǎn)兒，EPO治療劑量為3 000 U·kg-1×3次，初步結(jié)果顯示，糾正胎齡36周時(shí)治療組MR腦白質(zhì)情況及彌散張量成像得到改善，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)；后續(xù)將隨訪至糾正月齡22～26月，以更好地評(píng)估遠(yuǎn)期療效和安全性。美國(guó)新澤西醫(yī)學(xué)院的Levison教授介紹了轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)在新生兒HI后增多，并與星形膠質(zhì)細(xì)胞異常增生聚集相關(guān)，后者會(huì)抑制少突膠質(zhì)前體細(xì)胞正常分化，因此抑制TGF-β1信號(hào)通路可能減少HI后星形膠質(zhì)細(xì)胞聚集，促進(jìn)正常髓鞘形成。HI后3 d使用1型TGF-β1受體ALK5抑制劑SB-505124治療可以減少膠質(zhì)增生，促進(jìn)少突膠質(zhì)細(xì)胞成熟和髓鞘形成，提示ALK5可以作為圍生期HIE治療新靶點(diǎn)。瑞典卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院的Blomgren教授及其團(tuán)隊(duì)最新研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元自噬相關(guān)基因ATG7敲除的HI小鼠其腦損傷程度較對(duì)照組減輕，腦組織中caspase-3激活和AIF轉(zhuǎn)位引起的caspase依賴性凋亡和非依賴性死亡明顯減少。此外，還發(fā)現(xiàn)重度窒息患兒腦神經(jīng)元細(xì)胞自噬現(xiàn)象較無(wú)腦損傷正常新生兒明顯增多。這些結(jié)果提示選擇性ATG7基因敲除，可以減輕HI后神經(jīng)元細(xì)胞死亡，抑制細(xì)胞自噬可成為新生兒重度HIE的潛在治療靶點(diǎn)。韓國(guó)成均館大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Park教授認(rèn)為，亞低溫是目前改善HIE預(yù)后的唯一有效臨床治療，但對(duì)于重度HIE仍無(wú)明顯改善作用。HIE主要病理機(jī)制包括氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡和炎癥損傷，人臍血間充質(zhì)干細(xì)胞(hUCB-MSCs)具有抗氧化應(yīng)激、抗凋亡和抗炎作用，因此被認(rèn)為是一種新的重度圍生期窒息的治療策略。研究發(fā)現(xiàn)HIE模型大鼠HI后6 h靜脈注射1×105個(gè) hUCB-MSCs后維持32℃亞低溫治療24 h可以顯著減輕腦損傷，改善生后40 d時(shí)的行為測(cè)試指標(biāo)，提示亞低溫基礎(chǔ)上干細(xì)胞治療HIE價(jià)值。hUCB-MSCs還可用于治療腦室內(nèi)出血(IVH)。一系列IVH動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明早期(<7 d)腦室內(nèi)治療可以明顯減輕重度IVH后腦積水及腦損傷。他們團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行一項(xiàng)干細(xì)胞治療早產(chǎn)兒重度IVH的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(3例4級(jí)IVH)中，1例患兒治療后無(wú)進(jìn)行性腦室擴(kuò)大，另2例患兒仍出現(xiàn)了腦積水(1例接受了分流手術(shù)，1例自行好轉(zhuǎn))。

2 新生兒呼吸管理和支氣管肺發(fā)育不良(BPD)

2.1 新生兒呼吸管理 新加坡竹腳婦幼醫(yī)院的Rajadurai教授認(rèn)為，高頻震蕩通氣(HFOV)中的高通氣可應(yīng)用于均質(zhì)性肺病，以促進(jìn)肺泡復(fù)張；低通氣主要應(yīng)用于非均質(zhì)性肺病，以減少進(jìn)一步肺損傷。使用HFOV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血?dú)獾龋苊釶CO2快速波動(dòng)引起腦血流改變，減少低碳酸血癥相關(guān)肺損傷及神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前尚無(wú)明確證據(jù)支持HFOV用于單純RDS一線治療，但是當(dāng)常頻機(jī)械通氣(CMV)無(wú)效時(shí)可考慮使用。HFOV聯(lián)合吸入性一氧化氮(iNO)治療效果優(yōu)于CMV聯(lián)合iNO及單純HFOV。HFOV疊加容量保證模式和經(jīng)鼻HFOV需要更多研究，未來(lái)可能可用于極早早產(chǎn)兒救治以減少機(jī)械通氣相關(guān)肺損傷。德國(guó)慕尼黑大學(xué)的Schulze教授就新生兒無(wú)創(chuàng)通氣提出了許多實(shí)用的臨床建議：①潮氣量的監(jiān)測(cè)和調(diào)整是新生兒尤其是早產(chǎn)兒呼吸支持的重中之重，過(guò)大的潮氣量會(huì)導(dǎo)致肺過(guò)度充氣進(jìn)而導(dǎo)致?lián)p傷，因此容量控制相對(duì)優(yōu)于壓力控制；②同步通氣更符合生理需求，Meta分析結(jié)果顯示同步通氣或可以減少氣胸和間質(zhì)性肺氣腫發(fā)生，推薦使用容量控制觸發(fā)式通氣模式；③與持續(xù)正壓通氣相比，經(jīng)鼻間歇正壓通氣在預(yù)防早產(chǎn)兒拔管后呼吸衰竭方面更具優(yōu)勢(shì)。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院的孫波教授總結(jié)了近年來(lái)中國(guó)多個(gè)大樣本臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)兒呼吸衰竭仍然是發(fā)展中地區(qū)目前面臨的主要問(wèn)題之一，有相當(dāng)高的放棄治療相關(guān)死亡率；隨著胎齡>28周新生兒存活率的提高，二級(jí)和三級(jí)婦幼保健醫(yī)院未來(lái)的關(guān)注重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)移至胎齡25～28周，出生體重<1 000 g的小早產(chǎn)兒，盡可能提高其存活率和生存質(zhì)量。

2.2 BPD 美國(guó)辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)院Greenberg教授認(rèn)為，目前對(duì)于BPD的診斷仍主要依賴于患兒接受呼吸支持的情況，導(dǎo)致診斷缺乏客觀性，并會(huì)影響預(yù)后判斷和評(píng)估，傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合肺組織病理和發(fā)育生理學(xué)可能是更準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2010年美國(guó)6個(gè)醫(yī)療中心聯(lián)合開(kāi)展了早產(chǎn)與呼吸系統(tǒng)預(yù)后多中心臨床研究(PROP)，截止至2014年早期結(jié)果提示，撤氧試驗(yàn)(room air challenge)或可以提高診斷的準(zhǔn)確性，但仍存在一定限制和缺陷。未來(lái)BPD診斷不應(yīng)該根據(jù)治療措施，需要有相關(guān)病理生理學(xué)等信息作為基礎(chǔ)，這樣做出的診斷才具有更好的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。韓國(guó)成均館大學(xué)醫(yī)學(xué)院Park教授研究顯示，BPD大鼠模型早期使用大劑量(5×104～5×105個(gè))hUCB-MSCs氣管內(nèi)治療，可以通過(guò)旁分泌作用改善BPD病變，并且無(wú)明顯近期或遠(yuǎn)期不良反應(yīng)(隨訪至大鼠生后70 d相當(dāng)于成年期)。hUCB-MSCs治療BPD的Ⅰ期開(kāi)放性臨床試驗(yàn)共納入9例胎齡23～29周的BPD高危早產(chǎn)兒，治療時(shí)機(jī)為生后7～14 d，3例接受單療程較低劑量(1×107·kg-1)，6例接受了較高劑量(2×107·kg-1)hUCB-MSCs氣管內(nèi)治療，無(wú)患兒發(fā)生干細(xì)胞治療相關(guān)嚴(yán)重不良反應(yīng)(過(guò)敏反應(yīng)、劑量相關(guān)毒性反應(yīng)或死亡)，與對(duì)照組相比治療組氣管內(nèi)分泌物炎癥因子水平降低，BPD嚴(yán)重程度明顯減輕，產(chǎn)后激素治療率有所降低；隨訪至2年，低劑量組的1例患兒6月齡時(shí)因嚴(yán)重?cái)⊙Y死亡，另8例患兒均存活，無(wú)患兒確診哮喘或需反復(fù)激素/支氣管擴(kuò)張劑治療，所有患兒X線胸片均未發(fā)現(xiàn)明顯腫塊形成；治療組生長(zhǎng)發(fā)育追趕情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，腦癱發(fā)生率及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況有所改善。美國(guó)耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Bhandari教授認(rèn)為，BPD的發(fā)生是基因和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，感染炎癥、機(jī)械通氣壓力傷和高氧等是目前臨床干預(yù)治療的重點(diǎn)。在BPD不同階段盡可能優(yōu)化呼吸支持策略(盡可能無(wú)創(chuàng)通氣和目標(biāo)氧飽和度維持)，降低感染發(fā)生，合理使用藥物(激素、茶堿類和咖啡因、維生素A、利尿劑)及對(duì)其他相關(guān)因素(液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)進(jìn)行恰當(dāng)管理和干預(yù)。

3 營(yíng)養(yǎng)管理和壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)

丹麥哥本哈根大學(xué)的Sangild教授及其團(tuán)隊(duì)的研究顯示，配方乳喂養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于早產(chǎn)兒腸道和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育存在不良影響，純母乳喂養(yǎng)則存在益處，但這些益處存在不定性；抗生素和益生菌通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群會(huì)產(chǎn)生一些有利或不利的影響，這些影響取決于胎齡、使用時(shí)機(jī)、劑量和具體藥物。超低出生體重兒應(yīng)主要接受母乳喂養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)輔助，腸道菌群定植則應(yīng)稍延遲；相對(duì)較成熟的極低和低出生體重兒則應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)，加量可以稍快，可以考慮使用配方奶，并且可以使用益生菌促進(jìn)腸道菌群定植。應(yīng)該根據(jù)胎齡和出生體重制定包括喂養(yǎng)類型、腸道菌群定植模式等更詳細(xì)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南，以更好地促進(jìn)早產(chǎn)兒免疫、胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。母乳除基本營(yíng)養(yǎng)元素外含有許多細(xì)胞因子、抗微生物因子、激素、生長(zhǎng)因子、胃腸道調(diào)節(jié)肽和消化酶及其轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，對(duì)于高度脆弱的新生兒具有很多益處。但是在NICU母乳使用的過(guò)程中仍存在許多問(wèn)題，可能會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員、行政部門(mén)等對(duì)母乳使用的支持。因此美國(guó)加利福尼亞大學(xué)的Kim教授提出需要建立一個(gè)完善的系統(tǒng)以更好地收集、處理、儲(chǔ)存、運(yùn)輸并最終輸送母乳給早產(chǎn)兒，在這個(gè)過(guò)程中不僅要確保母乳的安全性，還要盡可能減少母乳中活性成分的丟失。此外，給NICU出院的患兒提供母乳營(yíng)養(yǎng)品同樣是理想化護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。加拿大多倫多大學(xué)的Unger教授及其團(tuán)隊(duì)所做的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，使用捐贈(zèng)母乳作為親母母乳補(bǔ)充可以降低NEC和喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育；正在進(jìn)行的一項(xiàng)捐贈(zèng)母乳改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后研究(DoMINO)初步結(jié)果顯示，強(qiáng)化的捐贈(zèng)母乳喂養(yǎng)與親母母乳喂養(yǎng)或早產(chǎn)兒配方奶相比，在生長(zhǎng)發(fā)育方面無(wú)明顯差異，可能需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。香港中文大學(xué)的伍百祥教授介紹了目前早期檢測(cè)NEC的特異性生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展。非特異性標(biāo)志物如急性蛋白(CRP、血清淀粉樣蛋白A)，細(xì)胞因子(IL-6、IL-10、TNF-α)，趨化因子(IL-8、IP-10)，細(xì)胞表面抗原(中性粒細(xì)胞CD64和CD11b)與炎癥和感染相關(guān)，故用于NEC診斷缺乏特異性。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的腸道相關(guān)特異性標(biāo)志物，如腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)、肝脂肪酸結(jié)合蛋白、三葉因子和閉合蛋白3是一些位于腸管表面絨毛的蛋白，腸道損傷時(shí)這些蛋白進(jìn)入血液導(dǎo)致濃度升高，因此是特異性的腸壁損傷標(biāo)志物。研究發(fā)現(xiàn)血液中腸道相關(guān)標(biāo)志物在輕度NEC升高不明顯，不能與敗血癥準(zhǔn)確區(qū)分，但是在需要手術(shù)干預(yù)的NEC病例中則升高明顯，并且血液中濃度越高，NEC分期越重；與血I-FABP相比，尿I-FABP特異度欠佳。非特異性標(biāo)志物更適合用于NEC的篩查和監(jiān)測(cè)，血液腸道相關(guān)標(biāo)志物則是嚴(yán)重NEC(尤其是需要手術(shù))更好的診斷指標(biāo)。未來(lái)通過(guò)分子診斷技術(shù)(蛋白質(zhì)組學(xué)、基因芯片、測(cè)序)等技術(shù)有望發(fā)現(xiàn)能更好的用于NEC診斷的蛋白質(zhì)或核酸等生物標(biāo)志物。

4 新生兒高膽紅素血癥

澳大利亞悉尼大學(xué)皇家阿爾弗萊德王子醫(yī)院的McGillivray教授對(duì)澳大利亞2010年4月1日至2013年3月31日出生的孕周>34周的新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)病情況行前瞻性人群監(jiān)測(cè)研究，結(jié)果表明嚴(yán)重高膽紅素血癥發(fā)生率為9.4/100 000活產(chǎn)兒，主要病因(按發(fā)生率排序)為生理性、ABO血型不合、G-6-PD缺乏及Rh同種免疫，有溶血病因的患兒極有可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的黃疸(總膽紅素>600 μmol·L-1)、和(或)異常神經(jīng)放電、和(或)頭顱MR異常。G-6-PD篩查和新生兒連續(xù)性經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)是預(yù)防潛在嚴(yán)重高膽紅素血癥的有效策略。浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的杜立中教授主要介紹了中國(guó)新生兒黃疸的特點(diǎn)。浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院?jiǎn)沃行慕y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示從2003年以來(lái)收治膽紅素腦病患兒呈逐年增多趨勢(shì)。溶血時(shí)血液中碳氧血紅蛋白(COHb)升高，因此呼出一氧化碳(ETCO)也會(huì)相應(yīng)升高，研究發(fā)現(xiàn)ETCO診斷溶血敏感度可達(dá)90%，ETCO聯(lián)合COHb診斷溶血特異度達(dá)91.8%，并且ETCO具有無(wú)創(chuàng)性和方便性，可用于早期識(shí)別可能發(fā)生嚴(yán)重或極度高膽紅素血癥的溶血性黃疸患兒。膽紅素腦病的發(fā)生主要和游離膽紅素有關(guān)，總膽紅素有時(shí)對(duì)于預(yù)測(cè)膽紅素腦病發(fā)生并不可靠，可能會(huì)導(dǎo)致治療過(guò)度或治療延誤，因此應(yīng)根據(jù)患兒膽紅素結(jié)合能力調(diào)整患兒光療和換血閾值。在中國(guó)膽紅素腦病仍然是威脅新生兒生存和生活質(zhì)量的嚴(yán)重問(wèn)題之一，①應(yīng)更嚴(yán)密地進(jìn)行膽紅素監(jiān)測(cè)；②對(duì)于高膽紅素血癥的診斷和評(píng)估應(yīng)該根據(jù)生后時(shí)齡，而非日齡或固定的>220 μmol·L-1；③如果出現(xiàn)急性膽紅素腦病征象則無(wú)論膽紅素是何水平都應(yīng)考慮換血治療；④根據(jù)患兒是否存在高危因素調(diào)整膽紅素神經(jīng)毒性風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；⑤對(duì)于圍生期人群更多宣教，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，更好的新生兒隨訪和健康指導(dǎo)。

5 其他

5.1 遺傳學(xué)和基因組學(xué) 澳大利亞悉尼兒童醫(yī)院的Chopra教授認(rèn)為臨床遺傳學(xué)家可以同新生兒?？漆t(yī)生一起對(duì)懷疑為綜合征的患兒進(jìn)行臨床評(píng)估、選擇適當(dāng)?shù)倪z傳學(xué)檢測(cè)、并對(duì)家庭提供干預(yù)建議。近年來(lái)對(duì)自發(fā)早產(chǎn)的研究發(fā)現(xiàn)遺傳因素參與了人類早產(chǎn)及分娩時(shí)機(jī)的選擇。美國(guó)辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Muglia教授及其團(tuán)隊(duì)從芬蘭收集了1 000多個(gè)表型明確的家系樣本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)人類一些加速進(jìn)化的基因會(huì)富集造成早產(chǎn)易感等位基因位點(diǎn)，并且卵泡刺激素受體基因(FSHRgene)是高度相關(guān)的靶點(diǎn)基因，除此，參與補(bǔ)體途徑的罕見(jiàn)變異也為早產(chǎn)的易感位點(diǎn)。未來(lái)通過(guò)基因組學(xué)的方法可能早期識(shí)別潛在早產(chǎn)發(fā)生和及早干預(yù)，從而降低早產(chǎn)發(fā)生率和死亡率。

5.2 新生兒急救 芬蘭奧盧大學(xué)Hallman教授總結(jié)了近年來(lái)圍生期糖皮質(zhì)激素使用相關(guān)研究結(jié)果。產(chǎn)前激素治療可以降低早產(chǎn)兒 RDS、IVH發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是胎兒持續(xù)高激素活性可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重胎盤(pán)功能不全進(jìn)而引起生長(zhǎng)受限，目前不推薦產(chǎn)前大劑量激素治療。產(chǎn)后全身性激素治療可以降低BPD風(fēng)險(xiǎn)，生后1周后用藥未發(fā)現(xiàn)明顯遠(yuǎn)期不良反應(yīng)，但是生后1周內(nèi)使用會(huì)增加腦癱風(fēng)險(xiǎn)，極早早產(chǎn)兒應(yīng)避免全身性激素治療；對(duì)于呼吸機(jī)使用>10 d仍不能撤機(jī)的新生兒可考慮低劑量激素治療，但是重度BPD伴肺動(dòng)脈高壓患兒則不推薦。新澤西州立大學(xué)Fofah教授認(rèn)為新生兒從宮內(nèi)到宮外的過(guò)渡是一個(gè)全部器官和系統(tǒng)都參與的復(fù)雜生理過(guò)程，許多因素會(huì)影響這一過(guò)渡，如母親疾病、胎兒?jiǎn)栴}、孕期疾病、圍生期疾病和分娩過(guò)程等。正常的宮內(nèi)外過(guò)渡主要包括肺液清除、表面活性物質(zhì)分泌和呼吸建立、胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)樾律鷥貉h(huán)、肺血管阻力降低，同時(shí)肺血流增多、內(nèi)分泌激素調(diào)控以及體溫調(diào)節(jié)等。新生兒工作者的責(zé)任就是確保這些新生兒順利地進(jìn)行過(guò)渡和適應(yīng)。

5.3 轉(zhuǎn)運(yùn)和管理 加拿大多倫多大學(xué)Whyte教授認(rèn)為院際轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)需要一個(gè)能提供重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，以確保患兒轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全，并且需要三級(jí)醫(yī)院、NICU和救護(hù)車(chē)/飛機(jī)提供者之間的良好配合，調(diào)度員和專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)之間高度整合并且合理化的合作。加拿大多倫多大學(xué)Lee教授介紹了目前國(guó)際上逐漸開(kāi)始采用的以家庭為中心的新生兒醫(yī)療模式。在加拿大和中國(guó)進(jìn)行的初步研究表明，以家庭為中心的新生兒醫(yī)療模式可以促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育、改善預(yù)后，并且能減輕患兒家屬壓力，也有利于醫(yī)患關(guān)系的改進(jìn)。目前該醫(yī)療模式的國(guó)際多中心試驗(yàn)正在進(jìn)行中，相信這一醫(yī)療模式未來(lái)也可在中國(guó)進(jìn)行推廣。

(王敏婕，黃志恒，陳超整理)

(本文編輯：張萍)

10.3969/j.issn.1673-5501.2015.05.014

2015-06-20

2015-09-20)