抗腫瘤藥物臨床應用的安全管理問題及對策

楊曉榮，周燕萍，任艷

（武警重慶市總隊醫(yī)院，重慶400061）

抗腫瘤藥物臨床應用的安全管理問題及對策

楊曉榮，周燕萍，任艷

（武警重慶市總隊醫(yī)院，重慶400061）

目的促進臨床抗腫瘤藥物的安全使用。方法結(jié)合目前國內(nèi)外抗腫瘤藥物使用、管理現(xiàn)狀，對2011年至2014年醫(yī)院抗腫瘤藥物使用中發(fā)現(xiàn)的安全管理問題進行分析，并總結(jié)經(jīng)驗。結(jié)果抗腫瘤藥物在配制、給藥及用藥后等整個使用過程中均可給醫(yī)護人員及患者造成危害。結(jié)論抗腫瘤藥物的藥理作用和使用方法各有特點，對其關注的重點應是用藥的全過程，在儲存、配制、使用、用后廢棄物處置及發(fā)生不良反應后的處理等環(huán)節(jié)均需建立規(guī)范的管理程序和預警機制。醫(yī)、藥、護都應特別重視該類藥物的安全管理，加強培訓和學習，完善設施和措施，有效預防該類藥物對患者及醫(yī)、藥、護人員的損害。

抗腫瘤藥物；臨床應用；安全管理

隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增高，新的抗腫瘤藥物及其使用方法也不斷出現(xiàn)。不同的藥理作用和使用方法對抗腫瘤藥物的合理應用有著更專業(yè)化的要求。由于抗腫瘤藥物具有致癌、致畸、生殖毒性、低劑量時致系列器官毒性的特點［1］，細胞毒類抗腫瘤藥物還有接觸性或吸入性毒性，使用稍有不慎便會危及包括醫(yī)務工作者在內(nèi)的眾多人群。筆者查閱相關資料，結(jié)合目前國內(nèi)外抗腫瘤藥物使用管理現(xiàn)狀，對我院2011年至2014年抗腫瘤藥物使用中發(fā)現(xiàn)的安全管理問題進行了分析，并總結(jié)經(jīng)驗，以減少患者不良反應及醫(yī)護人員職業(yè)危害。現(xiàn)報道如下。

1 職業(yè)危害及防護對策

1.1 職業(yè)危害現(xiàn)狀

我院常用抗腫瘤藥物達20多種，包括氟尿嘧啶、表柔比星、吡柔比星、放線菌素、順鉑、奧沙利鉑、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、紫杉醇等，腫瘤患者分散在各個專科，腫瘤藥物領用和配制未與常規(guī)藥品嚴格分開，未配置專職配制化學治療（簡稱化療）藥物的藥師和護士?？鼓[瘤藥物在配制過程中，使用注射器抽取藥液，將藥液注入封閉器皿及震蕩混勻時均可產(chǎn)生大量漂浮藥液微粒，且在治療室或工作臺表面可檢測到大量抗癌藥物成分。這些藥液微粒附著在醫(yī)務人員體表、口腔或呼吸道，通過皮膚毛孔、口腔黏膜和呼吸道黏膜被吸收進入人體?？鼓[瘤藥物對人體血液、結(jié)締組織、生殖、循環(huán)、消化系統(tǒng)均有毒害作用。姚素玉等［2］的研究表明，女性護士職業(yè)接觸抗癌藥可致妊娠并發(fā)癥及不良妊娠的危險性。我國目前僅有部分醫(yī)院建立了靜脈藥物配置中心，由專業(yè)護士配制化療藥物，實施科學的集中式管理模式，而絕大多數(shù)醫(yī)院采用的是不科學的分散式管理，且防護措施不當。分散式管理擴大了化療藥物的接觸人群和擴散空間（特別是中央空調(diào)），從而增加了腫瘤化療病房職業(yè)暴露的危險性［3］。

1.2 防護對策

由于抗腫瘤藥物對醫(yī)務人員的健康存在影響，美國相關協(xié)會相繼頒布了配置、發(fā)放抗癌藥物的有關準則，要求嚴格執(zhí)行操作規(guī)范、個人防護措施及特殊設備的使用原則，并對接觸藥物或暴露危險因素中的人員進行教育，以此減少職業(yè)危害［4］。職業(yè)接觸危險性藥物的防護對策：醫(yī)院工作人員盡量減少與化療藥物不必要的接觸；盡量減少化療藥物對環(huán)境的污染；加強專業(yè)人員職業(yè)安全教育，進行專業(yè)培訓；藥物處理中心化，設置靜脈藥物配置中心，配置生物安全柜；制訂有效、規(guī)范的操作制度和藥物配置程序；明確配置前準備，做好個人防護和配置環(huán)境安全及配制時注意事項和配制之后廢棄物的處理［5］。

2 抗腫瘤藥物使用過程中存在問題及應對措施

2.1 存在問題

我國腫瘤患者每年以超過200萬人的速率增長，抗腫瘤藥物已成為一種常用藥物，但由于抗腫瘤藥物存在一定毒性，故臨床醫(yī)生如何合理使用抗腫瘤藥物已成為現(xiàn)代醫(yī)學合理用藥研究的熱點［6］。通過對我院幾年來用藥情況分析及查詢相關資料，抗腫瘤藥物使用中存在如下問題。

溶劑品種的選擇和劑量使用不合理：有醫(yī)囑選用了0.9%氯化鈉注射液作為奧沙利鉑的溶劑，結(jié)果產(chǎn)生了大量白色的絮狀沉淀，以致藥品無法正常使用，而按說明書的要求，奧沙利鉑必須選擇5%葡萄糖注射液作為溶劑；輸注紫杉醇脂質(zhì)體時，用0.9%氯化鈉注射液配制，結(jié)果產(chǎn)生白色渾濁，無法使用，而紫杉醇脂質(zhì)體也只能用5%葡萄糖注射液250～500 mL溶解和稀釋。溶劑劑量過大，易導致某些靜脈滴注藥物時間延長而成倍增加藥物的毒性，如吉西他濱的半衰期很短，體內(nèi)清除率大，需短時輸注，靜脈滴注時間以30 min為宜，若滴注時間超過30 min，不良反應會隨滴注時間的延長而上升，故溶劑量不宜過大，最佳溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 mL，最多不超過250 mL；溶劑量過少易導致藥物濃度過高，增加其刺激性，極易導致患者發(fā)生靜脈炎，如艾迪注射液的主要成分為斑蝥素，外周靜脈給藥時對注射部位靜脈有一定刺激，根據(jù)說明書要求，藥物的溶劑量為500 mL［7］。

給藥順序不合理：由于未配備專職臨床藥師，有時醫(yī)生、護士未按化療藥物的藥理、藥代動力學調(diào)整聯(lián)合化療藥物的給藥順序，或不按藥理學限定某些化療藥物給藥時間。在臨床治療中，抗腫瘤藥物聯(lián)合用藥方案十分常見?；煼桨钢?種以上不同種類的抗腫瘤藥物，使用先后順序至關重要。使用順序主要是以細胞增殖動力學為理論依據(jù)［8］。如氟尿嘧啶→甲氨蝶呤方式可導致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用藥后4～6 h時再用氟尿嘧啶則可產(chǎn)生協(xié)同效果；順鉑與紫杉醇聯(lián)用時，需先給予紫杉醇，后使用順鉑，否則會產(chǎn)生嚴重的骨髓抑制。

給藥過程不規(guī)范：對需避光的藥品未采取避光輸注，對輸液器有特殊要求的未用專用輸液器等。一些藥物對光不穩(wěn)定，醫(yī)生應在醫(yī)囑中注明其在靜脈滴注過程中需避光，否則會發(fā)生氧化、分解、變色等反應，可引起效價降低，嚴重影響藥物的質(zhì)量，甚至增加藥物的毒性，如注射用環(huán)磷酰胺、注射用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶注射液、注射用絲裂霉素等。有些藥物對輸注方法有特殊要求，如紫杉醇采用非聚氯乙烯的輸液瓶和輸液管，并通過所連接的過濾器過濾后輸注，可減少過敏反應發(fā)生率［9］。抗腫瘤藥物對靜脈滴注速度也有嚴格要求，一般靜脈滴注速度慢的藥物（如氟尿嘧啶6～8 h，奧沙利鉑2～6 h），靜脈滴注速度過快可引起惡心、嘔吐、血壓下降等不良反應；一般靜脈滴注速度快的藥物（如吡柔比星30～60 min，卡鉑15～60 min），靜脈滴注時間過長會增加藥物毒性。強刺激性藥物如長春新堿、長春瑞濱，臨床上多采用快速的靜脈沖入法給藥（15～20 min），以減輕藥物對靜脈壁的刺激［10］。

護理措施和用藥教育不到位：抗腫瘤藥物有各種特殊的不良反應，因此化療期間要求護士掌握化療過程中可能出現(xiàn)的各種不良反應，一旦發(fā)生應及時處置，如腫瘤患者靜脈血管非常脆弱，易發(fā)生藥液外滲現(xiàn)象，一旦發(fā)生藥液外滲，須立即停止輸注，采取相應措施使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴散，緩解疼痛，還可酌情使用解毒劑［11］。對局部不良反應如靜脈炎，消化系統(tǒng)不良反應如食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，泌尿系統(tǒng)毒性反應如順鉑、大劑量甲氨碟呤可損傷腎實質(zhì)、環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎等，能有效預防和及時采取護理措施［12］。由于用藥教育不到位，一些患者聽到化療就緊張、恐懼，導致依從性較差，影響藥物治療效果。

2.2 應對措施

配備專業(yè)的臨床藥師和護士：為確?？鼓[瘤藥物的用藥安全、有效，必須配備專業(yè)的抗腫瘤藥物臨床藥師，加強抗腫瘤藥物醫(yī)囑審核，建立專用的抗腫瘤藥物靜脈藥物配置中心，規(guī)范培訓專業(yè)的護士，由藥師、醫(yī)生和護士根據(jù)化療藥物特性和患者實際情況共同做到個體化給藥，保障藥物的溶劑品種選擇、劑量確定、給藥過程、給藥時間、輸注速度等規(guī)范合理。

關注藥物的特殊性：藥物之間的相互作用，是否有器官特異性毒性，有的藥物在應用前還需采取預處理和觀察過敏反應等注意事項。加強患者用藥教育，首先，讓患者了解化療的特殊性，積極配合治療。如化療時用表柔比星、柔紅霉素后1～2 d可出現(xiàn)尿液紅染，服用鉍劑后會出現(xiàn)黑便，尤其是對癌癥伴消化道出血史的患者，這些現(xiàn)象應提前告知，以免造成其緊張；對于靜脈滴注多西他賽、紫杉醇、奧沙利鉑等藥物的患者，須告知在靜脈滴注過程中不得隨意調(diào)控滴注速度，以防造成藥品不良反應；對靜脈滴注絲裂霉素、長春新堿等刺激性強的藥物的患者，須告知感覺注射部位有疼痛、滲出等異常情況時，要及時呼叫護士處置，減少藥物損傷。其次，要給患者耐心講解化療藥物可能帶來的不良反應，使其能正確對待。如化療后胃腸道反應嚴重，須告知患者不能完全依靠止吐藥解除痛苦，止吐藥也有不良反應，鼓勵患者以頑強的毅力，少食多餐度過反應期；對于化療后脫發(fā)嚴重的患者，須安慰患者不要顧慮重重，停藥后頭發(fā)會再生如初。最后，提醒患者，化療后免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)將會受到嚴重抑制，機體抵抗力下降，注意防寒保暖，且盡量避免感染，按時復查血常規(guī)；對白細胞減少的患者，推薦合適的升白細胞藥物；向患者推薦營養(yǎng)膳食，幫其選擇高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，補充營養(yǎng)，保證機體處于良好狀態(tài)，堅持完成化療的全部療程。根據(jù)患者病情和心理特點進行用藥教育，可增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合臨床治療，提高用藥依從性，從而提高患者的生活質(zhì)量［9］，降低毒性反應的發(fā)生率，保證抗腫瘤藥物臨床使用安全、合理、有效。

3 結(jié)語

抗腫瘤藥物屬于臨床需要特別關注的藥物，關注的重點應該是用藥的全過程，醫(yī)、藥、護都應特別重視該類藥物的安全管理，加強培訓和學習，完善設施和措施，有效預防該類藥物對患者及醫(yī)務人員的損害。

［1］章輝，范輝.應用細胞毒藥物時醫(yī)療缺陷的防范［J］.浙江省醫(yī)學科學院學報，1998，6（34）：21-23.

［2］姚素玉，張玲.靜脈藥物配置中心在抗腫瘤藥物職業(yè)防護中作用的調(diào)查［J］.臨床肺科雜志，2012，17（11）：2 132-2 133.

［3］毛秀英，郭娜.我國部分醫(yī)院護士化療防護現(xiàn)狀的調(diào)查［J］.中華護理雜志，2002，37（11）：809-812.［4］廖玉聯(lián)，陳瓊芳，李月英.護理人員化療職業(yè)防護培訓現(xiàn)狀調(diào)查分析［J］.護理學雜志，2008，23（3）：12-13.

［5］康健，李林.我院抗腫瘤藥物集中配置對合理使用的影響［J］.光明中醫(yī)，2012，27（9）：1 906-1 907.

［6］李偉，唐滟.抗腫瘤藥物醫(yī)囑審核方法分析與探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（2）：310-312.

［7］趙秋玲.抗腫瘤藥物的時辰藥理學進展［J］.海峽藥學，2012，24（10）：147-148.

［8］陳奇，劉秋瓊，劉曉琦.靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討［J］.中國藥房，2010，21（17）：1 627-1 630.

［9］何苗苗，劉光斌，姜芳寧，等.淺析臨床藥師對抗腫瘤藥物的藥學監(jiān)護［J］.腫瘤藥學，2013，3（1）：70-74.

［10］侯寧.臨床靜脈用藥調(diào)配與配伍速查［M］.北京：化學工業(yè)出版社，2012：1.

［11］周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：3.

［12］管翠霞，趙丹丹.化療患者的護理措施［J］.中國傷殘醫(yī)學，2013，21（7）：449-450.

R952；R979.1

A

1006-4931（2015）20-0094-03

2015-02-05；

2015-03-02）