連枷臂綜合征的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后分析

項(xiàng)正兵 黃剛 胡凡 屈新輝 吳曉牧江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江西省神經(jīng)病學(xué)研究所，江西南昌 330006

連枷臂綜合征的臨床特點(diǎn)及其預(yù)后分析

項(xiàng)正兵 黃剛 胡凡 屈新輝 吳曉牧
江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江西省神經(jīng)病學(xué)研究所，江西南昌 330006

目的探討連枷臂綜合征（FAS）的臨床表現(xiàn)、電生理、病理特點(diǎn)及其臨床預(yù)后。方法回顧性分析2007年1月～2013年8月就診于江西省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的4例FAS患者的臨床資料（包括病史、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、電生理檢查和肌肉病理檢查）并隨訪所有患者。 結(jié)果 4例患者中，男3例，女1例，發(fā)病年齡分別為48、58、61、71歲，平均（59.5±10.3）歲，發(fā)病方式均隱匿起病，緩慢進(jìn)展，病程分別為2、2、3、4年，隨訪1～5年，主要表現(xiàn)為3例對(duì)稱性雙上肢近端無(wú)力、萎縮伴肌束顫動(dòng)，不伴感覺(jué)異常，其中1例雙上肢非對(duì)稱起病，疾病后期向上肢遠(yuǎn)端及下肢發(fā)展。肌電圖示廣泛的神經(jīng)源性損害，1例行肌肉病理示部分肌纖維萎縮呈小角狀，以及部分肥大肌纖維。還原型輔酶Ⅰ染色可見(jiàn)個(gè)別靶樣肌纖維，部分萎縮的肌纖維深染。隨訪期間，所有患者病情均無(wú)明顯進(jìn)展。 結(jié)論FAS病情進(jìn)展呈良性過(guò)程，主要表現(xiàn)為對(duì)稱性的雙上肢近端無(wú)力萎縮，肌電圖及肌肉活檢符合失神經(jīng)支配骨骼肌損害的特點(diǎn)，預(yù)后相對(duì)良好，可能是肌萎縮側(cè)索硬化的良性臨床變異型。

連枷臂綜合征；肌萎縮側(cè)索硬化；臨床特點(diǎn)；預(yù)后

肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）是一種病因不明的以累及上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為主的神經(jīng)系統(tǒng)變性病。因其缺乏特異性強(qiáng)的生物學(xué)標(biāo)志物，其診斷仍有賴于臨床和電生理特點(diǎn)。由于ALS平均生存期只有3～5年，且無(wú)特效治療手段。所以一旦確診會(huì)給患者及其家屬帶來(lái)極大的壓力和痛苦。連枷臂綜合征（flail arm syndrome，F(xiàn)AS）是ALS的一種變異型，突出表現(xiàn)為對(duì)稱性雙上肢近端為主的無(wú)力和萎縮，而雙下肢、球部受累輕微。因FAS發(fā)病率低，尚缺乏對(duì)FAS發(fā)病率的流行病學(xué)研究，但國(guó)內(nèi)外不同樣本大小的臨床研究表明FAS占ALS的8%～10%[1-2]，目前FAS的治療原則遵循ALS，仍無(wú)特效藥物治療，但研究表明因其生存期長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)良好，早期診斷對(duì)選擇治療及判斷預(yù)后有一定意義。本文通過(guò)回顧性分析江西省人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的4例FAS患者臨床資料并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，進(jìn)一步探討FAS的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年1月～2013年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的4例FAS患者的臨床資料，所有患者均符合1998年修訂的El-Escorial診斷要點(diǎn)：①臨床上顯著的上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征，這種體征符合進(jìn)行性發(fā)展的趨勢(shì)，并且以上肢近端肌無(wú)力和肌肉萎縮為特征；②在病程中允許出現(xiàn)下肢的病理反射或深反射活躍，但不能有上肢的肌張力增高或者肌陣攣；③在上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征出現(xiàn)12個(gè)月以內(nèi)不能出現(xiàn)臨床上明顯的下肢或者球部的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征；④僅有上肢遠(yuǎn)端的無(wú)力或肌萎縮而不具備上肢近端受累的病例不能診斷為FAS。并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室和電生理檢查結(jié)果排除其他疾病。所有病例均有完整的臨床診斷資料和隨訪記錄。

1.2 方法

回顧性分析所有患者的臨床資料，包括病史、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、電生理檢查和肌肉病理檢查，排除其他疾病的相關(guān)輔助檢查并對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

4例患者中男3例，女1例，發(fā)病年齡分別為48、58、61、71歲，平均（59.5±10.3）歲，就診時(shí)年齡分別為50、60、64、75歲，隨訪時(shí)間為1～5年。

2.2 臨床特點(diǎn)

4例患者均隱匿起病，緩慢進(jìn)展，病程分別為2、2、3、4年，病情進(jìn)展至就診時(shí)趨于穩(wěn)定，3例患者主要表現(xiàn)為對(duì)稱性雙上肢近端無(wú)力、萎縮伴肌束顫動(dòng)，不伴感覺(jué)異常。其中雙側(cè)崗上下肌、三角肌明顯萎縮，導(dǎo)致雙側(cè)上肢呈現(xiàn)特征性姿勢(shì)，患者雙上肢松弛垂放于軀干兩側(cè)，三角肌、崗上下肌萎縮，即肩部下沉，上臂、前臂和手旋前。其中雙上肢非對(duì)稱起病1例，疾病后期向上肢遠(yuǎn)端及下肢發(fā)展。雙上肢腱反射消失1例，腱反射減低3例；下肢腱反射亢進(jìn)3例，腱反射正常1例，下肢病理征陽(yáng)性3例，陰性1例。無(wú)其他節(jié)段受累的表現(xiàn)。所有患者在隨訪期間病情均無(wú)進(jìn)展。

2.3 電生理檢查

所有患者均進(jìn)行了電生理檢查，肌電圖檢查示延髓、頸、胸、腰4個(gè)區(qū)域中3個(gè)區(qū)域出現(xiàn)失神經(jīng)電位3例，2個(gè)區(qū)域出現(xiàn)失神經(jīng)電位1例。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查示上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）正常3例，單側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV未引出1例；4例雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)MCV均正常。上肢I(xiàn)nching技術(shù)檢查未發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，四肢感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）均正常。

2.4 肌肉病理

1例患者行右側(cè)肱二頭活檢，蘇木精-伊紅（HE）染色示肌束衣結(jié)構(gòu)無(wú)明顯異常，肌纖維排列緊密，部分肌纖維萎縮呈小角狀、扁平，以及部分肥大肌纖維，未見(jiàn)肌纖維壞死、分裂。還原型輔酶Ⅰ氮唑還原酶（NADH-TR）染色可見(jiàn)個(gè)別靶樣肌纖維，部分萎縮的肌纖維深染（圖1）。改良Gomori三色染色（MGT）、油紅O脂肪染色（ORO）、高碘酸Schiff反應(yīng)（PAS），琥珀酸脫氫酶（SDH）染色均未見(jiàn)異常。呈典型的神經(jīng)源性骨骼肌改變。

2.5 其他實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者血常規(guī)、生化及大小便常規(guī)無(wú)明顯異常，甲狀腺功能、風(fēng)濕免疫、腫瘤全套均正常，血清HIV、梅毒螺旋體凝集試驗(yàn)（TPHA）均陰性，血清維生素B12、葉酸水平正常。胸部CT均正常。頭MRI檢查正常3例，其中1例頭MRI掃描顯示，雙側(cè)額葉、放射冠及半卵圓中心多發(fā)腔隙性梗死，腦白質(zhì)變性，腦萎縮。所有患者均行頸椎MRI檢查，均顯示有頸椎退行性改變，C4～5、C5～6、C6～7椎間盤(pán)不同程度的突出，硬膜囊輕度受壓，脊髓未見(jiàn)明顯受壓。3例行腰穿檢查腦脊液壓力、常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)均正常。

2.6 診斷與治療轉(zhuǎn)歸

4例患者診斷為FAS及頸椎退行性病變，待診斷明確后未予以特殊治療，建議門(mén)診隨訪。經(jīng)電話及門(mén)診隨訪1～5年，所有患者在隨訪期間病情均無(wú)進(jìn)展。

3 討論

ALS是以累及上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元為主的神經(jīng)系統(tǒng)變性病。經(jīng)典的ALS表現(xiàn)為以下肢無(wú)力起病開(kāi)始漸漸發(fā)展到上肢，上肢無(wú)力萎縮往往從遠(yuǎn)端開(kāi)始。最新的彌散張量技術(shù)可顯示運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的病變范圍[3]，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)存在多種臨床變異型，F(xiàn)AS為較常見(jiàn)的變異型，突出表現(xiàn)為對(duì)稱性雙上肢近端為主的嚴(yán)重?zé)o力和萎縮，而雙下肢、球部受累輕微，導(dǎo)致雙側(cè)上肢呈現(xiàn)特征性姿勢(shì)，即肩部下沉，上臂、前臂和手旋前。該病最早由Vulpian于1886年描述，后被命名為Vulpian-Bernhart型肌萎縮側(cè)索硬化[4]和雙臂萎縮性癱瘓。1998年Hu等[5]正式提出并命名為FAS。與典型ALS不同，F(xiàn)AS男性顯著高發(fā)，具有相對(duì)良性的疾病進(jìn)程。

根據(jù)1998年修訂的Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，本文4例病例首先符合ALS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)其雙上肢對(duì)稱性肌無(wú)力和肌萎縮等臨床特征，符合文獻(xiàn)報(bào)道的FAS診斷標(biāo)準(zhǔn)，且本病例的肌肉病理改變與ALS相一致，進(jìn)一步印證其為ALS變異型的觀點(diǎn)。本文報(bào)道的4例患者，男性占多數(shù)，起病年齡平均（59.5±10.3）歲，起病2～4年后病情發(fā)展趨于穩(wěn)定，經(jīng)1～5年的隨訪，目前均無(wú)加重。嬈生等[7]報(bào)道有2例FAS患者病程14年和31年，病情仍無(wú)加重。個(gè)別報(bào)道可快速進(jìn)展為呼吸機(jī)麻痹[8]。

FAS需重點(diǎn)與脊髓型頸椎病、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病、肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良、包涵體肌炎、局灶性的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)變薄[9]等鑒別。FAS主要表現(xiàn)雙上肢無(wú)力，且常與頸椎病合并存在，臨床上易誤診為脊髓型頸椎病。本文4例患者均合并頸椎病，但肌電圖提示胸鎖乳突肌、胸椎椎旁肌等廣泛的神經(jīng)源性損害，可以鑒別。根據(jù)臨床特點(diǎn)及雙上肢I(xiàn)nching技術(shù)未發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯可排除多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。

FAS的病因和發(fā)病機(jī)制是否有別于經(jīng)典運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論。有報(bào)道指出，散發(fā)患者可合并HIV感染[10]、干燥綜合征及Lyme病[11]，部分病例經(jīng)丙種球蛋白治療可部分緩解提示免疫因素及感染因素可能參與該病的發(fā)生。因FAS的病程及生存期有別于經(jīng)典的ALS。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為FAS屬于ALS的良性臨床變異型[12]。因此FAS的早期診斷可避免誤診誤治給患者造成的心身?yè)p害，并對(duì)判斷患者預(yù)后有很大幫助。

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Analysis of clinical features and prognosis of flail arm syndrome

XIANG Zhengbing HUANG Gang HU Fan QU XinhuiWU Xiaomu
Department of Neurology Medicine,the People＇s Hospital of Jiangxi Province the Neurological Institute of Jiangxi Province,Jiangxi Province,Nanchang 330006,China

ObjectiveTo review the clinical manifestation,electrophysiological,muscle pathological features and clinical prognosis of flail arm syndrome(FAS).Methods Clinical data of 4 cases of FAS admitted to the Department of Neurology in the People＇s Hospital of Jiangxi Province from January 2007 to August 2013 were analyzed retrospectively, which included medical history,neurological physical examination,electromyography and muscle pathological examination.All patients were then followed-up for years.Results The onset age of four cases (3 cases of male,1 case of female)were 48,58,61,71 years old respectively,the average onset age was(59.5±10.3)years old.The course were 2, 2,3,4 years respectively.The follow-up time was 1-5 years.The main clinical symptoms of all cases were chronic, progressive,bilateral upper limbs proximal weakness and atrophy as well as fasciculation.Electromyography showed extensive neurogenic damage.Muscle biopsy revealed angular atrophic fibers in grouping distribution with apparent hypertrophic changes,target-like fibers were occasionally observed and some atrophic fibers were deeply stained under NADH staining.The clinical courses of all cases were not progressive during the follow-up.Conclusion FAS has a relatively benign clinical course and good prognosis,and are manifested by bilateral upper limbs proximal weakness and atrophy.The finding of EMG and muscle pathology of FAS conform to the characteristics of denervated skeletal muscle. It may be a benign variant of amyotrophic lateral sclerosis.

Flail arm syndrome;Amyotrophic lateral sclerosis;Clinical characteristics;Prognosis

R744

A

1673-7210（2015）03（c）-0146-03

2014-12-22本文編輯：衛(wèi) 軻）

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2012] 649號(hào)）。

項(xiàng)正兵（1981.9-），男，副主任醫(yī)師，南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)在讀博士生；研究方向：腦血管病和神經(jīng)免疫。

吳曉牧（1958.1-），男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；研究方向：神經(jīng)免疫。