關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距下關(guān)節(jié)炎

黃偉 白露 張文濤北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518036

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距下關(guān)節(jié)炎

黃偉 白露 張文濤▲
北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518036

目的探討關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距下關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法對(duì)北京大學(xué)深圳醫(yī)院2007年1月～2013年5月37例距下關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。觀察患者術(shù)前及術(shù)后美國足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分（AOFAS）、視覺模擬評(píng)分（VAS）、優(yōu)良率及融合時(shí)間。行X線檢查，觀察距下關(guān)節(jié)融合情況及有無關(guān)節(jié)退變。 結(jié)果37例患者均成功隨訪，平均（22.0±3.6）個(gè)月，隨訪期間無感染、壞死、退行性關(guān)節(jié)炎、螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。37例患者X線均提示骨性融合，平均融合時(shí)間為（12.1±0.4）周；6例（16.22%）患者可見踝關(guān)節(jié)輕度退變。AOFAS評(píng)分由術(shù)前的（52.38±4.95）分提高至末次隨訪的（80.25±4.36）分，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；末次隨訪評(píng)分，良11例，優(yōu)21例，優(yōu)良率為86.49%。VAS評(píng)分由術(shù)前的（5.3±1.5）分變?yōu)槟┐坞S訪的（1.1±0.4）分，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)是微創(chuàng)治療距下關(guān)節(jié)病變的有效方法，具有痛苦小、恢復(fù)快、對(duì)跟骨距骨血管損傷小、骨性融合率高、效果確切、可適當(dāng)早期負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

距下關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)；關(guān)節(jié)融合

距下關(guān)節(jié)炎是后足創(chuàng)傷及畸形常見的后遺癥，距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等也伴滑膜增生、軟骨退變及關(guān)節(jié)疼痛等，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是嚴(yán)重的距下關(guān)節(jié)炎治療常用的手術(shù)方法，常應(yīng)用于跟骨粉碎性骨折累及關(guān)節(jié)面、保守治療效果不佳或跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎且嚴(yán)重影響日常工作生活的患者[1]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的逐漸推廣，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距下關(guān)節(jié)炎不斷推廣應(yīng)用，受到人們廣泛關(guān)注，并逐漸開始取代傳統(tǒng)手術(shù)方式[2]。北京大學(xué)深圳醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的經(jīng)保守治療效果不佳的距下關(guān)節(jié)炎患者37例，并對(duì)其行關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2007年1月～2013年5月收治的37例距下關(guān)節(jié)炎患者，男21例，女16例；年齡38～62歲，平均46歲；陳舊跟骨骨折距下關(guān)節(jié)炎30例，平足致距下關(guān)節(jié)炎7例。術(shù)前美國足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）總評(píng)分為（52.38±4.95）分，半年以上保守治療無效，日常工作生活受到嚴(yán)重影響，X線提示嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)炎。入選患者均獲長期隨訪，隨訪6～46個(gè)月，平均（22.0±3.6）個(gè)月。

1.2 方法

全麻或持續(xù)硬膜外麻醉下，患者側(cè)臥位，患肢在上，大腿上段上預(yù)置止血帶，止血帶上壓至350 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），常規(guī)消毒鋪單。術(shù)前標(biāo)記腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)的走形及手術(shù)入路等。采用美國Dyonics關(guān)節(jié)鏡系列，4.0、2.7、1.9 mm 30°關(guān)節(jié)鏡。手術(shù)有3個(gè)入路，分別為外踝尖前方1 cm和下方1 cm（外側(cè)中間入路）、腓骨尖近端1 cm和后方1 cm（后外側(cè)入路）、跗骨竇入路。先建立外側(cè)中間入路和后外側(cè)入路，細(xì)心操作避免小隱靜脈和腓腸神經(jīng)損傷。于后外側(cè)入口關(guān)節(jié)鏡直視下置入小刨削刀，清理距下關(guān)節(jié)外側(cè)和下方增生的纖維瘢痕組織和滑膜組織，直至暴露距下關(guān)節(jié)，用關(guān)節(jié)鏡探鉤確認(rèn)后，用打磨頭去除關(guān)節(jié)面軟骨以及軟骨下骨1～2 mm，并予以充分灌洗干凈。踝關(guān)節(jié)功能位情況下，在透視及關(guān)節(jié)鏡下，置入2～3枚空心釘導(dǎo)針，從跟骨下方的后外側(cè)向距骨頸背側(cè)的前內(nèi)側(cè)導(dǎo)入，確保距下關(guān)節(jié)緊密接觸。在關(guān)節(jié)鏡下殘存的后側(cè)距下關(guān)節(jié)間隙用小骨刀就近取適量跟骨外側(cè)壁骨質(zhì)充填。檢查并確認(rèn)距下關(guān)節(jié)已經(jīng)接觸緊密后，用生理鹽水沖洗并縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

將患足用石膏托固定于功能位，術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染治療2～3 d，患者住院治療5～8 d后予以出院。切口縫線一般在術(shù)后10～15 d拆除，石膏外固定5周，逐漸不負(fù)重跖屈、背伸等功能鍛煉活動(dòng)，8周后逐漸完全負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)估

術(shù)后4、8、12周復(fù)查X線片，隨訪了解患肢臨床功能和關(guān)節(jié)疼痛以及距下關(guān)節(jié)融合情況。X線包括跟骨軸位和距下關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，必要時(shí)予以CT復(fù)查，之后每半年復(fù)查1次。采用AOFAS評(píng)分[3]和視覺模擬評(píng)分法（VAS）[4]分別對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行客觀和主觀的評(píng)價(jià)。AOFAS評(píng)分從功能和自主活動(dòng)、疼痛、最大步行距離、支撐情況、踝-后足穩(wěn)定性、反常步態(tài)、前后活動(dòng)及足部對(duì)線等方面對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中＜70分為較差，70～＜80分為中等，80～＜90分為良好，90～100分為優(yōu)秀[5]。將最后1次隨訪AOFAS以及VAS總評(píng)分同術(shù)前總評(píng)分比較。同時(shí)觀察患者有無術(shù)后感染、壞死、退行性關(guān)節(jié)炎以及患肢功能障礙、行走疼痛等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組37例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪率為100%，隨訪時(shí)間為6～46個(gè)月，平均（22.0±3.6）個(gè)月。37例患者傷口均為Ⅰ期愈合，隨訪期間無感染、壞死、退行性關(guān)節(jié)炎、患肢功能障礙、螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 X線檢查及融合時(shí)間

37例X線檢查均示距下骨性融合，融合時(shí)間為9～15周，平均（12.1±0.4）周，其中6例（16.22%）患者可見踝關(guān)節(jié)輕度退變，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面稍有粗糙，關(guān)節(jié)間隙減?。▓D1～4）。

2.2 手術(shù)前后AOFAS、VAS評(píng)分及優(yōu)良率

37例患者AOFAS術(shù)后末次隨訪評(píng)分與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；末次隨訪評(píng)分中較差1例，中4例，良11例，優(yōu)21例，優(yōu)良率為86.49%。術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

3 討論

距下關(guān)節(jié)是一個(gè)有較強(qiáng)穩(wěn)定性的微動(dòng)關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性主要在距跟后關(guān)節(jié)面，主要起著傳導(dǎo)和支撐體重、保持足部穩(wěn)定、協(xié)同踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、支配前足和跗中關(guān)節(jié)的活動(dòng)等功能[6]。距下關(guān)節(jié)炎有手術(shù)和保守治療兩種方式。距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常采取保守治療方法，但當(dāng)較嚴(yán)重的距下關(guān)節(jié)炎經(jīng)過保守治療半年以上效果不理想，患足仍有持續(xù)僵硬、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響工作生活者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)的適應(yīng)證為：無嚴(yán)重關(guān)節(jié)強(qiáng)直或明顯骨缺失的距下關(guān)節(jié)炎，如跟骨骨折后創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎等；體格檢查踝關(guān)節(jié)以及距舟關(guān)節(jié)正常。伴有距舟關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)形態(tài)和功能改變、既往融合失敗、出現(xiàn)感染等情況均是手術(shù)禁忌證。對(duì)于關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮和瘢痕化、關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕組織、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎較輕、保守治療無效的患者，一般主張僅行關(guān)節(jié)松解和清理術(shù)[7]。

目前常用的手術(shù)有傳統(tǒng)開放手術(shù)、小切口開放手術(shù)以及距下關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。開放及小切口開放手術(shù)具有視野好、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，但有創(chuàng)傷大、易感染、創(chuàng)口皮膚容易出現(xiàn)壞死、植骨截骨處不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。情況嚴(yán)重者可導(dǎo)致后足畸形、跟骨高度及軸線明顯異常、明顯的骨質(zhì)缺損等情況，因此距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)后關(guān)節(jié)融合成功率也出現(xiàn)下降。隨著小關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)成為可能。Lundeen[8]改變傳統(tǒng)小切口開放手術(shù)，開始了關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合手術(shù)；Glanzmann等[9]對(duì)41例距下關(guān)節(jié)炎病例的前瞻性研究顯示，關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距下關(guān)節(jié)炎效果明確，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；Tasto[10]報(bào)道的22例行關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)患者，平均隨訪22個(gè)月，手術(shù)療效明顯，融合成功率高，無明顯并發(fā)癥。

本次研究，37例患者均提示骨性融合，融合率達(dá)100%，平均融合時(shí)間為（12.1±0.4）周。隨訪患者術(shù)后末次隨訪AOFAS評(píng)分為 （80.25±4.36）分，優(yōu)良率為86.49%；隨訪期間無感染、壞死、退行性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；6例 （16.22%）患者可見踝關(guān)節(jié)輕度退變。關(guān)節(jié)功能AOFAS評(píng)分及關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯提高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與楊崇林等[11]、米琨等[12]報(bào)道的結(jié)論類似。關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)鍵在于，距下關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)腔隙小，操作空間小，對(duì)術(shù)者有較高的要求[13]。對(duì)于該手術(shù)，筆者有以下體會(huì)：①后距下關(guān)節(jié)是距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要所在，因此只需融合距跟后關(guān)節(jié)面，筆者選擇的是后外側(cè)入路和外側(cè)中間入路，可交替進(jìn)行兩個(gè)入路完成關(guān)節(jié)清理，清除關(guān)節(jié)面軟骨至露出有較好血供的松質(zhì)骨[14]。②進(jìn)行關(guān)節(jié)打磨前一定要反復(fù)確認(rèn)是距下關(guān)節(jié)，術(shù)中可結(jié)合X線來確認(rèn)。③術(shù)中盡可能將距骨、跟骨兩骨面融合部位處理平整。術(shù)中如果跟骨外側(cè)壁膨出部分處理不充分，則可能出現(xiàn)跟腓撞擊征，因此應(yīng)充分切除跟骨外側(cè)壁膨出部分，后足維持足夠的高度，避免術(shù)后殘留疼痛[15]。④軟骨清除干凈后用2～3顆6.5 mm空心加壓螺釘融合固定距下關(guān)節(jié)。⑤距下關(guān)節(jié)如果在空心螺釘固定后存在間隙，可用小骨刀在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將膨出的跟骨外側(cè)壁鏟除，并充填到距下關(guān)節(jié)間隙，直至填滿以促進(jìn)距下關(guān)節(jié)骨性融合。⑥距骨傾斜角度和后足高度是決定是否需要在距下關(guān)節(jié)融合術(shù)中植骨的重要因素，距骨傾斜角偏小或后足高度明顯降低時(shí)需要予以植骨，且應(yīng)偏后位置植骨，從而有利于恢復(fù)距骨傾斜角和后足高度，這樣也會(huì)較小影響到矢狀面踝關(guān)節(jié)活動(dòng)[16]。

本次研究的37例行關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)患者手術(shù)療效較好，各項(xiàng)術(shù)后療效評(píng)分均相應(yīng)改善，共6例（16.22%）患者可見踝關(guān)節(jié)輕度退變，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面稍有粗糙，關(guān)節(jié)間隙減小。有大量關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)手術(shù)療效的研究均取得良好的效果[17-20]，但對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能是否有影響的研究相對(duì)較少，對(duì)關(guān)節(jié)是否退變的X線觀察，對(duì)發(fā)病率和踝關(guān)節(jié)退變程度結(jié)論也不盡一致，對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度和改變的探索也很少，因此這將是我們進(jìn)一步研究的方向。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是微創(chuàng)治療距下關(guān)節(jié)炎的有效方法，對(duì)距骨和跟骨血管損傷小，對(duì)正常組織血供及神經(jīng)損傷小，骨性融合率滿意，患者恢復(fù)快，痛苦小，可早期適當(dāng)負(fù)重及活動(dòng)，安全可靠，值得臨床推廣。

[1]苗衛(wèi)東，王明君，曹湘豫.跟骨丘部植骨重建距下關(guān)節(jié)融合治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)陳舊骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2006，1（20）：20-22.

[2]胡瑛.距骨骨軟骨損傷的診斷及關(guān)節(jié)鏡治療分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（24）：157，170.

[3]張正政，李衛(wèi)平，楊睿，等.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在治療運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（7）：633-635.

[4]田慶華，吳春根，顧一峰，等.經(jīng)皮骨成形術(shù)治療椎外轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的應(yīng)用[J].介入放射學(xué)雜志，2012，35（8）：14-16.

[5]Kitaoka HB，Alexander IJ，Aldelaar RS，et al.Clincial rat‐ing systems for the ankle-hind foot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

[6]Myerson MS.Foot and ankle disorders[M].Philadelphia：Saunders，2000：1320-1323.

[7]Carro LP，GolanóP，Vega J.Arthroscopic subtalar arthrode‐sis：the posterior approach in the prone position[J].Arthroscopy，2007，23（4）：445.

[8]Lundeen RO.Arthroscopic fusion of the ankle and subta‐lar joint[J].Clin Podiatr Med Surg，1994，11（3）：395-406.

[9]Glanzmann MC，Sanhueza-Hernandez R.Arthroscopic sub‐talar arthrodesis forsympto maticosteo arthritis of the hind foot：aprospective study of 41 cases[J].Foot Ankle Int，2007，28（1）：2-7.

[10]Tasto JP.Arthroscopy of the subtalarjointand arthroscopic subtalar arthrodesis[J].Instr Course Lect，2006，55：555-564.

[11]楊崇林，徐向陽，朱淵，等.距下關(guān)節(jié)鏡診斷治療跗骨竇綜合征[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34（4）：290-293.

[12]米琨，劉鵬飛，劉武.關(guān)節(jié)鏡下距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟骨骨折畸形愈合[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（7）：875-877.

[13]常廷杰，唐康來，陳磊，等.小切口經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療距下關(guān)節(jié)炎[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（8）：723-725.

[14]王玉梅，鄭一鳴.后側(cè)距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療跟骨骨折后遺癥[J].美中國際創(chuàng)傷雜志，2009，8（2）：46-47，32.

[15]Austin TF，Eugene B，Lindsay S，et al.Complex ankle arthrodesis using the Ilizarov method yields high rate of fusion[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470（10）：2864-2873.

[16]楊崇林，徐向陽.距下關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的影響[J].國際骨科學(xué)雜志，2014，35（3）：184-188.

[17]郭偉全，曾志豪，劉文錦，等.外固定架與掌側(cè)鎖定鋼板治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14（4）：57-60.

[18]梁艷.復(fù)方雙氯芬酸鈉注射液治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（5）：56-57.

[19]Tewari MK，Gifti D，Singh P，et al.Diagnosis and prognos‐tication of adult spinal cord injury without radiographic abnormality using magnetic resonance imaging：analysis of 40 patients[J].Surg Neurol，2005，63（3）：204-209.

[20]Abbara-Czardybon M，Wingenfeld C，Arbab D，et al.O‐pitions and limits of subtalara athroereisin childhood[J]. Orthopade，2013，42（1）：12-19.

Arthrodesis under arthroscopic in the treatment of subtalar arthritis

HUANG WeiBAI Lu ZHANG Wentao▲
Peking University Shenzhen Hospital,Guangdong Province,Shenzhen 518036,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of arthrodesis under arthroscopic in the treatment of subtalar arthritis.Methods Thirty seven cases of patients with subtalar arthritis in Peking University Shenzhen Hospital from January 2007 to May 2013 were treated with arthrodesis under arthroscopic.The AOFAS score and VAS score,excel‐lent rate and fusion time were observed.The conditions of bony fusion and whether there was joint degeneration were observed through the examination of X-ray films.Results The patients were all followed-up for(22.0±3.6)months on average.There were no infection,necrosis,degenerative arthritis,screw breakage occurred during the followed-up.The X-ray films of all 37 cases showed bony fusion,with(12.1±0.4)weeks on average.6 patients(16.22%)suffered from mild degenerative ankle.The total AOFAS score was elevated from(52.38±4.95)points before surgery to(80.25±4.36)points after surgery,the difference was statistically significant(P＜0.01);at last follow-up,there were 11 cases of good,21 cas‐es of excellent,the excellent and good rate was 86.49%;VAS score was changed from(5.3±1.5)points before surgery to (1.1±0.4)points after surgery,the difference was statistically significant(P＜0.01).Conclusion Arthrodesis under arthro‐scopic is an effective method for the treatment of subtalar arthritis,which has advantages with less pain,fast recovery, less damage for blood vessels of calcaneus and talus,high synostosis rate,exact rate and early bearing load properly and so on.It is worthy of clinical promotion.

Subtalar arthritis;Arthroscopy;Minimally invasive;Arthrodesis

R684.3

A

1673-7210（2015）03（c）-0090-04

2014-11-10本文編輯：張瑜杰）

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)8151803601000 013）。

黃偉（1975.7-），副主任醫(yī)師；研究方向：運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)?！?/p>