腦出血昏迷合并膽囊炎腹腔鏡手術(shù)患者的護(hù)理

施金英 楊素玲 郭玲霞 馬秀英

河南武警醫(yī)院生物工程科 鄭州 450052

腦出血昏迷合并膽囊炎腹腔鏡手術(shù)患者的護(hù)理

施金英 楊素玲 郭玲霞 馬秀英

河南武警醫(yī)院生物工程科 鄭州 450052

目的 分析腦出血昏迷合并膽囊炎經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除患者的臨床資料，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 針對(duì)患者病情，重點(diǎn)做好病情觀察分析、基礎(chǔ)護(hù)理、呼吸道管理、并發(fā)癥的護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)過(guò)94d精心治療護(hù)理，患者生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)留院治療觀察。結(jié)論 嚴(yán)密觀察生命體征、病情變化，具體分析，給予正確護(hù)理措施，是護(hù)理危重患者，提高搶救成功率的關(guān)鍵。

腦出血；膽囊炎；腹腔鏡手術(shù)；護(hù)理

腦出血是腦血管常見(jiàn)疾病，患者病情危重，治療過(guò)程中常出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)性并發(fā)癥，危及患者生命，造成死亡。我院2008-09收治1例腦出血患者，入院后多次再發(fā)出血、呼吸心跳驟停，合并急性膽囊炎、下肢靜脈栓塞、肺不張等多種并發(fā)癥，針對(duì)患者情況給予精心護(hù)理，患者脫離生命危險(xiǎn)，病情穩(wěn)定，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，女，75歲，于2009-09-24因“眩暈、惡心、嘔吐30min”急診我院。查頭顱CT：右側(cè)小腦半球出血破入第四腦室；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)腦室體旁部、兩半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死；腦白質(zhì)變性；老年性腦萎縮。入院后給予藥物綜合治療效果欠佳，意識(shí)障礙呈進(jìn)展性加重，于9月30日復(fù)查頭顱CT顯示右側(cè)小腦半球出血加重，第四腦室受壓顯著，局麻下行右側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)后患者病情改善不理想，意識(shí)障礙無(wú)顯著改善，血壓、體溫等生命體征不穩(wěn)定，于10月2日復(fù)查頭顱CT顯示：右側(cè)小腦出血破入腦室，四腦室受擠壓移位加重，腦干亦受壓。于10月2日在全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后病情逐步平穩(wěn)，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，簡(jiǎn)單言語(yǔ)，四肢不全癱瘓，能夠按吩咐活動(dòng)肢體，吞咽，咳嗽反射良好，能夠進(jìn)流食。于10月7日突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，雙側(cè)瞳孔散大至5mm，對(duì)光反射消失，急給予心肺復(fù)蘇，經(jīng)搶救復(fù)蘇成功，給予氣管切開(kāi)術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，10月14日肝功能檢查顯示轉(zhuǎn)氨酶較高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，肝膽胰脾彩超顯示：膽囊炎合并膽結(jié)石，在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者肝功能改善明顯，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐步下降。11月3日，患者右下肢腫脹，彩超顯示右下肢股靜脈栓塞，給予對(duì)癥處理，癥狀緩解，12月19日給予撤除呼吸機(jī)，患者生命體征平穩(wěn)，植物狀態(tài)，繼續(xù)留院治療觀察，至今已5a。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 患者病情反復(fù)，逐漸加重至昏迷，并發(fā)癥較多，必須嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化。給予心電監(jiān)護(hù)，觀察呼吸、心率、血壓的變化，尤其是上呼吸機(jī)階段，嚴(yán)密觀察患者血氧飽和度，維持在90％以上，以保證患者腦部供氧。詳細(xì)記錄出入量，量出為入，以減輕腦水腫和心腎負(fù)擔(dān)。將患者每日生命體征及出入量制作成曲線圖，為醫(yī)生提供連續(xù)、可對(duì)比數(shù)據(jù)信息，以更全面地分析患者的病情，制定最佳治療方案。患者大量使用脫水劑，要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)電解質(zhì)紊亂低鉀癥狀，如心律失常、四肢抽搐等。

2.2 口腔護(hù)理 患者在住院期間容易感染，抗生素使用較多，易引起菌群失調(diào)，口腔護(hù)理交替使用清水和5％碳酸氫鈉溶液，3～4次/d，保證口腔清潔，維持口腔正常菌群。口腔護(hù)理時(shí)注意觀察患者有無(wú)口腔潰瘍。患者牙齒脫落，只剩一顆獨(dú)立門(mén)牙，在無(wú)意識(shí)的咀嚼中，易將嘴唇咬破，我們用無(wú)菌紗布制成牙墊，墊于牙槽，避免咬傷嘴唇。

3 呼吸道管理

3.1 排痰 患者處于昏迷狀態(tài)，自主排痰意識(shí)差，要及時(shí)協(xié)助患者排出痰液，以保持呼吸道通暢，頻繁的吸痰刺激會(huì)加重病情，根據(jù)肺部聽(tīng)診掌握吸痰指征，如痰鳴音、呼吸機(jī)和管道壓力升高、血氧飽和度下降等指標(biāo)［1］，按需吸痰。吸痰前，根據(jù)患者情況給予翻身叩背及加強(qiáng)氣道濕化，以使痰液稀釋，順利排出。掌握正確的吸痰方法，每次吸痰前給予2min100％純氧吸入，吸痰時(shí)間不超過(guò)10s，將吸痰管插管至有阻力時(shí)再提起1～2cm，這樣有利于深部痰液吸出，并預(yù)防氣管黏膜受到損傷。吸痰過(guò)程中注意觀察血氧飽和度，吸痰后，繼續(xù)給予100％純氧吸入2min。為預(yù)防患者肺不張，膨肺3～5次/d，1～2min/次。

3.2 氣道濕化 傳統(tǒng)的濕化方法有霧化吸入法、間歇濕化液滴入法和輸液器持續(xù)滴入法，這三種方法不能持續(xù)地保證氣管處于濕化狀態(tài)，且濕化液滴入的量不好掌握。我們使用微量泵勻速持續(xù)注入濕化液，此方法對(duì)氣道刺激小，持續(xù)濕化，使痰液稀釋后容易排出。有研究表明微量泵濕化法并發(fā)癥少，效果明顯優(yōu)于間斷滴入法，并且此法還同時(shí)解決了輸液器持續(xù)給藥濕化存在的滴速不易調(diào)節(jié)、濕化量難以掌握、存在安全隱患等缺陷［2］。常規(guī)使用慶大霉素+α-糜蛋白酶溶液濕化氣道，有研究表明，α-糜蛋白酶可導(dǎo)致氣管黏膜損傷［3］，我們使用0.45％低滲鹽水加沐舒坦持續(xù)滴入，效果較好。患者氣管切開(kāi)早期，我們使用人工鼻連接氣管套管，但經(jīng)過(guò)使用，發(fā)現(xiàn)患者咳痰時(shí)痰液粘于人工鼻上，增加了患者的感染機(jī)會(huì)，經(jīng)常更換也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為此，我們用輸液瓶套制作成簡(jiǎn)易支架覆蓋上無(wú)菌濕紗布罩于氣管套管上，既方便觀察患者套管情況，又能及時(shí)更換被咳痰污染的紗布，減少感染機(jī)會(huì)。

4 呼吸機(jī)管理

（1）患者使用呼吸機(jī)過(guò)程中，嚴(yán)格無(wú)菌操作，呼吸機(jī)管路專機(jī)專用，天天更換消毒一次，呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)蒸餾水每24h更換1次，濕化罐及濾紙更換2次/周，集水杯中的冷凝水集水清除，接水碗應(yīng)垂直向下，位于管路最低處，防止冷凝水倒流至氣管插管或呼吸機(jī)內(nèi)。（2）脫機(jī)護(hù)理：呼吸機(jī)依賴是機(jī)械通氣常見(jiàn)并發(fā)癥，當(dāng)患者持續(xù)使用機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)2周時(shí)，極易發(fā)生呼吸機(jī)依賴［4］。該患者在使用呼吸3周后，曾給予脫機(jī)，但未成功，患者呼吸、心率增快、血氧飽和度下降，為了給患者創(chuàng)造脫機(jī)時(shí)機(jī)，每日為患者進(jìn)行功能鍛煉，舉起雙臂做上下左右運(yùn)動(dòng)，3～5次/d，5～10min/次，以增強(qiáng)患者呼吸肌功能；白天間斷脫機(jī)3～5次/d，1～2min/次，脫機(jī)時(shí)，給予高流量吸氧5L/min，嚴(yán)密觀察各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，呼吸＞35次，心率＞110次時(shí)，停止脫機(jī)繼續(xù)給予呼吸機(jī)輔助呼吸。間斷脫機(jī)鍛煉2周后，將呼吸模式由SIMV改為CPAP模式，逐漸降低壓力支持參數(shù)，給予1cmH2O的PEEP，增加停機(jī)次數(shù)和間隔時(shí)間，停機(jī)4～6次/d，5～15min/次，逐漸增加到30min～1h，每次停機(jī)前后抽取動(dòng)脈血監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯瑪?shù)據(jù)差別不大可繼續(xù)停機(jī)，白天停機(jī)期間患者無(wú)異常，可進(jìn)行夜間停機(jī)，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理，患者在待機(jī)87d后成功脫機(jī)。

5 膽囊炎腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理

5.1 術(shù)前護(hù)理 患者并發(fā)膽囊炎，體溫38.9℃，血常規(guī)白細(xì)胞增高，肝功能異常，術(shù)前必須嚴(yán)密觀察生命體征變化，防止患者病情惡化，以選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。病情平穩(wěn)后給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

5.2 術(shù)后護(hù)理（1）體位。頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。（2）嚴(yán)密觀察生命體征變化，測(cè)量呼吸、血壓、脈搏1次/h，每2h測(cè)量體溫1次。（3）觀察患者疼痛情況，根據(jù)患者表情、血壓、心率變化情況判斷疼痛程度，給予及時(shí)處理。（4）保持腹腔引流管、尿管引流通暢，觀察引流液量及顏色，如引流液量增多，顏色變紅，警惕內(nèi)出血發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予處理。（5）給予患者被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免發(fā)生腸梗阻，用中藥芒硝裝入布袋覆于患者腹部，芒硝具有活熱通便，消火消腫，促進(jìn)腸蠕動(dòng)作用，并且對(duì)于高血壓也有好處。

5.3 下肢靜脈血栓的護(hù)理 患者臥床73d時(shí)，發(fā)現(xiàn)右下肢腫脹，彩超示右下肢股靜脈栓塞，由于患者腦出血，不能進(jìn)行溶栓治療，給予下肢制動(dòng)、抬高，高出心臟水平20～30cm，以利靜脈回流。嚴(yán)密觀察患者雙下肢膚色、溫度、腫脹程度，測(cè)量雙腿圍2次/d，分別在髕骨上緣15cm處和髕骨下緣10cm處做一標(biāo)注，以方便在同一部位測(cè)量。禁止按摩下肢和熱敷，防止栓子脫落。

5.4 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 有文獻(xiàn)報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)支持可增強(qiáng)患者的體質(zhì)，尤其是對(duì)燒傷創(chuàng)傷、移植手術(shù)、肝衰竭、重癥感染等危害患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給會(huì)大大降低并發(fā)癥、器官功能障礙綜合征和病死率［5］?；颊甙l(fā)病早期頻繁嘔吐，給予腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈輸入，病情穩(wěn)定后，使用微量泵持續(xù)勻速泵入營(yíng)養(yǎng)液，30mL/h，用加溫器給予加溫，使?fàn)I養(yǎng)液溫度維持在37℃左右，待患者胃腸功能恢復(fù)后，給予營(yíng)養(yǎng)液鼻飼，4次/d，200mL/次，中間加2次果汁或蔬菜汁，每次喂食前回抽胃液，以判斷胃的排空情況。保持營(yíng)養(yǎng)液的清潔衛(wèi)生，每次配制的營(yíng)養(yǎng)液不超過(guò)24h，每次喂食時(shí)，將胃管內(nèi)殘余食物沖洗干凈，防止腐敗變質(zhì)。定期做營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，患者在住院5a期間體質(zhì)量一直未下降，各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均正常。

6 討論

高血壓腦出血病是臨床常見(jiàn)疾病，該患者反復(fù)再發(fā)腦出血，心跳呼吸驟停，合并膽囊炎腹腔鏡手術(shù)，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，不能自主進(jìn)食，由此帶來(lái)眾多護(hù)理問(wèn)題，我們通過(guò)嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征情況，采用專業(yè)的護(hù)理對(duì)策，正確進(jìn)行實(shí)施，挽救了患者生命，尤其是患者合并膽囊炎，在昏迷情況下進(jìn)行了膽囊切除手術(shù)，為我們提供了很好的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

［1］劉琪，高昕.不同吸痰深度對(duì)重癥顱腦損傷合并肺挫裂傷患者顱內(nèi)壓及血氧飽和度影響的研究［J］，中華實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30（14）：32.

［2］王芳.兩種立道濕化法在氣管切開(kāi)護(hù)理中效果觀察［J］.中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007，5（1）：49-50.

［3］華佩蓮，王小梅.碳酸氫鈉聯(lián)合沐舒坦?jié)窕瘹夤芮虚_(kāi)患者氣道效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（10）：35-36.

［4］張靜鄒俊，COPPD呼吸機(jī)依賴患者的脫機(jī)方法研究［J］臨床護(hù)理雜志，2009，8（2）：3.

［5］任正華，謝彩霞，吳紅英.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合生元制劑對(duì)高血壓、腦出血患者細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（8）：37-40.

（收稿2014-08-12）

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1673-5110（2015）05-0136-02