腦血管病介入術(shù)后股動脈假性動脈瘤發(fā)生率及治療分析

張景偉（通訊作者） 李海濤山東省齊河縣人民醫(yī)院 齊河 251100

腦血管病介入術(shù)后股動脈假性動脈瘤發(fā)生率及治療分析

張景偉（通訊作者） 李海濤
山東省齊河縣人民醫(yī)院 齊河 251100

目的 探究臨床腦血管病患者行介入術(shù)后股動脈假性動脈瘤發(fā)生狀況及治療效果，為臨床診療提供指導(dǎo)意見。 方法 回顧性選取自2009-02來我院就診的全部腦血管病介入術(shù)患者451例為研究對象，其中合并股動脈假性動脈瘤患者7例，查閱患者的臨床病例和影像學(xué)檢測及治療情況。 結(jié)果 在所有腦血管病介入術(shù)患者中，合并股動脈假性動脈瘤患者7例，發(fā)生率為1.55％，4例為全腦血管造影術(shù)患者，3例為支架植入術(shù)患者，均為醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤患者，2例患者過早下床活動，2例穿刺誤入股淺動脈，3例假性動脈瘤患者伴原發(fā)性高血壓病，均經(jīng)過多普勒超聲診斷，2例患者瘤體直徑較小，＜2 cm，采用徒手局部壓迫動脈瘤治療，1例治愈，痊愈率為50％；6例患者瘤體直徑2～3cm，直接采用超聲指導(dǎo)下壓迫治療，痊愈率為83.33％；1例患者超聲壓迫無效，采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)動脈導(dǎo)管注射凝血酶治愈，痊愈率為100％。 結(jié)論 多種原因均可造成股動脈假性動脈瘤，且臨床發(fā)病率較高，采用超聲指導(dǎo)下局部壓迫和注射促凝物質(zhì)效果良好。

腦血管病介入術(shù)；股動脈假性動脈瘤；治療效果

股動脈假性動脈瘤，是指行介入術(shù)后或經(jīng)皮穿刺后動脈壁裂口形成，血液進(jìn)入血管周圍破裂組織形成瘤腔，收縮期血液經(jīng)動脈流入瘤腔內(nèi)，舒張期血流從瘤腔回流到動脈內(nèi)的一種伴隨病理現(xiàn)象。目前認(rèn)為［1］，其發(fā)病機(jī)制是動脈因某種因素的作用（如創(chuàng)傷、感染等）發(fā)生破裂出血而形成局部血腫，繼而被周圍的軟組織包繞，逐步形成的含血囊腔，腔內(nèi)為凝血塊、血栓及血液。近些年來隨著腦血管疾病發(fā)病率和病死率增高［2］，腦血管介入術(shù)的使用也越來越多，但是其對人體損害現(xiàn)象也非常多見，其中穿刺后股動脈假性動脈瘤形成已成為較常見的腦血管并發(fā)癥，在臨床并不鮮見［3］，由此引發(fā)的血管破裂、血栓栓塞、神經(jīng)受壓、皮下組織壞死等不良后果給患者生活質(zhì)量提升和愈后康復(fù)帶來了極大的影響［4］。本次研究通過回顧性分析腦血管介入術(shù)后7例假性動脈瘤患者的臨床病例和治療結(jié)果，來為診療提供指導(dǎo)意見。結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性選取自2009-02來我院就診的全部腦血管病介入術(shù)患者451例作為研究對象，其中單純?nèi)X腦血管造影術(shù)387例，采用支架介入術(shù)治療64例，年齡27～87歲，平均（54.32±15.29）歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)過頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢測，腦血管病類型：腦梗死287例，短暫腦缺血發(fā)作97例，腦出血21例，蛛網(wǎng)膜下腔出血35例，腦動脈炎7例，動靜脈瘺、動靜脈畸形4例。其中合并股動脈假性動脈瘤7例，出現(xiàn)時間術(shù)后2～6d，臨床表現(xiàn)為：假性動脈瘤處局部出現(xiàn)搏動性腫塊，聞及血管收縮期雜音，伴有或不伴震顫，局部有淤斑和疼痛感查閱患者的臨床病例和影像學(xué)檢測以及治療情況。

1.2 股動脈假性動脈瘤的診斷 醫(yī)務(wù)人員在患者進(jìn)行腦血管病介入術(shù)之前常規(guī)對股動脈搏動情況（有無水腫、包塊）、有無血管雜音等檢查。解除加壓包扎后，再次常規(guī)檢查穿刺處有無水腫、包塊、血管雜音（適度加壓血管雜音消失），可初步確診。如體檢時發(fā)現(xiàn)搏動性包塊伴震顫、聞及血管雜音，可進(jìn)行彩超、動脈造影及CT、MRI、動脈數(shù)字減影血管造影術(shù)（IADSA）等影像學(xué)特征性檢查。（1）多普勒超聲，假性動脈瘤是動脈旁的囊性腫物，多普勒超聲可以顯示瘤腔內(nèi)的收連續(xù)性血流，在瘤腔與動脈間的通道內(nèi)探及往復(fù)征頻譜，多普勒超聲可探及瘤腔內(nèi)呈淌流或渦流的彩色血流信號。（2）CT平掃瘤體中心區(qū)域為等信號或低信號，增強(qiáng)CT上顯示對比劑進(jìn)入瘤腔中，瘤體中心區(qū)域部分呈現(xiàn)高密度影，瘤壁不強(qiáng)化，瘤外周血腫呈高密度影。（3）MRI顯示其為囊性結(jié)構(gòu)，W1與T2W1上呈混雜信號而以高信號為主的腫塊，其間可見留空征象，由于假性動脈瘤內(nèi)附壁血栓內(nèi)游離稀釋的MHb在所有加權(quán)像上均呈高信號。（4）IADSA表現(xiàn)為動脈破損和對比劑外溢進(jìn)入瘤腔，由于可直接顯示假性動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、瘤腔情況和周圍血管改變，故對正確選擇治療方案和治療方法 有指導(dǎo)意義。

1.3 股動脈假性動脈瘤的治療

1.3.1 2例患者瘤體直徑＜2cm：采用徒手局部壓迫動脈瘤治療，這是動脈瘤治療最簡單的方法，徒手直接壓迫動脈瘤，時間至少30min，以一定的壓力壓迫阻斷血流不再進(jìn)入動脈瘤且股動脈血流量不受阻為度，若不成功，反復(fù)操作進(jìn)行。

1.3.2 瘤體直徑2～3cm：直接采用超聲指導(dǎo)下壓迫治療方式，采用彩色超聲診斷儀，探頭放置于病變瘤體部位，通過二維超聲顯示病變瘤體的部位、大小和形狀，然后尋找破裂口，同時觀察假性動脈瘤位置與股動脈血管位置的關(guān)系，先在超聲下找到股動脈假性動脈瘤的瘤頸，6例患者均用線陣探頭置于受累股動脈與假性動脈瘤腔間的通道或破口處，在彩色多普勒超聲監(jiān)控下，探頭向下以適當(dāng)?shù)牧Χ却怪奔訅褐镣ǖ阑蚱瓶趦?nèi)無血流通過，保持股動脈通暢，堅持2h，若成功，再用彈力繃帶加壓包扎24h。

病人均由醫(yī)務(wù)人員平車推入彩色多普勒超聲室，在超聲下確定股動脈假性動脈瘤頸部位置，瘤腔大小，瘤腔個數(shù)與股動脈關(guān)系。藥物常用凝血酶，濃度為200u／mL，以三通連接凝血酶注射器、生理鹽水注射器及穿刺針；選擇好部位后，皮膚消毒，在超聲引導(dǎo)下鹽水注射器保持負(fù)壓下以18G穿刺針經(jīng)皮直接穿刺瘤腔，針尖保持在遠(yuǎn)離瘤頸及瘤腔的部位，在超聲監(jiān)視下注射鹽水再次確定穿刺針的部位，由彩超室醫(yī)師利用超聲檢查確認(rèn)穿刺針進(jìn)入瘤腔后，在彩超監(jiān)測下將稀釋的凝血酶從小劑量開始慢慢注入瘤腔內(nèi)，觀察到瘤腔邊緣血栓形成后，暫停推注，再觀察6～10s后，繼續(xù)推注。終點是超聲見到瘤腔內(nèi)血栓形成，瘤腔內(nèi)彩色血流信號消失。結(jié)束時，緩慢放手。護(hù)士立即觀察遠(yuǎn)端足背動脈搏動以排除血栓擴(kuò)大及遠(yuǎn)端動脈栓塞。再觀察30min，由平車推入病房，術(shù)后臥床6h，注意觀察遠(yuǎn)端動脈搏動，以防血栓擴(kuò)大或脫落栓塞遠(yuǎn)端動脈。

2 結(jié)果

在所有腦血管病介入術(shù)患者中，合并股動脈假性動脈瘤患者7例，發(fā)生率為1.55％；全腦血管造影術(shù)患者為4例，支架植入術(shù)患者為3例，均為醫(yī)源性股動脈假性動脈瘤患者，2例患者過早下床活動，2例穿刺誤入股淺動脈，3例假性動脈瘤患者伴原發(fā)性高血壓病，均經(jīng)過多普勒超聲診斷；患者4例來源于股動脈，3例來源于股淺動脈，假性動脈瘤瘤腔最大39mm×26mm，最小18mm×20mm。2例患者瘤體直徑較小，小于2cm，采用徒手局部壓迫動脈瘤治療，1例治愈，治愈率50％；6例患者瘤體直徑2～3cm，直接采用超聲指導(dǎo)下壓迫治療，5例痊愈，治愈率83.33％；1例患者超聲壓迫無效，采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)動脈導(dǎo)管注射凝血酶治愈，治愈率100％。

3 討論

臨床上股動脈假性動脈瘤的發(fā)生與介入操作各個階段、患者術(shù)前術(shù)后用藥狀況及自身血管解剖與功能狀況有關(guān)［5］。發(fā)生時間一般可在術(shù)后的24～48h，患者可自我感覺到介入穿刺部位疼痛感，穿刺部位出現(xiàn)增大的腫塊、搏動感、震顫以及血管雜音等癥狀。嚴(yán)重患者可并發(fā)出現(xiàn)血管破裂、周圍神經(jīng)受壓迫、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果，給患者帶來了極大的危害。假性動脈瘤［6］指動脈瘤瘤壁是由纖維組織構(gòu)成的，與動脈結(jié)構(gòu)不同（無內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)），因為動脈壁遭到損傷破裂局部形成血腫機(jī)化吸收而形成與動脈相通的腔隙，在血流收縮期，動脈內(nèi)血液可進(jìn)入瘤體內(nèi)，舒張期血液返流入動脈內(nèi)，影像學(xué)可呈現(xiàn)出血流往復(fù)的特征［7］。在腦血管病手術(shù)中，股動脈位置表淺的特點經(jīng)常被用做腦部介入手術(shù)操作的首選部位，這也是股動脈假性動脈瘤發(fā)生率高的常見原因。假性動脈瘤可以按病因分為：創(chuàng)傷性、醫(yī)源性、感染性、先天性和動脈粥樣硬化及腫瘤性等。近年來，隨著科學(xué)儀器精密程度增高，對醫(yī)療操作技術(shù)要求越來越高，由于醫(yī)源性形成的假性動脈瘤報道日見增多，Roberts［8］報道發(fā)現(xiàn)動脈穿刺造影所引起的假性動脈瘤發(fā)生率低于1％。同時也有報道表明傳統(tǒng)的針灸也可以引起醫(yī)源性假性動脈瘤。醫(yī)源性假性動脈瘤作為腦血管病介入性檢查或治療操作后的血管并發(fā)癥，大多數(shù)文獻(xiàn)［9］報道其發(fā)生率在0.3％～8.0％，隨著腦部介入手術(shù)數(shù)量不斷增加和介入器材、介入操作精確程度越來越嚴(yán)密以及抗凝藥物使用，極大增加了股動脈假性動脈瘤的發(fā)生率，因此，如何及時、準(zhǔn)確、安全的處理腦血管病引起的醫(yī)源性假性動脈瘤是至關(guān)重要的問題。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在所有腦血管病介入術(shù)患者中，合并股動脈假性動脈瘤患者7例，發(fā)生率為1.55％，在文獻(xiàn)報道范圍內(nèi)與潘平康［10］等得出腦血管病介入術(shù)后發(fā)生率為1.2％有所差別。研究發(fā)現(xiàn)，股動脈假性動脈瘤僅有治療方法 是動脈瘤切除重建和局部壓迫，但近10年來［11］，由于超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，促凝藥物不斷應(yīng)用，這使得腦部疾病診斷和治療方法 多種多樣，本次研究對7例股動脈假性動脈瘤患者2例患者瘤體直徑較小，＜2cm，采用徒手局部壓迫動脈瘤治療，1例治愈，1例徒手壓迫失敗采用超聲診斷下壓迫療法治愈；6例患者瘤體直徑在2～3cm，直接采用超聲指導(dǎo)下壓迫治療；1例患者超聲壓迫無效，采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)動脈導(dǎo)管注射凝血酶治愈。局部壓迫法有明顯的缺點，成功率不穩(wěn)定，對操作者要求較高，患者不易耐受，易合并造成皮膚破潰、感染、疼痛等，這極大加重了患者的痛苦，本次局部徒手壓迫成功率僅為50％，成功率較低。在超聲指導(dǎo)下壓迫治療的準(zhǔn)確性較徒手壓迫有明顯改善，但有些肥胖患者仍然不容易成功，同時對于明顯皮膚破損或感染患者也不適用。本次研究超聲指導(dǎo)下壓迫治療成功率為83.33％（5／6），機(jī)制在于通過長時間壓迫閉塞漏道和瘤頸，阻斷血流通過，通過局部血栓機(jī)化、纖維組織使瘤體閉合，分析此次治療失敗的原因難以控制的高血壓有關(guān)，治療失敗1例患者后改為超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療，一次性成功。注射方法 可采用在超聲引導(dǎo)下直接經(jīng)皮穿刺至瘤腔注射凝血酶，凝血酶可快速凝固瘤腔內(nèi)血液，堵住瘤頸，阻斷血流，達(dá)到栓塞治療目的 。但有的研究也發(fā)現(xiàn)，凝血酶注射療法不良反應(yīng)較多，這是因為凝血酶可以造成肢體遠(yuǎn)端動脈腔內(nèi)形成急性血栓。

因此，多種原因均可造成股動脈假性動脈瘤發(fā)生，且臨床發(fā)病率較高，采用超聲指導(dǎo)下局部壓迫和注射促凝物質(zhì)效果不錯，值得臨床推廣。

［1］崔國明，侯家聲.股動脈假性動脈瘤彩色多普勒超聲診斷及監(jiān)測分析［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（12）：1 598-1 599.

［2］程凌倩，郭冬梅，董瑞娟.介入術(shù)后股動脈假性動脈瘤11例治療與護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2010，24（1）：21-22.

［3］DAyala M，Smith R，Zanieski G，et al.Acute arterial occlusion after ultrasound guided thrombin injection of a common femoral artery pseudoaneurysm with a wide，short neck［J］.Ann Vasc Surg，2008，22（3）：473-475.

［4］Liau CS，HoFm，Chen MF，et al.Treatment of introgenil femoralartery pseudoaneurysm with perautaneous thrombin injection［J］.J Vasc Sury，1997，26（1）：18-23.

［5］邵靜波，季祥武，張愛元，等.介入術(shù)后股動脈假性動脈瘤的處理［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2006，17（2）：108-109.

［6］方傳勤，李敬誠，楊清武.等腦血管造影及介入治療后假性動脈瘤形成的原因及治療［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（18）：2 035-2 037.

［7］M aleux G，H endricky S，V aninbroukx J，et al.Intravenous injection of human thrombin to treat iatrogenic femoral pseudoaneurysms：short-and midter multrasound follow-up［J］.J V asc Eur Radiol，2003，13（1）：209.

［8］Corso R，Rampoldi A，Riolo F，et al.Occlusion of post-cathete risation femoral pseudo aneurysms with percutane-ous thrombin injection under ultrasound guidance［J］.Ra-diol M ed（Torino），2004，108（4）：385.

［9］朱銳，馬可忠，劉文衛(wèi)，等.超聲引導(dǎo)下注射小劑量凝血酶治療股動脈假性動脈瘤的臨床體會.［J］中國心血管病研究，2008，6：190-191.

［10］潘平康，周興偉，陳亮，等.腦血管病介入術(shù)后股動脈假性動脈瘤的臨床分析及治療［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2014，21（1）：26-29.

［11］唐其柱，馬可忠，朱銳，等.超聲引導(dǎo)下注射不同劑量凝血酶治療血管介入診療術(shù)后股動脈假性動脈瘤的臨床觀察［J］.中國介入心臟病學(xué)雜志，2014，22（3）：163-166.

（收稿2014-05-16）

R743

A

1673-5110（2015）02-0060-02