喬飛

縱隔引流管在食管癌、賁門癌手術中的應用

喬飛

目的分析縱隔引流管在食管癌手術中的作用。方法對本院近另年食管癌、賁門癌手術963例患者進行回顧性分析, 對比放置縱隔引流管對食管癌術后合并吻合口瘺患者的并發(fā)癥及住院時間、死亡率等的影響。結果放置縱隔引流管組患者住院時間明顯減少, 胸部并發(fā)癥發(fā)生率降低, 臨床死亡率亦降低。結論縱隔引流管能降低食管癌手術患者的住院時間、術后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率,值得臨床推廣。

縱隔；引流管；食管癌；吻合口瘺；并發(fā)癥

食管癌術后吻合口瘺尤其是胸內(nèi)瘺是胸外科手術后一種常見嚴重的并發(fā)癥, 臨床死亡率比較高, 且患者住院時間長,花費高。本院胸外科自2009年以來對食管癌胸內(nèi)吻合患者術中常規(guī)放置縱隔引流管, 術后若出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺, 縱隔引流管通暢, 胸部并發(fā)癥明顯減少, 住院時間及死亡率亦降低, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2005年6月～2013年6月共行食管癌、賁門癌手術963例, 其中頸部吻合546例, 胸內(nèi)吻合417例。頸部吻合均未放置縱隔引流管, 胸內(nèi)吻合2009年以前均未留置縱隔引流管, 共196例, 其中并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺患者11例, 死亡3例, 該11例患者平均住院時間51 d；2009年以后均常規(guī)放置縱隔引流管, 共221例, 其中并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺患者14例, 死亡2例, 平均住院時間36 d。

1.2 方法 食管癌手術方式較多, 常用術式可分為左胸入路及右胸入路, 按吻合口吻合位置可分為頸部吻合及胸內(nèi)吻合。賁門癌常用的手術方式為左側(cè)胸部入路, 吻合口多選擇為主動脈弓下吻合。本院縱隔引流管多采用5 mm×7 mm硅膠引流管, 放置位置常留置于吻合口下方約3 cm處, 距管口2～5 cm處剪2個側(cè)孔, 此管在食管床經(jīng)食管膈肌裂口經(jīng)左上腹部引流出體外, 術中常規(guī)放置胸腔引流管。對本院2009年前后并發(fā)胸內(nèi)吻合口瘺患者的死亡率、住院時間、術后因吻合口瘺導致的其他并發(fā)癥(如膿胸、膿氣胸、肺不張、肺部感染及呼吸衰竭等)發(fā)生率進行對比, 比較縱隔引流管在該類患者治療中的作用。

2 結果

縱隔引流管能降低食管癌、賁門癌胸內(nèi)吻合口瘺患者的死亡率, 減少該類患者的平均住院時間, 減少因吻合口瘺引起的其他相關并發(fā)癥。

3 討論

胸內(nèi)食管胃吻合口瘺是食管癌、賁門癌根治術后較為嚴重的并發(fā)癥, 輕者延長住院時間及費用, 重者可能危及患者生命。怎樣才能最大程度地降低胸內(nèi)食管胃吻合口瘺發(fā)生率,國內(nèi)外許多學者對手術操作技術和吻合方法進行了大量的研究。近年來, 雖然隨著高科技產(chǎn)品在臨床的廣泛應用及手術操作方法的創(chuàng)新, 手術時間得到明顯縮短, 吻合口瘺發(fā)生率有所下降, 但吻合口瘺仍難以完全避免。胸內(nèi)吻合口瘺仍是食管癌賁門癌術后臨床所面臨的主要并發(fā)癥, 也是術后導致患者死亡的主要原因之一, 是胸外科醫(yī)生在食管癌及賁門癌治療過程中所面臨的難題之一。吻合口瘺的發(fā)生原因有很多,若按吻合口瘺發(fā)生時間的早晚可分成三期：早期瘺, 在術后3 d內(nèi)出現(xiàn), 多由于手術操作失誤所致, 常見吻合口縫合不嚴、釘合不全、縫線脫落、胃或食管吻合張力過大所致等；中期瘺,在術后4～14 d出現(xiàn), 發(fā)生原因多與胸腔內(nèi)感染未能及時治療、大量胸腔積液、縫線感染、過早進食硬性食物及低蛋白血癥、愈合能力差等有關；晚期瘺, 在術后2周以上發(fā)生者, 主要原因為術后胃腸減壓不通暢、胃排空障礙導致胃過度膨脹、吻合口周圍縫線污染等。在機械吻合器廣泛應用于臨床以前,多采用手工吻合, 由于手術醫(yī)師的吻合技術原因, 早期吻合口瘺臨床更多見。目前更多應用機械吻合器吻合, 中期吻合口瘺發(fā)生率更高, 晚期吻合口瘺的發(fā)生率則相對較低。胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生, 患者會出現(xiàn)高熱、呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀、全身中毒癥狀等, 若治療不及時, 患者會很快因感染性休克、急性呼吸衰竭等死亡。胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生后, 一般應根據(jù)瘺口的位置、大小、消化液外溢的量、胸內(nèi)感染的程度、瘺發(fā)生的時機、患者的健康狀況等選擇保守治療或手術治療。保守治療多適用于瘺口小、消化液外溢少及晚期瘺患者, 本院多采用三管法, 即低位有效的胸腔閉式引流管, 高位胸腔沖洗管及胃腸減壓管, 術中本院常規(guī)放置十二指腸營養(yǎng)管, 若吻合口瘺發(fā)生, 可經(jīng)此管鼻飼流質(zhì)飲食, 保證患者的營養(yǎng), 患者住院時間多＞40 d。再次手術的適應證為：早中期瘺；估計瘺口較大、難以自愈者；患者全身狀況良好, 尚能耐受二次手術。手術方法有：瘺口修補術；瘺口切除、食管殘胃吻合術；瘺口及殘胃切除、食管空腸或結腸吻合術；食管外置擇期手術等, 住院時間亦多＞40 d。本院目前食管胃吻合多應用機械吻合器, 術后吻合口瘺發(fā)生率較前明顯減少, 且很少出現(xiàn)較大瘺口者。術中放置縱隔引流管后, 若患者術后發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺, 只要保持縱隔引流管通暢, 經(jīng)瘺口外溢的消化液引流充分, 患者很少出現(xiàn)膿胸、膿氣胸、肺不張等肺部并發(fā)癥, 全身中毒癥狀亦較輕微。且可在縱隔引流管內(nèi)重置一根吸痰管, 放置于吻合口周圍, 經(jīng)此吸痰管用生理鹽水持續(xù)沖洗, 減輕吻合口周圍組織炎癥水腫, 加速吻合口愈合。待患者吻合口愈合后, 可逐漸拔除縱隔引流管, 此舉大大縮短患者的住院時間, 減少胸腔及肺部并發(fā)癥, 減輕患者痛苦,節(jié)約了患者的住院費用, 明顯降低死亡率, 且大部分患者不需要二次手術治療。再者放置縱隔引流管后, 胸內(nèi)吻合口瘺能及早發(fā)現(xiàn)、及早治療。吻合口旁引流管引流液性狀能提示早期吻合口漏：若縱隔引流管引流液為膿性或似消化液性狀,高度提示吻合口瘺, 可進一步行消化道造影檢查明顯有無吻合口瘺及吻合口瘺口的位置及大小。放置引流管應注意的事項：①一般選用柔韌性較好, 內(nèi)徑適當?shù)墓枘z管, 側(cè)孔不宜過大。本院多采用5 mm×7 mm硅膠引流管。②引流管頂端盡可能保持圓滑, 且應距吻合口有2～3 cm, 避免損傷吻合口局部組織導致吻合口瘺。③引流管保持走行平順, 不能有彎曲打折, 以免引流不暢。④不宜拔除過早。本院采用吻合器以后, 吻合口瘺多為中期瘺, 拔除時間應以術后8～11 d、患者已經(jīng)口進食無異常后為宜。本院曾出現(xiàn)過術后第7天拔除縱隔引流管, 患者第9天出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口瘺, 再次置管引流較為困難, 增加患者痛苦, 延長住院時間, 增加治療費用。

綜上所述, 縱隔引流管雖不能降低吻合口瘺的發(fā)生率,但可以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生, 縮短住院時間, 降低死亡率,減輕患者痛苦, 降低住院費用, 值得臨床推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.055

2015-01-09]

473000 南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院