腹腔鏡膽囊切除術(shù)132例治療體會

葛明星

腹腔鏡膽囊切除術(shù)132例治療體會

葛明星

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的適應(yīng)證禁忌證以及并發(fā)癥的預(yù)防處理, 中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)。方法對132例行LC患者進(jìn)行回顧分析, 總結(jié)其并發(fā)癥的原因, 有效的預(yù)防方法及處理措施。結(jié)果127例順利完成腹腔鏡手術(shù), 中轉(zhuǎn)手術(shù)5例, 出現(xiàn)并發(fā)癥6例。其中2例腹腔內(nèi)感染,1例頑固性嘔吐,1例膽漏,1例切口感染,1例出血。均經(jīng)正確處理痊愈出院。結(jié)論嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證,及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 仔細(xì)規(guī)范操作是減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

膽結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

腹腔鏡應(yīng)用于臨床已有百年歷史, 但由于科學(xué)技術(shù)的落后, 以致在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)得不到發(fā)展, 隨著計(jì)算機(jī)集成電路微型攝像機(jī)的發(fā)展, 帶來了腹腔鏡技術(shù)的革命,1987年法國醫(yī)師Mouret完成了第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù), 開辟了腹腔鏡技術(shù)在外科應(yīng)用的新時(shí)代, 短短幾年很快在世界各地廣泛應(yīng)用[1]。現(xiàn)將本院2006年6月～2014年6月開展的132例LC資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 —般資料 本組132例患者中, 男42例, 女90例, 年齡24～76歲, 平均年齡52.3歲, 術(shù)前經(jīng)B超, CT檢查診斷為膽囊息肉36例, 慢性膽囊炎合并結(jié)石60例, 急性膽囊炎合并結(jié)石32例, 萎縮性膽囊炎合并結(jié)石4例, 其中合并慢性闌尾炎2例, 合并冠心病、高血壓、糖尿病30例。

1.2 方法 患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù), 對132例LC進(jìn)行回顧分析, 總結(jié)其并發(fā)癥的原因, 有效的預(yù)防方法及處理措施。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù) 行腹腔鏡膽囊切除127例, 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)5例,其中膽囊炎癥嚴(yán)重膽囊三角區(qū)解剖不清2例, 膽囊萎縮無法顯露1例, 膽囊癌1例, 腹腔粘連嚴(yán)重1例。

2.2 并發(fā)癥6例并發(fā)癥中腹腔鏡膽囊切除術(shù)后4～7 d出現(xiàn)右上腹痛, 發(fā)熱, B超提示膽囊窩處積液2例, 經(jīng)補(bǔ)液抗炎治療后痊愈；1例頑固性嘔吐經(jīng)對癥治療3 d后緩解,1例迷走膽管漏, 經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；1例切口感染,1例出血, 均常規(guī)處理痊愈出院。

3 討論

隨著人們生活節(jié)奏的加快, 飲食不規(guī)律, 膽結(jié)石疾病的患者越來越多, 并呈逐年上升趨勢。一旦發(fā)生若沒有給予及時(shí)治療或治療不當(dāng), 則可能導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生, 如結(jié)石進(jìn)入膽總管后引起胰腺炎、膽管炎、黃疸等并發(fā)癥的發(fā)生。目前具有手術(shù)適應(yīng)證的膽結(jié)石患者大部分是采用外科開腹手術(shù)治療, 但需要選用一種風(fēng)險(xiǎn)小、并發(fā)癥少、安全性高的方法[2,3]腹腔鏡膽囊切除術(shù)是較為廣泛應(yīng)用的一種治療膽結(jié)石的方法[4], 相比傳統(tǒng)的外科手術(shù)方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、患者所承受的痛苦小、并發(fā)癥發(fā)生率低[5]、恢復(fù)快、對機(jī)體干擾小、下床活動(dòng)早、住院時(shí)間短、腹部瘢痕小的特點(diǎn)[6], 因此在臨床中得到廣泛應(yīng)用, 如何有效避免并發(fā)癥的發(fā)生就成為獲得滿意療效的首要任務(wù)。嚴(yán)格把握LC適應(yīng)證及禁忌證, 及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù), 仔細(xì)規(guī)范操作是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

3.1 LC的禁忌癥 目前認(rèn)為LC的絕對禁忌證為：①梗阻性化膿性膽管炎；②急性胰腺炎；③慢性膽囊結(jié)石伴嚴(yán)重腹腔感染；④嚴(yán)重高危膽囊結(jié)石?。虎輫?yán)重肝硬化；⑥綜合征；⑦嚴(yán)重出血性疾?。虎嘁蔀槟懩艺?；⑨妊娠期膽囊結(jié)石；⑩麻醉禁忌者；?伴膈疝、膽囊腸屢、膽總管結(jié)石及急性闌尾炎、急性肝炎、右側(cè)胸膜炎等疾病[3,4]。急性膽囊炎、膽囊萎縮、既往有腹部手術(shù)史、合并門脈高壓癥、妊娠、病理性肥胖等為LC相對禁忌證[5]。

3.2 并發(fā)癥 分為膽囊切除并發(fā)癥和腹腔鏡技術(shù)并發(fā)癥。一般認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥較剖腹膽囊切除術(shù)要高, 其中膽漏為最常見的最嚴(yán)重的并發(fā)癥, 預(yù)防這類并發(fā)癥關(guān)鍵是術(shù)前反復(fù)查, 術(shù)中仔細(xì)操作, 術(shù)后甲硝唑沖洗, 吸凈腹腔積液。除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外, 強(qiáng)調(diào)術(shù)前一天清潔臍部, 減少術(shù)中污染幾率。LC并發(fā)癥的發(fā)生率各家報(bào)道不一致, 湯輝煥等分析統(tǒng)計(jì)312例并發(fā)癥為2.88%[6], 黃曉強(qiáng)統(tǒng)計(jì)39238例,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.04%[7], 本文并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)4.54%主要問題還是手術(shù)操作不仔細(xì), 出現(xiàn)腹腔感染、切口感染等。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)與中轉(zhuǎn)手術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù), 中轉(zhuǎn)剖腹膽囊切除率為5.8%[8], 本組為3.79%, 手術(shù)中遇膽囊三角粘連嚴(yán)重解剖不清, 應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹否則勉強(qiáng)切除會造成膽漏或膽管損傷, 在LC時(shí), 中轉(zhuǎn)開腹是在無把握情況下安全系數(shù)較高的選擇。一般認(rèn)為在術(shù)者沒有把握不損傷肝外膽管, 膽囊炎癥較重并與周圍組織, 網(wǎng)膜, 結(jié)腸, 十二指腸, 胃等形成堅(jiān)硬而致密的粘連, 無法將膽囊與周圍組織分離暴露, 特別是當(dāng)膽囊壁質(zhì)脆, 壺腹部甚至膽囊管內(nèi)有較多的結(jié)石使手術(shù)更加困難時(shí), 是中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征[9-15]。

通過對這132例LC回顧性分析作者認(rèn)為嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證, 及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開腹, 仔細(xì)規(guī)范操作是減少LC并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

[1]Soper NJ, Stockmann PT, Dunnegan DL, et al. Laparoscopic cholecys2 tectomy. The new gold standard. J Arch Surg,1992,127(8):917-921.

[2]熊小兵, 李華. B型超聲在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(9):147-148.

[3]章義農(nóng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏.中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(2):21.

[4]劉培萬, 保紅平, 方登華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏二例.腹腔鏡外科雜志,2005,10(3):190.

[5]張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維新概念. 肝膽胰外科雜志,2009,2(5):237-239.

[6]王俊, 吳金術(shù).電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及處理.中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(7):66-67.

[7]李建忠, 謝滿平, 張志, 等.高原地區(qū)急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床研究.腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):336-337.

[8]夏虎平, 程國杰, 趙忠林, 等.應(yīng)用腹腔鏡膽囊摘除術(shù)治療急性膽囊炎膽石癥36例.華北國防醫(yī)藥,2008,20(2):38-39.

[9]張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:876-880.

[10]陳興云.3120例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察.大家健康(學(xué)術(shù)版),2012,6(7):1-2.

[11]湯輝煥, 呂新生, 阮景德, 等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的原因分析. 腹部外科,1996,8(1):8.

[12]黃曉強(qiáng), 黃志強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù) //黃志強(qiáng)膽道外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1998:415.

[13]楊光濤.膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病例分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(23):34-35.

[14]陳訓(xùn)如.正確評價(jià)LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù). 腹部外科雜志,1992(5):139.

[15]楊金鏞, 崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998:505-506.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.037

2014-09-29]

226000 江蘇省南通市通州區(qū)第二人民醫(yī)院外科