黃榮海 劉小芹

我院門(mén)診不合理口服藥物聯(lián)用處方分析與干預(yù)

黃榮海 劉小芹

目的統(tǒng)計(jì)分析本院門(mén)診處方中口服藥物不合理聯(lián)用情況, 為臨床合理用藥提供參考。方法隨機(jī)抽查本院2013年1～12月門(mén)診口服藥物處方2500張, 根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)資料, 篩選出藥物不合理聯(lián)用處方, 并進(jìn)行分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)及分析。結(jié)果共審查出藥物不合理聯(lián)用處方96張, 不合理聯(lián)用處方類(lèi)型主要有無(wú)聯(lián)合用藥適應(yīng)證、藥理作用拮抗、重復(fù)用藥、藥代動(dòng)力學(xué)上不合理、聯(lián)合用藥選擇不當(dāng)?shù)取＝Y(jié)論門(mén)診處方中口服藥物聯(lián)用情況存在一定的問(wèn)題, 藥師應(yīng)積極發(fā)揮對(duì)不合理處方的干預(yù)作用, 以促進(jìn)臨床合理用藥。

口服藥物；不合理聯(lián)用；藥師；合理用藥

隨著藥物品種的越來(lái)越多, 處方用藥也越來(lái)越復(fù)雜, 藥物的聯(lián)用頻率也越來(lái)越高, 發(fā)生不合理聯(lián)合用藥情況也日益嚴(yán)重, 藥物的不合理聯(lián)用會(huì)降低療效, 不良反應(yīng)也會(huì)增多[1], 甚至引起藥源性疾病。為了不斷提高臨床合理用藥水平, 作者對(duì)本院2013年1～12月門(mén)診口服藥物處方進(jìn)行抽查,對(duì)其中的不合理聯(lián)用處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 對(duì)不合理藥物聯(lián)用典型處方進(jìn)行分析, 同時(shí)提出干預(yù)措施, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS), 隨機(jī)抽查2013年1～12月門(mén)診口服藥物處方, 共2500張, 其中內(nèi)科639張, 外科498張, 婦產(chǎn)科448張, 急診科429張, 兒科253張, 五官科139張, 皮膚科56張, 口腔科38張。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)2500張門(mén)診口服藥物處方藥物使用情況,并建立調(diào)查表。內(nèi)容包括：患者基本情況(患者姓名、年齡、體重、性別、過(guò)敏史、診斷)、處方用藥情況(藥品名稱(chēng)、劑量、用法用量、用藥天數(shù))等情況, 根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)資料, 統(tǒng)計(jì)不合理聯(lián)用處方, 對(duì)不合理藥物聯(lián)用典型處方進(jìn)行分析, 并根據(jù)結(jié)果提出相應(yīng)干預(yù)措施。

2 結(jié)果

兩種以上藥物聯(lián)用處方1308張, 有96張藥物不合理聯(lián)用處方, 其中無(wú)聯(lián)合用藥適應(yīng)證處方40張, 占聯(lián)用不合理處方的41.67%。典型處方舉例如下：處方一：患者女,55歲,診斷為感冒, 醫(yī)生給予處方為：阿奇霉素分散片0.5 g, 口服,1次/d, 氨咖黃敏膠囊2粒, 口服,3次/d, 抗病毒口服液1支,口服,3次/d。抗菌藥物與感冒藥聯(lián)用, 是本院門(mén)診治療感冒的常見(jiàn)療法。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[2]相關(guān)規(guī)定指出：普通感冒不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。當(dāng)患者伴有急性細(xì)菌性咽炎、扁桃體炎、急性細(xì)菌性中耳炎、急性細(xì)菌性鼻竇炎等急性細(xì)菌性上呼吸道感染疾病時(shí), 可予以抗菌藥物治療。因此, 普通感冒聯(lián)合使用抗菌藥物, 屬典型的無(wú)聯(lián)合用藥適應(yīng)證?？咕幬飪H明確或充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)才考慮應(yīng)用[3]。處方二：患兒男,8歲, 診斷為支氣管炎,醫(yī)生給予處方為：紅霉素腸溶膠囊 0.25 g, 口服,2次/d, 地塞米松片0.75 mg, 口服,2次/d, 復(fù)方愈創(chuàng)木酚磺酸鉀口服液10 ml,口服,3次/d。糖皮質(zhì)激素有抗生長(zhǎng)激素的作用, 可引起蛋白質(zhì)負(fù)氮平衡, 使新骨的形成受阻礙, 活動(dòng)性成骨細(xì)胞減少,如果一般“上感”診斷為“支氣管炎”而常規(guī)應(yīng)用的話, 顯然治療適應(yīng)證掌握不夠準(zhǔn)確, 同樣屬無(wú)聯(lián)合用藥適應(yīng)證。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]的相關(guān)規(guī)定：診斷為嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎給予糖皮質(zhì)激素治療。

96張藥物不合理聯(lián)用處方中, 藥理作用拮抗處方15張,占聯(lián)用不合理處方的15.63%。典型處方舉例：處方一：患兒男,10歲, 診斷室性期前收縮, 醫(yī)生給予處方為：美西律50 mg,口服,3次/d, 普羅帕酮50 mg, 口服,3次/d。美西律對(duì)鈉離子通道輕度抑制, 普羅帕酮?jiǎng)t對(duì)鈉離子通道嚴(yán)重抑制, 兩者同時(shí)使用, 可產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制, 藥理作用拮抗, 而且兩者抑制傳導(dǎo)速度與延長(zhǎng)有效不應(yīng)期不同步, 容易誘發(fā)新的心律失常[5]。室性期前收縮只需使用普羅帕酮一種藥物便可, 無(wú)需聯(lián)用美西律。處方二：患者男,36歲, 診斷腹瀉, 醫(yī)生給予處方為：諾氟沙星膠囊0.3 g, 口服,2次/d, 酪酸梭菌腸球菌三聯(lián)活菌片2片, 口服,3次/d。腸源性腹瀉常與腸道菌群失調(diào)、條件致病菌大量繁殖有關(guān), 微生態(tài)制劑是臨床上的主要治療藥物之一。活菌制劑原則上不與抗生素合用, 以免影響療效。若需同時(shí)應(yīng)用抗生素以控制嚴(yán)重感染, 可錯(cuò)開(kāi)服藥時(shí)間, 以利于發(fā)揮各自療效, 達(dá)到治療目的[6]。

96張藥物不合理聯(lián)用處方中, 重復(fù)用藥處方14張, 占聯(lián)用不合理處方的14.58%。典型處方舉例, 處方一：患者男,70歲, 診斷2型糖尿病、高血壓, 醫(yī)生給予處方為：格列齊特片80 mg, 口服,2次/d, 羅格列酮片2 mg, 口服,2次/d, 二甲雙胍片0.5 g, 口服,2次/d, 格列美脲片2 mg, 口服,2次/d,阿卡波糖片100 mg, 口服,3次/d。根據(jù)作用機(jī)制的不同, 口服抗糖尿病藥物有下列幾類(lèi)：①胰島素促泌劑(分磺脲類(lèi)和非磺脲類(lèi)兩種)。②雙胍類(lèi)。③α-糖苷酶抑制劑。④噻唑烷二酮類(lèi)(雙稱(chēng)胰島素增敏劑, 簡(jiǎn)稱(chēng)TZD)。對(duì)2型糖尿病,如一種口服藥療效不理想, 可聯(lián)合2種或2種以上不同作用機(jī)制的口服藥[7], 或口服藥物聯(lián)合胰島素治療；病情需要也可用胰島素治療。近年, 國(guó)際上提出2型糖尿病治療新模式,即早期、聯(lián)合、新藥治療方案[8]?；驹瓌t為：糖尿病治療要合理配伍, 避免不良反應(yīng)增加, 提倡聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降糖藥物, 以使不同藥物的作用達(dá)到互補(bǔ)效果。以上格列齊特和格列美脲均屬于磺脲類(lèi)降糖藥, 屬作用機(jī)制相同的同類(lèi)藥物聯(lián)合使用, 為重復(fù)用藥。處方二：患兒男,7歲, 臨床診斷：上呼吸道感染, 醫(yī)生給予處方為：雙撲偽麻分散片,3片, 口服,3次/d, 對(duì)乙酰氨基酚口服溶液15 ml, 口服,3次/d。雙撲偽麻分散片為復(fù)方制劑, 每片含主要成份乙酰氨基酚80 mg, 鹽酸偽麻黃堿7.5 mg, 馬來(lái)酸氯苯那敏0.5 mg。每10毫升對(duì)乙酰氨基酚口服溶液含對(duì)乙酰氨基酚0.24 g。以上對(duì)乙酰氨基酚重復(fù)用藥, 屬相同成分藥物的重復(fù)給藥聯(lián)合使用。

96張藥物不合理聯(lián)用處方中, 藥代動(dòng)力學(xué)上不合理處方14張, 占聯(lián)用不合理處方的14.58%。典型處方舉例, 處方一：患者男,47歲, 臨床診斷：胃炎、支氣管炎。醫(yī)生給予門(mén)診處方為：鹽酸左氧氟沙星膠囊0.1 g, 口服,2次/d, 復(fù)方氫氧化鋁片3片, 口服,3次/d, 雷尼替丁膠囊 0.15 g,口服,2次/d, 氨茶堿緩釋片0.1 g, 口服,3次/d。堿性藥物、抗膽堿藥、H2受體阻滯劑以及含鋁、鈣、鐵等多價(jià)陽(yáng)離子的制劑均可降低胃液酸度而使喹諾酮類(lèi)藥物的吸收減少, 應(yīng)避免同服。同時(shí), 喹諾酮類(lèi)藥物抑制茶堿的代謝, 與茶堿聯(lián)合應(yīng)用時(shí), 使茶堿的血藥濃度升高, 可出現(xiàn)茶堿的毒性反應(yīng),應(yīng)予注意[9]。處方二：患者女,48歲, 臨床診斷：高血壓,醫(yī)生給予處方為：依那普利膠囊10 mg, 口服,1次/d, 螺內(nèi)酯20 mg, 口服,3次/d。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)中除福辛普利通過(guò)肝腎雙通道排泄外, 其他藥物主要通過(guò)腎臟排泄, 長(zhǎng)期使用具有損傷腎功能的不良反應(yīng)[10]。小劑量螺內(nèi)酯有改善血流動(dòng)力學(xué)、拮抗醛固酮作用, 易引起高血鉀。與下列藥物合用時(shí), 發(fā)生高血鉀的機(jī)會(huì)增加, 如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥等。有報(bào)道與卡托普利、依那普利合用引起致死性心臟事件[7]。

96張藥物不合理聯(lián)用處方中, 聯(lián)合用藥選擇不當(dāng)處方共13張, 占聯(lián)用不合理處方的13.54%。典型處方舉例, 處方一：患者男,70歲, 診斷為感冒、高血壓, 醫(yī)生給予處方為：卡托普利片25 mg, 口服,3次/d, 氨酚偽麻美芬片, 日片1片/次,口服,3次/d, 夜片1片, 睡前口服。氨酚偽麻美芬片為復(fù)方制劑, 每片含鹽酸偽麻黃堿30 mg, 而偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全, 高血壓患者應(yīng)慎用[11]。考慮患者高血壓且年齡較大, 雖氨酚偽麻美芬片與感冒相符, 但針對(duì)該患者個(gè)體則用藥不適宜, 應(yīng)選擇聯(lián)用不含擬交感神經(jīng)的感冒藥如清開(kāi)靈膠囊等, 以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。處方二：患者男,60歲, 診斷為慢性哮喘性支氣管炎、十二指腸潰瘍,醫(yī)生給予處方為：氨茶堿緩釋片0.1 g, 口服,3次/d, 西咪替丁膠囊0.4 g, 口服,2次/d。西咪替丁的結(jié)構(gòu)中有咪唑環(huán), 咪唑環(huán)與肝藥酶CYP的亞鐵配位結(jié)合, 引起肝藥酶CYP抑制,所有的肝藥酶CYP都含有亞鐵, 因此, 西咪替丁非特異性地抑制所有的肝藥酶CYP, 特別是對(duì)CYP3A4的抑制最強(qiáng)。氨茶堿主要經(jīng)由肝藥酶CYP代謝, 與西咪替丁合并使用, 代謝受到抑制, 結(jié)果導(dǎo)致血藥濃度升高, 出現(xiàn)中毒癥狀, 如消化系統(tǒng)癥狀、心動(dòng)過(guò)速、痙攣等[12]。西咪替丁與十二指腸潰瘍相符, 但與氨茶堿聯(lián)用則不適宜, 應(yīng)選擇聯(lián)用結(jié)構(gòu)中不含有咪唑環(huán)的法莫替丁或其他與十二指腸潰瘍相符的藥物, 以避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 討論

根據(jù)以上分析的結(jié)果, 本院藥劑科依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況采取下列措施干預(yù)不合理聯(lián)用藥物處方, 以促進(jìn)合理用藥。①藥師對(duì)處方的審核, 貫穿整個(gè)處方的調(diào)配工作過(guò)程中, 通過(guò)對(duì)每張?zhí)幏降膶徍? 對(duì)結(jié)果進(jìn)行登記、處理, 且及時(shí)與處方醫(yī)生進(jìn)行電話等方式溝通；②每季對(duì)不合理處方進(jìn)行分析與匯總, 并給予相關(guān)科室反饋, 提高處方的合理性, 以保證處方質(zhì)量的持續(xù)提高；③對(duì)于存在的問(wèn)題, 藥師本著以患者為中心, 多和相關(guān)科室及醫(yī)生交流, 以典型處方、典型藥物、重點(diǎn)藥物著手, 逐步改善處方不合理用藥；④加大合理用藥知識(shí)宣傳力度, 在醫(yī)院藥訊上開(kāi)辟藥物不合理聯(lián)用專(zhuān)欄, 藥師定期在院內(nèi)開(kāi)展知識(shí)講座, 加強(qiáng)臨床科室醫(yī)生合理用藥技能。以上干預(yù)措施, 不僅提高了臨床醫(yī)生對(duì)處方合格率的重視, 而且大大促進(jìn)了臨床醫(yī)生、藥師對(duì)醫(yī)藥知識(shí)的學(xué)習(xí)與溝通交流, 從而進(jìn)一步提高了臨床合理用藥水平、減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率, 為維護(hù)患者用藥安全、減少不必要的醫(yī)患糾紛提供了更好的保障。

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Analysis and intervention of irrational prescriptions of oral drugs in outpatient department of our hospital

HUANG Rong-hai, LIU Xiao-qin. Zhongshan City Nanlang Hospital, Zhongshan528451, China

ObjectiveTo statistically analyze the situation of irrational prescriptions of oral drugs in outpatient department of our hospital, so as to provide reference for clinical rational drug use.MethodsA total of2500 prescriptions from January～December2013 were randomly selected in outpatient department. Irrational combined use prescriptions were selected according to medicine specification and related document literature, and they were classified for summarization and analyze.ResultsThere were totally96 irrational prescriptions in this screening, and they mainly included prescriptions without combination indication, pharmacological action antagonism, repeated use, irrational pharmacokinetics, and improper combined choice.ConclusionThere are some problems in combined use of oral drugs in outpatient prescriptions. Therefore pharmacists should play their role in intervention of irrational use of prescriptions, in order to promote clinical rational drug use.

Oral drugs; Irrational combined use; Pharmacist; Rational drug use

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.010

2015-01-22]

528451 中山市南朗醫(yī)院