高血壓腦殼核出血致大面積腦水腫的外科治療

劉永生 申明峰 郭士琨

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476005

高血壓腦殼核出血致大面積腦水腫的外科治療

劉永生 申明峰 郭士琨

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476005

目的 探討高血壓腦殼核出血所致大面積腦水腫的手術(shù)治療效果。方法 高血壓腦殼核出血合并大面積腦水腫患者50例，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓方法，穿刺抽出部分血腫，硬腦膜擴(kuò)大縫合，去除骨瓣，術(shù)后控制血壓、常規(guī)脫水等藥物應(yīng)用。結(jié)果 3例1周后死于腦出血后腦梗死，7例2個(gè)月后死于多器官功能衰竭，40例恢復(fù)滿意，其中28例生活能自理，余12例生活需要幫助。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能有效緩解高血壓腦殼核出血所致的繼發(fā)性大面積腦水腫，緩解顱高壓狀態(tài)，預(yù)防腦疝形成，改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

高血壓腦殼核出血；腦水腫；開顱手術(shù)

出血性腦卒中是臨床上常見的腦血管疾病，其中高血壓性腦出血占比較高，患者表現(xiàn)為突然發(fā)作的頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)（優(yōu)勢(shì)半球者），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，其致殘率及病死率均較高。對(duì)于符合手術(shù)指征者可盡早開顱清除血腫，無(wú)手術(shù)指征者給予內(nèi)科保守治療。在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)內(nèi)科保守治療病人盡管腦內(nèi)出血量不大，但在治療過(guò)程中會(huì)逐步出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫，中線逐步移位，病情逐漸加重，甚至出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)，內(nèi)科藥物治療效果差。筆者2012－09—2014－09應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)治療高血壓腦殼核出血50例，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男26例，女24例；年齡33～87歲，平均（66.1±2.3）歲；出血量＜10mL者8例，10～20mL者18例，20～30mL者20例，＞30mL者4例；意識(shí)障礙程度：嗜睡12例，昏睡18例，淺昏迷15例，中度昏迷5例，其中形成腦疝9例。頭顱CT具備典型的腦出血影像表現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)不規(guī)則高密度或略高密度影，周邊大片低密度區(qū)，范圍可達(dá)同側(cè)額葉、顳葉及頂葉腦組織，同側(cè)腦室明顯受壓縮小，外側(cè)裂池消失，中線結(jié)構(gòu)移位，三腦室及同側(cè)腦干周圍池顯示不清。MRI掃描更清晰地顯示腦水腫的范圍及處于中心部位的腦出血狀態(tài)。手術(shù)時(shí)間在腦出血后2～14d，平均8d左右。

1.2 手術(shù)方法 均采用全麻下標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：患者平臥位，待全麻平穩(wěn)后，頭偏向一側(cè)，頭托固定，取病灶側(cè)額顳頂部大問(wèn)號(hào)形頭皮切口，切口下端距耳屏前1.0cm直抵顴弓，掀起皮瓣，分離顳肌做額顳頂部游離骨瓣，骨窗大小10.0 cm×12.0cm，骨窗要求足夠大、足夠低，分別露出前顱底及中顱窩，必要時(shí)可咬除部分顴弓，上緣距上矢狀竇2.5cm左右，以防腦組織及靜脈回流在骨窗緣受到嵌頓；骨窗周邊硬腦膜懸吊，以防出現(xiàn)硬膜外血腫；弧形或放射狀剪開硬腦膜，可見水腫的腦組織腫脹，腦回變寬，顏色灰白，搏動(dòng)差；充分減壓，不切除額極或顳極的腦組織，定位穿刺抽出基底節(jié)區(qū)的殘留血腫，血腫量較小者無(wú)需穿刺，用帶血管蒂的顳肌瓣帖附在腦表面，肌緣與硬腦膜減張縫合，去除骨瓣減壓。放置皮瓣下引流管，分層縫合皮下及頭皮全層。

2 結(jié)果

術(shù)后患者腦水腫均得到一定程度的緩解，35例術(shù)中穿刺抽出部分血腫，無(wú)血腫增多病例，血腫較少者腦水腫消退較快。3例1周后死于腦出血后腦梗死，7例2個(gè)月后死于多器官功能衰竭，40例恢復(fù)較好，其中28例生活能自理，余12例生活需要幫助。

3 討論

近年來(lái)隨著居民生活水平的提高，高血壓的發(fā)病率不斷上升，高血壓腦出血的發(fā)病率也不斷增加，是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，出血部位多位于基底節(jié)附近［1］。高血壓腦出血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和社會(huì)共同關(guān)注的多發(fā)病、危重癥和難治病，死殘率極高。一般認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與下列因素有關(guān)：（1）過(guò)高的血壓使腦中小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤或粟粒狀動(dòng)脈瘤，在血壓急劇波動(dòng)時(shí)極易出血，基底節(jié)區(qū)豆紋動(dòng)脈由于多以銳角發(fā)出分支，更易受到動(dòng)脈血流沖擊而形成動(dòng)脈瘤；（2）過(guò)高的血壓可引起腦中小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，因此造成中小動(dòng)脈的遠(yuǎn)端發(fā)生腦組織缺氧，甚至壞死，由此發(fā)生點(diǎn)狀出血和腦水腫；（3）和其他組織器官的動(dòng)脈相比，腦動(dòng)脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上更薄弱，因此更易發(fā)生出血；（4）高血壓可加重、加速或引起腦小動(dòng)脈玻璃樣變或纖維素樣壞死，促使這種有病變的小動(dòng)脈內(nèi)膜破裂形成夾層動(dòng)脈瘤，繼而破裂出血；（5）腦內(nèi)靜脈循環(huán)障礙和靜脈破裂也與腦出血有關(guān)［2］。

高血壓腦出血的臨床治療大都依據(jù)出血量及患者意識(shí)水平確定治療方案，一般情況下，出血量≤30mL或患者意識(shí)未出現(xiàn)昏迷時(shí)多采用內(nèi)科保守治療方案。臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者腦內(nèi)血腫逐步引起較為廣泛的腦水腫，中線結(jié)構(gòu)移位，患者臨床癥狀加重，多出現(xiàn)在發(fā)病后1～2周內(nèi)，應(yīng)用常規(guī)脫水降顱壓藥物效果較差，考慮主要原因可能是由于血腫對(duì)腦組織的壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，血腫降解過(guò)程中毒性物質(zhì)的吸收可繼發(fā)較大面積的腦水腫甚至深部重要結(jié)構(gòu)的腦梗死，神經(jīng)組織受擠損傷較明顯，會(huì)導(dǎo)致患者遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀，甚至危及生命，病情加重后患者易出現(xiàn)肺部感染、消化道出血、肢體血栓等并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率也較高，所以適時(shí)的外科手術(shù)干預(yù)是必要的，在血腫吸收過(guò)程中患者意識(shí)障礙或神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重，瞳孔發(fā)生變化，影像資料檢查提示中線結(jié)構(gòu)移位加重者，要考慮盡早手術(shù)治療［3］。

隨著CT成像技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)血腫位置的精準(zhǔn)定位和出血量數(shù)據(jù)的獲得，為術(shù)中精確穿刺抽吸血腫打下了良好的技術(shù)保證。術(shù)中由于去除骨瓣較大，開放了顱腔容積，減壓充分，顱內(nèi)壓緩解明顯，可有效避免膨出的腦組織血管在骨窗邊緣發(fā)生嵌頓，改善腦血液循環(huán)，增加腦灌注壓和血管分支血供，改善水腫區(qū)腦組織血流，避免了腦組織的進(jìn)一步缺血、軟化及壞死，糾正腦移位［4］；術(shù)中穿刺抽取血腫，減少了血腫殘留量，改善腦脊液循環(huán)，降低了術(shù)后腦積水的發(fā)生率；同時(shí)也可減少血腫在吸收過(guò)程中所產(chǎn)生的毒性反應(yīng)，明顯緩解腦細(xì)胞水腫，減輕顱內(nèi)壓，可有效保持顱內(nèi)腦組織的血供，顯著降低死殘率，改善患者預(yù)后［5］。血腫被清除后，受血腫壓迫的周圍腦組織壓力得到了釋放，也減輕了神經(jīng)功能缺損癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，從而有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善了患者的預(yù)后，降低了致殘率和病死率。值得注意的是術(shù)中要精細(xì)穿刺、避免反復(fù)穿刺抽吸、盡量避免血管特別是引流靜脈損傷、盡量保護(hù)腦組織結(jié)構(gòu)和功能的完整等方法有助于避免術(shù)后腦水腫加重。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者利用術(shù)中B超定位技術(shù)確定血腫的精確位置及范圍，有助于減少術(shù)中出血及減輕術(shù)后腦水腫的發(fā)生［6］。也有術(shù)者認(rèn)為術(shù)后聯(lián)合亞低溫治療能有效預(yù)防中樞性高熱、降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫［7］。術(shù)后1周待應(yīng)激性潰瘍危險(xiǎn)因素緩解后及時(shí)行高壓氧治療，能有效防治腦水腫［8］。

綜上，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能有效緩解高血壓腦殼核出血所致的繼發(fā)性大面積腦水腫，緩解顱高壓狀態(tài)，預(yù)防腦疝形成，改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿2015－03－17）

Surgical treatment of large－area brain edema caused by hypertensive putamen hemorrhage

Liu Yongsheng，Shen Mingfeng，Guo Shikun
Department of Neurosurgery，the First People＇s Hospital of Shangqiu，Shangqiu476005，China

Objective To explore the operation effect on large－area brain edema caused by hypertensive putamen hemorrhage.Methods All of 50cases with massive brain edema caused by hypertensive putamen hemorrhage were treated with the standardized mage－bone flap craniectomy.Then we punctured the part of hematoma，employed endocranium enlarged－suture，and removed bone flap.Additionally，we performed postoperative routine medications to control blood pressure and carry out conventional dehydration.Results Three cases died of cerebral infarction following cerebral hemorrhage after a week，7cases died of multiple organ failure after 2months，40cases recovered satisfactorily，including 28cured cases who could take care of themselves and 12cases who needed help.Conclusion The standardized mage－bone flap craniectomy can effectively alleviate the secondary large－area cerebral edema caused by hypertensive putamen hemorrhage，can relieve the intracranial hypertension，and can prevent hernia formation with improved prognosis，which should be considered as an effective method in clinic.

Hypertensive putamen hemorrhage；Brain edema；Craniotomy operation

R743.34

A

1673－5110（2015）24－0019－02