中西醫(yī)結(jié)合防治膿毒癥胃腸功能障礙研究進(jìn)展

李閃閃 江榮林

·綜 述·

中西醫(yī)結(jié)合防治膿毒癥胃腸功能障礙研究進(jìn)展

李閃閃 江榮林

膿毒癥；胃腸功能障礙；中西醫(yī)結(jié)合

膿毒癥（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），是ICU患者死亡的主要原因之一，也是危重病醫(yī)學(xué)目前所面臨的主要問(wèn)題之一。胃腸道是人體的中心器官，在膿毒癥病理生理過(guò)程中，由于組織器官缺血缺氧和全身性的強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胃腸功能障礙；而胃腸功能障礙又可導(dǎo)致腸源性感染，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)。兩者互為因果，互相促進(jìn)，從而使膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展為多臟器功能障礙綜合征（MODS），甚至導(dǎo)致死亡。膿毒癥胃腸功能障礙患者一般表現(xiàn)為在急性嚴(yán)重感染狀態(tài)下突然或逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，腸鳴音減弱或消失，嘔吐咖啡樣物質(zhì)或便血[1]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)胃腸功能障礙，則提示病情加重或預(yù)后不良，顯著增加死亡率[2]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，抗感染藥物及重癥監(jiān)護(hù)等技術(shù)手段的發(fā)展和改進(jìn)，嚴(yán)重膿毒癥的治療已取得了較大的進(jìn)展，但對(duì)胃腸功能障礙的治療手段仍非常有限，療效亦不確切。嚴(yán)重膿毒癥患者，一旦出現(xiàn)高度腹脹、腸鳴音消失，產(chǎn)生中毒性腸麻痹或消化道出血，預(yù)后差，死亡率高。據(jù)報(bào)道，重癥患者的急性胃腸功能障礙發(fā)生率可高達(dá)65%左右，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3-4]。因此，探討膿毒癥胃腸功能障礙的預(yù)防和治療具有十分重要的臨床意義。

1 膿毒癥胃腸功能障礙的發(fā)病機(jī)理和診斷

自提出胃腸道是MODS的原動(dòng)力以來(lái)，近年研究進(jìn)一步表明，腸道作為體內(nèi)最大的“儲(chǔ)菌庫(kù)”和“內(nèi)毒素庫(kù)”，是受?chē)?yán)重膿毒癥影響最早和最嚴(yán)重的器官之一。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血缺氧，或過(guò)強(qiáng)的全身性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生過(guò)量的炎癥因子如IL-1和6、腫瘤壞死因子（TNF-α）等，導(dǎo)致胃腸黏膜機(jī)械屏障、免疫系統(tǒng)、化學(xué)屏障、生物屏障（腸道微生態(tài)）等受到損傷或改變時(shí)，腸黏膜通透性就會(huì)顯著增高，胃腸道內(nèi)的細(xì)菌發(fā)生移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌等不斷進(jìn)入血液和淋巴液，使機(jī)體發(fā)生二次感染（腸源性感染）。因此，胃腸道在SIRS-Sepsis-MODS發(fā)展進(jìn)程中起著重要的作用，是啟動(dòng)MODS的重要因素[5-7]。雖然臨床實(shí)踐中，我們采取有效的臨床措施積極防治胃腸功能障礙，能降低膿毒癥病死率，但是其全部的發(fā)生機(jī)制，至今還不能完全闡釋。目前僅僅認(rèn)識(shí)到膿毒癥胃腸功能障礙的部分發(fā)生機(jī)制：胃腸道上皮細(xì)胞功能障礙，上皮細(xì)胞間緊密連接被破壞，上皮細(xì)胞凋亡；腸道免疫系統(tǒng)及炎癥因子信號(hào)紊亂；腸道微生態(tài)紊亂；腸道菌群失調(diào)與細(xì)菌移位；腹腔高壓/腹腔間隔室綜合征（IAH/ACS）等[6-8]。

胃腸功能障礙至今尚無(wú)明確的定義。最早于20世紀(jì)50年代在文獻(xiàn)中出現(xiàn)“腸衰竭”一詞并沿用至今，但是也沒(méi)有完整的含義，也不似其他器官有較明確的監(jiān)測(cè)參數(shù)。早在1956年Irving[9]即提出腸衰竭（intestinal failure）一詞，定義為“功能性腸道減少，不能滿(mǎn)足食物的充分消化吸收”。1981年，F(xiàn)laming和Rerning對(duì)腸衰竭的含義加以深化為“腸功能下降至難以維持消化、吸收營(yíng)養(yǎng)的最低需要量”。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)步，腸衰竭的定義更為具體和嚴(yán)格[10]。2001年，Nightingale[11]將腸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)定義為“由于腸吸收減少，需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水和電解質(zhì)等,以維持健康和（或）生長(zhǎng)”。雖相距近50年，但對(duì)腸功能的認(rèn)識(shí)仍局限于消化和吸收。20世紀(jì)80年代以前，對(duì)腸道功能的認(rèn)識(shí)僅為運(yùn)送食物、消化和吸收營(yíng)養(yǎng)、分泌某些胃腸道激素等。當(dāng)機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)”，休克時(shí)，腸道系統(tǒng)的血液經(jīng)再分布后，分流到肝、肺、腎等器官。20世紀(jì)70年代開(kāi)始認(rèn)識(shí)“多器官功能衰竭（MOF）”時(shí)，對(duì)“腸衰竭”仍無(wú)一含義明確的標(biāo)準(zhǔn)。目前較為準(zhǔn)確的是黎介壽院士于2004年提出的“胃腸功能障礙”概念，認(rèn)為“胃腸功能障礙”的概念比“腸衰竭”的概念更為準(zhǔn)確，應(yīng)包括腸黏膜屏障功能障礙、消化和吸收功能障礙、動(dòng)力功能障礙等三個(gè)方面[12]。目前在ICU領(lǐng)域，“腸功能障礙”或“胃腸功能障礙”并沒(méi)有形成確切概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是泛指重癥患者相關(guān)的胃腸道問(wèn)題，包括腹脹、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍、無(wú)結(jié)石性膽囊炎、腸黏膜屏障損害、腹腔高壓甚至包括腸壞死等一組臨床表現(xiàn)。

對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙的診斷，目前亦缺乏可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，主要以臨床表現(xiàn)為診斷依據(jù)。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)胃腸功能障礙的主要臨床特點(diǎn)進(jìn)行了具體的闡述，并給出了明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①食物不耐受綜合征（feeding intolerance syndrome，F(xiàn)I）：當(dāng)經(jīng)過(guò)72h，20kcal/（kg·d）的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑實(shí)現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的，需考慮FI。②腹腔內(nèi)高壓：指6h內(nèi)至少兩次測(cè)量腹腔內(nèi)壓力（IAP）≥12mmHg。③腹腔間隔室綜合征（ACS）：指腹內(nèi)壓持續(xù)增高,6h內(nèi)至少兩次腹內(nèi)壓測(cè)量均超過(guò)20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。④胃潴留：?jiǎn)未挝敢夯爻槌^(guò)200mL定義為大量胃潴留。歐洲危重病學(xué)會(huì)腹部疾病工作組將24h殘留量超過(guò)1000mL作為異常胃排空的一項(xiàng)指征，需要給予特殊的關(guān)注。⑤腹瀉：每天解3次以上稀水樣便，并且量＞200～250g/d（或超過(guò)250mL/d）。腹瀉常分為分泌性、滲透性、動(dòng)力性和滲出性。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。⑥胃腸道出血：指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等標(biāo)本隱血試驗(yàn)證實(shí)。⑦下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）：指腸蠕動(dòng)功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少3d肛門(mén)停止排便，腸鳴音存在或消失，同時(shí)需排除機(jī)械性腸梗阻[3]。

胃腸功能障礙的分級(jí)：Goris等[13]于1985年首先提出用評(píng)分的方法對(duì)胃腸功能障礙的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)：將胃腸功能正常評(píng)為0分；無(wú)結(jié)石性膽囊炎、應(yīng)激性潰瘍?yōu)?分；應(yīng)激性潰瘍出血且須輸血2個(gè)單位/24h以上、壞死性小腸結(jié)腸炎和/或胰腺炎和/或自發(fā)性膽囊穿孔為2分。1995年王今達(dá)等[14]重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定時(shí)提出，腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣、腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍出血（具有1項(xiàng)即可確診）為3分。目前最為明確仍是2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)提出的把危重病胃腸功能障礙疾病的診斷分為四級(jí)：I級(jí)（存在胃腸道功能障礙或衰竭的危險(xiǎn)因素）：有明確病因、暫時(shí)的、胃腸道功能部分受損；Ⅱ級(jí)（胃腸功能障礙）：胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，胃腸功能障礙未影響患者一般狀況；Ⅲ級(jí)（胃腸功能衰竭）：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，患者一般狀況沒(méi)有改善；Ⅳ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）：急性胃腸損傷逐步進(jìn)展，多器官功能障礙綜合征和休克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)[3]。

2 膿毒癥胃腸功能障礙的西醫(yī)防治進(jìn)展

西醫(yī)方面，目前膿毒癥胃腸功能障礙總的治療原則是：①積極治療原發(fā)疾病，避免和消除誘因。②維持各項(xiàng)生命體征的穩(wěn)定，進(jìn)行基本的支持療法，如血管活性藥物、呼吸機(jī)輔助通氣、血液凈化等。③擴(kuò)容、抗感染等相關(guān)的對(duì)癥治療。雖然抗生素在臨床實(shí)踐中得到了廣泛的應(yīng)用，但是其不利的一面是在抗生素的壓力下誘導(dǎo)出更多的耐藥菌感染，從而使抗感染治療處于被動(dòng)局面，臨床上甚至出現(xiàn)了無(wú)敏感抗生素可用的困境，耐藥菌的產(chǎn)生已經(jīng)成為目前抗感染治療面臨的最大的問(wèn)題。④加強(qiáng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及補(bǔ)充特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。Eisner等[15]研究發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝入，能夠抑制腸道內(nèi)炎癥因子的釋放。⑤密切監(jiān)測(cè)腸道功能狀況，如腸道黏膜屏障、血內(nèi)毒素水平、細(xì)菌易位檢測(cè)等。研究[16]表明，防治腸道黏膜屏障功能障礙最為有效的措施是盡可能地早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，特別是微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)。有關(guān)膿毒癥胃腸功能障礙具體治療原則是：保護(hù)胃腸道屏障黏膜；調(diào)節(jié)微生態(tài)；改善腸道微循環(huán)，降低胃腸道黏膜通透性，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)胃動(dòng)力等對(duì)癥支持治療[17]。

近年研究表明，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平降低會(huì)導(dǎo)致膿毒癥患者腸內(nèi)細(xì)菌易位[18]。該研究分別用免疫組化、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）方法對(duì)受試的小鼠模型和人胃腸道上皮細(xì)胞的凋亡、細(xì)菌移位、血清IGF-1水平情況進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果表明腸源性菌血癥的程度與血清IGF-1水平呈負(fù)相關(guān)。Friederike Eisner等[15]從大鼠體內(nèi)提取腸系膜淋巴組織，分別在注入脂多糖前后于腸內(nèi)注入葡萄糖或者葡萄糖加脂肪酸，然后測(cè)定上清液中腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。結(jié)果表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)鏈脂肪酸能夠有效抑制腸系膜淋巴白細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子，因此腸內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)飲食有可能成為阻止膿毒癥釋放誘導(dǎo)細(xì)胞因子進(jìn)入循環(huán)的有效治療手段[15]。Jiri Zurek等[16]發(fā)現(xiàn)腸道受到損傷時(shí)，三葉因子2（TFF2）的表達(dá)將會(huì)增多，但研究結(jié)果只是證明了患者TFF2水平高于10ng/mL時(shí)，病情會(huì)惡化，增加死亡可能，卻未能證明TFF2是一個(gè)有效的診斷指標(biāo)。但這并不能否認(rèn)TFF2在保護(hù)和修復(fù)胃腸道黏膜方面的重要作用。在未來(lái)更深入的研究中，TFF2將是一個(gè)很有價(jià)值的腸道損害檢測(cè)指標(biāo)，也將為我們提供一個(gè)新的治療靶點(diǎn)[19]。Jixin Yang等[17]以小鼠構(gòu)建腹膜炎模型，研究肝素結(jié)合生長(zhǎng)因子（heparin binding growth factor，Hb-ECF）對(duì)胃腸屏障功能的改善作用，結(jié)果表明Hb-ECF基因敲除會(huì)增加腸道損傷的易感性，Hb-ECF對(duì)腹膜炎造成的膿毒癥具有保護(hù)作用，這為臨床治療提供了一個(gè)新的思路。國(guó)內(nèi)程愛(ài)斌等[18]研究表明卡巴膽堿能有效改善膿毒癥患者胃腸功能障礙，減輕其炎癥反應(yīng)。但該研究并未涉及腸道屏障損傷伴有其他臟器功能改變時(shí)的治療，有很大局限性，臨床應(yīng)用范圍較小。這些新的研究成果，有的已經(jīng)應(yīng)用于臨床，有的尚待進(jìn)一步探索?？傊瑢?duì)于膿毒癥胃腸功能障礙的防治，目前西醫(yī)學(xué)對(duì)其尚缺乏有效的措施，雖然血管活性藥物、選擇性腸道去污[19]、抗氧化劑等的使用對(duì)改善腸黏膜血供、調(diào)節(jié)細(xì)菌有一定作用，但是尚未研究出有效的治療措施能夠從根本上改善胃腸道功能障礙。

3 膿毒癥胃腸功能障礙的中醫(yī)防治進(jìn)展

國(guó)內(nèi)著名的中西醫(yī)結(jié)合危重病學(xué)家王今達(dá)教授提出“菌毒并治”的中西醫(yī)結(jié)合理念，多家醫(yī)院以此為指導(dǎo)取得了良好的臨床療效，降低了膿毒癥的病死率，得到了國(guó)際認(rèn)可[20]，這為膿毒癥胃腸功能障礙的治療提供了新視角。膿毒癥胃腸功能障礙其本質(zhì)是全身性的過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，其病情演變勢(shì)必會(huì)進(jìn)一步造成多臟器系統(tǒng)的損傷，病情復(fù)雜且變化多端，臨床上不可能孤立每個(gè)臟器，也不能將各個(gè)臟器簡(jiǎn)單的疊加。在治療上，既不能單純采用西醫(yī)的對(duì)癥治療，雖然針對(duì)性強(qiáng)，但措施單一；也不能單純采取中醫(yī)的辨證論治行整體調(diào)理治療，而忽略患者的突發(fā)狀況及最基本的各項(xiàng)生命體征的支持治療，且其局部療效不足，往往收效慢。因此，我們既要結(jié)合西醫(yī)生命支持方面的明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)辨證論治、整體調(diào)理的特色，充分發(fā)揮兩種體系的治療優(yōu)勢(shì)，才有可能在膿毒癥胃腸功能障礙疾病的防治上取得明顯的效果。

3.1 中醫(yī)單味藥及方劑的應(yīng)用 中醫(yī)認(rèn)為，膿毒癥的病因病機(jī)為正氣不足，邪毒內(nèi)侵，正邪相爭(zhēng)，而致氣陰兩虛、陰竭陽(yáng)亡，其主要發(fā)病基礎(chǔ)為毒邪內(nèi)蘊(yùn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的中醫(yī)病名，一般將其歸屬于中醫(yī)“傷寒”、“外感熱病”、“厥證”、“脫證”等范疇[21]。膿毒癥胃腸功能障礙則與中醫(yī)理論“胃家實(shí)”密切相關(guān)，“胃家實(shí)”本質(zhì)為機(jī)體胃腸功能障礙，其病機(jī)主要為陽(yáng)明脈失調(diào)，脾失健運(yùn)，胃失和降，而致脾胃運(yùn)化失常，氣血津液受損，腸道屏障損傷，使病邪深入機(jī)體，毒壅血絡(luò)，屬中醫(yī)的“痞滿(mǎn)”、“反胃”、“腸結(jié)”、“便秘”、“腹脹”等范疇[22]。

中藥以大黃應(yīng)用最廣，研究最多。藥理研究證實(shí)[6，23]，大黃具有以下作用：①保護(hù)胃腸道黏膜屏障作用，使細(xì)胞與細(xì)胞保持緊密聯(lián)結(jié)，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，顯著降低胃液量，胃液內(nèi)游離酸及胃蛋白酶活性。②促進(jìn)血小板生成，局部收斂、止血作用。③促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)及腸道細(xì)菌和毒素的排泄，從而解除腸麻痹，維持腸道菌群平衡，保護(hù)黏膜屏障。④抗感染、抗炎抑菌的作用，抑制腸菌繁殖，加固黏膜屏障，拮抗系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，抑制腫瘤壞死因子（TNF-α）基因表達(dá)，降低血液TNF-α濃度。⑤加快胃腸營(yíng)養(yǎng)的恢復(fù)，保護(hù)胃腸黏膜屏障。⑥免疫調(diào)節(jié)的作用。⑦降低內(nèi)毒素所致的胃腸道微血管的通透性，促進(jìn)膽汁排泄，改善微循環(huán)障礙，抑制腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素的吸收、移位。因此，應(yīng)用大黃灌胃或灌腸，均有利于膿毒癥胃腸功能障礙的防治。Zhang等[24]對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙患者，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上從胃管注入美洲大蠊的提取物（用乙醇處理過(guò)的美洲大蠊的干蟲(chóng)）10mL/次，1天3次，從確診當(dāng)天開(kāi)始，連續(xù)注入7天，并分別在第1、3、7天同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行胃腸功能評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、內(nèi)毒素水平的評(píng)估和檢測(cè)，結(jié)果表明美洲大蠊提取物能夠通過(guò)增加血液流速、改善微循環(huán)、促進(jìn)胃黏膜修復(fù)而發(fā)揮保護(hù)胃腸黏膜的作用，明顯降低了胃腸功能評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、內(nèi)毒素水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從而改善膿毒癥患者的病情和預(yù)后。

對(duì)于膿毒癥胃腸功能障礙的方劑，根據(jù)其中醫(yī)證型辨證論治，主要采用清熱解毒法、通腑攻下法、活血通絡(luò)法、扶正固脫法等治法治則，取得了一定的療效，也證明了中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)。陸紅[25]用參苓白術(shù)散鼻飼或口服，每天1劑，連用2周，能夠有效減少危重病胃腸功能障礙患者的膽汁反流，改善嘔吐、腹痛、腹脹和腹瀉的癥狀，減少機(jī)體血漿白蛋白的丟失，在胃腸功能障礙的防治上有顯著的作用，能較早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，提高搶救成功率[25]。杜立建等[1]采用通腑活血湯等清熱解毒、活血祛瘀的方法，可以明顯降低

患者血漿TNF-α、BNP、PCT、CRP及IL-10水平，保護(hù)胃腸黏膜屏障，促進(jìn)血液循環(huán)，改善患者胃腸功能障礙。陳鳳娟等[26]通過(guò)應(yīng)用香砂六君子湯加減（胃管內(nèi)鼻飼100mL，每天2劑）有效改善了患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、腹脹等胃腸道癥狀，降低了胃腸功能評(píng)分，并提高了機(jī)體的血漿胃動(dòng)素水平。此外，還有很多其他的中醫(yī)方劑，如附子理中湯、大黃甘草類(lèi)方、王氏連樸飲、沙參麥冬湯、四君子湯、半夏瀉心湯、通腑調(diào)氣湯、祛瘀解毒益氣湯等，均根據(jù)患者的證型辨證論治而取得較好的療效。

3.2 針灸、穴位貼敷、穴位注射的應(yīng)用 蔡莉娟等[27]以電針足三里為主的陽(yáng)明胃經(jīng)穴，發(fā)現(xiàn)能增加患者腸鳴音，盡快恢復(fù)腸道功能，早期實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)，降低C反應(yīng)蛋白水平；但針灸并不影響患者入住ICU時(shí)間、疾病嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣時(shí)間，并不降低28天病死率。王晶晶等[8]采用針刺雙側(cè)足三里的方法，用無(wú)菌針灸針直刺雙側(cè)足三里1.5寸得氣后，接電針儀，用疏密波通電刺激30min，1天1次，療程7天，后分別于第1天開(kāi)始治療前、治療后及治療后第3、7天測(cè)定患者的腹內(nèi)壓、胃液潴留量、腸鳴音次數(shù)，發(fā)現(xiàn)針刺雙足三里可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。趙帥等[28]在莫沙必利口服及西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用吳茱萸250g加粗鹽100g，微波爐高溫加熱3～4min后，適溫敷于神闕穴及周?chē)共?0～40min/次，療程5天，使腸鳴音得到更早的改善，且明顯降低了胃腸功能障礙的評(píng)分，有效加快胃腸功能恢復(fù)，改善膿毒癥患者的預(yù)后。張曉璇等[29]在西醫(yī)聯(lián)合中藥湯劑治療的基礎(chǔ)上加用酒調(diào)吳茱萸粉2g和丁香粉2g貼敷于神闕穴1天6h，發(fā)現(xiàn)能顯著促進(jìn)腸鳴音的恢復(fù)，有效促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，改善嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后。蘇玉杰等[30]用如意散5g貼敷神闕穴1天12h，連用5天后，明顯改善了腸鳴音評(píng)分和胃腸功能障礙評(píng)分，有效地促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，在一定程度上改善膿毒癥患者的預(yù)后。鄭秀萍等[31]使用新斯的明注射液0.5mg行足三里穴注射，對(duì)胃腸功能具有顯著的雙向調(diào)節(jié)作用，使胃痙攣趨于弛緩，胃蠕動(dòng)強(qiáng)者蠕動(dòng)減弱，胃蠕動(dòng)弱者蠕動(dòng)增強(qiáng)，未蠕動(dòng)者發(fā)生蠕動(dòng)，促進(jìn)排便排氣，有效改善胃腸功能障礙。

3.3 中醫(yī)灌腸方面的應(yīng)用 李蘭等[32]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上直腸緩慢滴入通腑理肺湯200mL，保留20min，1天2次，發(fā)現(xiàn)能夠有效地改善嚴(yán)重膿毒癥/MODS患者的臨床癥狀，顯著降低中醫(yī)證候積分、血清CRP水平、腹腔內(nèi)壓力水平、APACHEⅡ評(píng)分及MODS病情嚴(yán)重程度評(píng)分，減少腹脹、消化道出血、便秘等消化道癥狀，改善及調(diào)節(jié)胃腸功能，顯著提高治療嚴(yán)重膿毒癥/MODS患者胃腸功能障礙的有效率，其可能機(jī)制是與其降低血CRP水平、減輕炎癥反應(yīng)及降低腹腔內(nèi)壓力等密切相關(guān)。郭飛等[33]采用大承氣湯保留灌腸的方法，使患者的通便率有明顯提高，其MODS發(fā)生率及死亡率均明顯降低。其他諸如用開(kāi)塞露、大黃甘草湯等灌腸，以及聯(lián)合運(yùn)用不同中醫(yī)治療方式如灌腸結(jié)合敷臍或針刺等，均體現(xiàn)出中醫(yī)比較明顯的臨床效果。

雖然很多研究表明某些中藥及方劑在針對(duì)炎癥和免疫損傷、調(diào)節(jié)抗炎反應(yīng)、促進(jìn)免疫平衡等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，能顯著改善膿毒癥胃腸功能障礙的預(yù)后，但研究樣本量均較小，沒(méi)有采用多中心、隨機(jī)、盲法評(píng)價(jià)中醫(yī)綜合辨證方案的臨床療效，缺乏廣泛適用的方劑或單味中藥，還不能在臨床實(shí)踐中得到普遍的應(yīng)用。

4 中西醫(yī)結(jié)合防治膿毒癥胃腸功能障礙性疾病的展望

通過(guò)文獻(xiàn)回顧，中西醫(yī)結(jié)合在防治膿毒癥胃腸功能障礙疾病方面應(yīng)用廣泛，療效肯定，有廣闊的研究前景及研究?jī)r(jià)值，但尚存在一些不足之處，如對(duì)膿毒癥的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡釋?zhuān)狈﹃P(guān)于胃腸功能障礙病因病機(jī)的研究探索等。臨床研究多為小樣本、小范圍，局限性較大，沒(méi)有統(tǒng)一的中、西醫(yī)納入標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，限制條件過(guò)多，可比性及可重復(fù)性差，應(yīng)用范圍小，缺乏循證醫(yī)學(xué)資料等；而且部分研究結(jié)果尚在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索研究階段，沒(méi)有轉(zhuǎn)化為實(shí)際的臨床成果，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；也有部分研究結(jié)果沒(méi)有確定的臨床應(yīng)用價(jià)值，還需要進(jìn)一步研究開(kāi)發(fā)。因此我們要開(kāi)展多中心、大樣本、隨機(jī)、盲法的臨床研究，盡量減少或降低納入條件，擴(kuò)大臨床適用范圍，增強(qiáng)其可比性和可重復(fù)性。

中醫(yī)的作用模式是多靶點(diǎn)、多途徑，具有整體觀念和辨證論治的特色，從宏觀辨證的角度治療膿毒癥胃腸功能障礙；西醫(yī)則是以基因組學(xué)為基礎(chǔ)，利用現(xiàn)代分子生物技術(shù)，從微觀的角度縱向深入研究胃腸功能障礙的發(fā)生發(fā)展機(jī)制。兩者結(jié)合既蘊(yùn)含和保存著自遠(yuǎn)古至近代的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華，又融匯了現(xiàn)代科學(xué)的內(nèi)涵，這是我們治療膿毒癥胃腸功能障礙總的指導(dǎo)方針。

總之，胃腸功能障礙的防治是目前危重癥領(lǐng)域的重要課題之一，對(duì)危重病患者的預(yù)后具有重要的意義。目前西醫(yī)主要是對(duì)因和維持生命體征的穩(wěn)定，而中醫(yī)在胃腸功能維護(hù)和改善方面有獨(dú)特的作用，因此中西醫(yī)結(jié)合共同防治危重癥胃腸功能障礙將具有良好的發(fā)展前景。今后應(yīng)進(jìn)一步運(yùn)用生命科學(xué)的高新技術(shù)，依靠分子生物學(xué)和生物信息系統(tǒng)理論來(lái)探討疾病的發(fā)生機(jī)制，充分利用分子生物學(xué)理論和技術(shù)來(lái)探討中藥療效的機(jī)制，逐漸融入循證醫(yī)學(xué)理論，融合中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的長(zhǎng)處，使膿毒癥胃腸功能障礙的臨床療效研究取得更大的突破。

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（收稿：2014-12-20 修回：2015-01-10）

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