多普勒超聲Tei指數(shù)評價一側全肺切除術后右心功能變化

陳小群，錢彩艷，孫建剛

（紹興文理學院附屬醫(yī)院，浙江 紹興312000）

多普勒超聲Tei指數(shù)評價一側全肺切除術后右心功能變化

陳小群，錢彩艷，孫建剛

（紹興文理學院附屬醫(yī)院，浙江 紹興312000）

目的探討多普勒超聲Tei指數(shù)評價一側全肺切除術后右心功能變化。方法收集本院胸外科一側全肺切除患者22例，分別于術前和術后第3天、第7天、第10天行多普勒超聲檢查，觀察心率（HR）、右心室搏出量（RVSV）、右心室排血量（RVCO）、右心室射血前期時間（RPEP）、右心室射血加速時間（ACT）、等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、右心室射血時間（RVET）、肺動脈收縮壓（PASP）及 Tei指數(shù)，評價右心室功能變化。結果術后第3天與術前比較HR、RVSV、RVCO、RPEP、ACT、RVET、ICT、IRT、PASP及Tei指數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義 （均P＜0.05），右心后負荷明顯增加；術后第7天HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）及Tei指數(shù)下降，RVSV、RVCO、ACT、RVET增加，與術后第3天比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義，右心室后負荷降低及泵血功能增強；術后第10天PASP才明顯下降，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義，而HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）、Tei指數(shù)進一步下降，RVSV、RVCO、ACT、RVET進一步增加，與術前觀察值基本相近（均P＞0.05），右心室功能逐漸好轉穩(wěn)定。結論多普勒超聲觀察到一側全肺切除術后第3天對右心功能影響大，除PASP術后第10天恢復術前水平外，其他右心功能指標術后第7天即恢復術前水平。

超聲心動圖；Tei指數(shù)；右心室功能；肺癌；肺切除術

近些年來，由于環(huán)境污染，空氣質量下降，肺癌患者逐年增加，中央型肺癌需手術一側全肺切除的病例也逐年增多，一側全肺切除術后單肺呼吸增加肺血管阻力，肺動脈壓升高，影響右心泵血功能，延長術后恢復。由于右心室的幾何形態(tài)不規(guī)則，以往評價右心功能困難，Tei指數(shù)是對右心功能敏感定量評價方法[1-2]，本文選用Tei指數(shù)結合其他指標來觀察一側全肺切除術后右心功能的動態(tài)變化，指導臨床對右心功能的管理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2013年12月~2015年4月間術前經(jīng)氣管鏡活檢病理明確診斷為肺癌，胸部增強CT評估可行一側全肺切除，既往無心肺疾病史，肺功能評估無一側全肺切除手術禁忌證的肺癌患者22例。其中男15例，女7例，年齡52～68歲，平均（57.6±9.2）歲；吸煙者14例，不吸煙者8例；痰中帶血絲9例，刺激性咳嗽11例，胸悶癥狀2例；右全肺切除5例，左全肺切除17例；術后病理均為中央型肺鱗狀細胞癌。

1.2觀察指標 記錄觀察指標心率（HR）、右心室博出量（RVSV）、右心室排血量（RVCO）、右心室射血前期時間（RPEP）、右心室射血加速時間（ACT）、右心室射血時間（RVET）、等容收縮時間（ICT）、等容舒張時間（IRT）、肺動脈收縮壓（PASP），Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/RVET。

1.3超聲心動圖檢查 儀器采用Philips iE33超聲心動圖診斷儀，探頭S5-1，頻率2～4MHz?；颊呷∽笮迸P位，平靜呼吸，同步記錄心電圖與多普勒血流頻譜，掃描速度100～150mm/s，在胸骨旁二維超聲心底短軸切面，取樣容積置于肺動脈主干內距肺動脈瓣0.5～1cm處，調整聲速與血流方向盡可能平行，夾角＜20°，獲最大音頻信號和最大速度頻譜后停幀，記錄HR、RPEP及ACT。在胸骨旁心底短軸切面上清楚顯示肺動脈，測量肺動脈瓣環(huán)收縮期內徑（d），計算肺動脈橫切面積（CSAP），然后將脈沖多

普勒取樣容積置于肺動脈瓣上0.5cm處獲取肺動脈血流頻譜，用游標描繪出收縮期速度包絡線下面積，儀器自動顯示血流速度積分（FVIP），右心室博出量（RVSV）=CSAP·FVIP，右心室排血量（RVCO）=CSAP·FVIP·HR[3]。右心室Tei指數(shù)及肺動脈收縮壓（PASP）的計算，取心尖四腔切面，啟動組織多普勒成像模式，取樣容積置于右室側壁三尖瓣前葉及隔間瓣環(huán)附著處，取胸骨旁右心兩腔切面，取樣容積置于右心三尖瓣后葉瓣環(huán)處，調整角度使取樣線與右室長軸運動方向盡量一致 （夾角＜20°），取連續(xù)多普勒記錄三尖瓣反流頻譜，測量三尖瓣反流頻譜的峰值壓差，在PW-TDI頻譜中可清晰分辨出心動周期內的波形，心電圖R波定點開始出現(xiàn)短暫高尖的等容收縮波，之后是寬大的收縮期Sa波，心電圖T波之后依次出現(xiàn)等容舒張波，舒張早期Ea波，于下一心動周期心電圖P波后出現(xiàn)舒張晚期Aa波。測量收縮期S波內的等容收縮時間（ICT），等容舒張時間（IRT）及右心室射血時間 （RVET），右心室Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ RVET，PASP=三尖瓣反流壓差+右房壓（一般設定為10mmHg）。各項觀察指標分別測定3個心動周期，取平均值。

1.4統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗進行組間比較。

2 結果

術前右心功能指標HR、RVSV、RVCO、RPEP、ACT、RVET、ICT、IRT、PASP及Tei指數(shù)均在正常參考值范圍內。術后第3天HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）、PASP及Tei指數(shù)增加，RVSV、RVCO、ACT、RVET下降，較術前比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），右心后負荷明顯增加；術后第7天HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）及Tei指數(shù)下降，RVSV、RVCO、ACT、RVET增加，與術后第3天比較差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而與術前比較僅存在小的差別，差異無統(tǒng)計學意義，右心后負荷降低及泵血功能增強；PASP在術后第3天、第7天均較高，至術后第10天才明顯下降，較術前比較差異無統(tǒng)計學意義；術后第10天HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）、Tei指數(shù)進一步下降及RVSV、RVCO、ACT、RVET增加，與術前觀察值基本相近 （均P＞0.05），右心室功能逐漸好轉穩(wěn)定，詳見表1。

表1 一側全肺切除前后右心功能指標比較（n=22，）

與術前比較*P＜0.05；與術后第3天比較#P＜0.05；與術后第7天比較△P＜0.05

指標 術前 術后3天 術后7天 術后10天HR(次/min) 75±11 99±15*80±9#78±10 RVSV(mL) 67.8±13.2 45.9±7.8*59.6±10.3#63.4±10.4 RVCO(L/min) 5.73±0.52 4.24±0.31*5.46±0.45#5.70±0.40 RPEP(ms) 80.5±16.5 109.4±17.9*85.7±18.3#79.6±14.3 ACT(ms) 120.5±29.8 80.7±21.5*112.3±23.7#117.4±26.6 PASP(mmHg) 16.55±6.58 30.59±9.45*27.28±8.20*18.45±7.20#△ICT(ms) IRT(ms) 48.20±12.95 58.57±19.50 65.72±10.24*81.33±18.50*53.82±10.85#63.53±20.28#51.38±11.85 58.22±17.55 ICT+IRT(ms) 105.92±25.71 160.50±23.32*125.72±20.45#110.32±22.47 RVET(ms) Tei指數(shù)295.82±35.54 0.39±0.25 235.21±28.47*0.56±0.25*271.57±30.22#0.42±0.18#280.75±29.72 0.40±0.12

3 討論

一側全肺切除術是對患者有很大創(chuàng)傷的胸部大手術，需行一側全肺切除術的多是中央型肺癌，常因腫瘤侵犯肺動脈主干、肺靜脈，或因腫瘤侵犯

左右主支氣管，肺葉切除無法完整切除腫瘤及肺門淋巴結。超聲心動圖對于判斷心功能狀態(tài)，指導臨床治療，觀察藥物與手術療效，判斷病情預后均具有十分重要的價值，且較其他檢查相比具有無創(chuàng)性、安全簡便及多次重復等優(yōu)點。一側全肺切除術后心臟均會適度向患側偏移，同時右心室本身結構復雜，非規(guī)則幾何形態(tài)，以往無明確指標準確評價右心室整體功能。1996年Tei等[4]提出了同時評價右心室收縮和舒張功能的指標Tei指數(shù)，該指數(shù)既包含收縮成分又包含舒張因素，能反應整體右心室功能，右心室收縮功能不全可使等容收縮時間延長，右心室射血時間縮短，右心室舒張功能不全導致等容舒張時間延長，Tei指數(shù)不受右心室的幾何形態(tài)、心率、年齡及血壓的影響，其在評價和監(jiān)測右心室結構、功能和血流動力學改變上具有可行性[5]，章鳴等[6]應用組織多普勒成像測量正常成人右室Tei指數(shù)為（0.40±0.09）。

一側全肺切除術后，心肺功能隨即發(fā)生一系列病理生理變化，術后短期內由于有效肺血管床的急劇減少，單側肺血容量急劇增加，導致肺充血水腫，肺動脈壓明顯增加，右心室泵血功能減退，血氧飽和度下降，進而使術后心肺并發(fā)癥多。雖然一側健肺在正常情況下能耐受2倍的血流量，但如果術后長時間肺動脈高壓不能得到緩解，患者右室容積會增大，右心室整體和節(jié)段收縮功能減弱，其損害程度與右心室后負荷增高程度密切相關[7]。本文結果顯示，術后第3天心肺功能尚未完全代償，HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）、PASP及Tei指數(shù)增加，RVSV、RVCO、ACT、RVET下降，右心后負荷明顯增加，患者常常取半臥位休息，吸氧，呼吸偏促。有研究顯示一側全肺切除術后第8～10天右心后負荷及右室泵功能仍有異常[8]，而本文觀察到術后第7天HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+IRT）及Tei指數(shù)下降，RVSV、RVCO、ACT、RVET增加，與術后第3天比較差異均有統(tǒng)計學意義，而與術前比較僅存在小的差別，右心后負荷降低及泵血功能增強，Tei指數(shù)也隨著其他指標的變化而降低，較術前比較差異無統(tǒng)計學意義，雖然術后第7天PASP仍下降不明顯，但右心功能開始得到明顯改善。

一側全肺切除術后早期健側肺的通氣功能隨著呼吸頻率及呼吸深度的增加而增加，為適應健側胸腔容量的增加，健肺發(fā)生膨脹，使其肺活量（FVC）和肺總量（TLC）增加30%，患者的心肺功能得到逐漸恢復，術后第10天PASP開始明顯下降，與術前比較差異無統(tǒng)計學意義，PASP的下降晚于Tei指數(shù)的下降，同時HR、RPEP、ICT、IRT、（ICT+ IRT）、Tei指數(shù)進一步下降，RVSV、RVCO、ACT、RVET進一步增加，右心室功能逐漸好轉穩(wěn)定。X線胸片顯示一側全肺切除后期心肺功能的改善，得益于患側膈肌抬高，縱膈向患側偏移，患側肋間隙變窄，健側肺通過前縱膈突入到患側。

右心功能改變是一側全肺切除術后主要病理生理特征，其與術后并發(fā)癥及預后密切相關，本文通過超聲心動圖Tei指數(shù)等指標觀察到，除PASP在術后第10天才與術前比較差異無統(tǒng)計學意義外，其他右心功能指標在術后第7天即與術前比較差異無統(tǒng)計學意義，右心室功能即好轉，此結論可為臨床治療和評價右心功能提供更加豐富的信息，指導術后右心功能管理。

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