子宮局部壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療前置胎盤產(chǎn)后出血的效果觀察

楊慧燕

（永康市婦幼保健院，浙江 永康 321300）

子宮局部壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療前置胎盤產(chǎn)后出血的效果觀察

楊慧燕

（永康市婦幼保健院，浙江 永康 321300）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)中前置胎盤大出血時應(yīng)用子宮局部壓迫縫合 （uterine local compression suture，ULCS）聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎的臨床效果。方法回顧性分析122例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的病例資料，經(jīng)宮縮劑、按摩子宮、局部“8”字縫合等常規(guī)治療不能控制出血時，運(yùn)用子宮局部壓迫縫合聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎的治療效果。結(jié)果102例搶救成功，19例在子宮局部壓迫縫合聯(lián)合動脈結(jié)扎術(shù)基礎(chǔ)上加B-Lynch縫合有效止血，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，1例合并羊水栓塞行子宮次全切除術(shù)。結(jié)論子宮局部壓迫縫合聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)是治療剖宮產(chǎn)術(shù)中前置胎盤引起產(chǎn)后出血的有效方式，止血迅速可靠，保留了子宮和生育功能，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，操作簡單，便于臨床推廣應(yīng)用。

前置胎盤；產(chǎn)后出血；子宮局部壓迫縫合；子宮動脈上行支結(jié)扎

前置胎盤是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一，行剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤剝離后易出現(xiàn)子宮血竇不易閉合，出血量多而且兇猛，并難以控制。目前認(rèn)為，前置胎盤是圍產(chǎn)期出血的第一位原因和圍產(chǎn)期子宮切除的主要原因[1]。嚴(yán)重者可威脅產(chǎn)婦的生命，常用的止血方法有應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮，用可吸收線局部“8”字縫合開放血竇等，療效差。本院運(yùn)用子宮局部壓迫縫合聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎治療前置胎盤產(chǎn)后出血122例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料 本院2012年10月~2014年9月施行前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)生產(chǎn)后出血者122例，年齡18～35歲，平均（25.9±4.1）歲，孕周29～39周，平均（36.1±2.3）周，早產(chǎn)43例，足月產(chǎn)79例；中央性58例，部分性29例，邊緣性35例；合并瘢痕子宮32例，雙胎妊娠6例。

1．2手術(shù)指征 122例產(chǎn)婦均表現(xiàn)為胎兒胎盤娩出后，子宮下段收縮乏力，宮腔內(nèi)胎盤剝離面近宮頸處出血洶涌，出血點(diǎn)不易識別，經(jīng)宮縮劑、簡單的“8”字縫扎不能止血者。估計出血超過400 mL。

1．3手術(shù)方法 采用子宮下段略高切口進(jìn)入子宮，盡可能避開胎盤附著的位置，若胎盤廣泛覆蓋在子宮下段前壁，則快速在胎盤上打洞進(jìn)入宮腔，快速取出胎兒，立即人工剝離胎盤并認(rèn)真檢查宮腔內(nèi)是否有胎盤胎膜殘留，同時觀察子宮收縮情況及下段宮頸胎盤剝離面滲血情況，若滲血明顯，紗墊壓迫子宮下段及宮頸胎盤剝離面，將子宮托出腹腔，立即行子宮局部壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)?？p合方法為先下推膀胱，自子宮下段切口下緣的位置進(jìn)針，位置應(yīng)超過胎盤附著部位，穿過子宮下段前壁貫穿至子宮后壁，然后由助手上提同側(cè)圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，從同側(cè)闊韌帶無血管處出針，出針后直接打結(jié)，打結(jié)時緩慢，用力均勻，縫線不能過松。再觀察胎盤剝離面滲血情況，滲血明顯減少，甚至無滲血，將子宮切口連續(xù)縫

合后放回腹腔，觀察陰道流血情況，若正常即可關(guān)腹。該手術(shù)操作解剖層次清晰，使手術(shù)操作難度明顯降低，手術(shù)時間縮短，膀胱、輸尿管損傷幾率小。若對側(cè)胎盤剝離面也有滲血明顯，則如上述做雙側(cè)縫扎，需注意保留宮頸內(nèi)口開放。若合并子宮收縮差者，在該術(shù)基礎(chǔ)上加B-Lynch縫合。操作方法如圖1所示。

1．4療效標(biāo)準(zhǔn) （1）有效：胎盤剝離面血竇關(guān)閉，子宮下段及子宮頸內(nèi)口處無活動性出血，子宮體變硬，收縮良好；（2）無效：子宮下段及子宮頸內(nèi)口處仍有活動性出血，子宮收縮差，陰道仍間歇多量出血。

1．5觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量，術(shù)后2小時、24小時及晚期產(chǎn)后出血量，有無損傷及感染情況。出血量采用容積法+稱重法估計，容積法為直接讀取吸引器中血液毫升數(shù)，稱重法為事先稱重手術(shù)包、敷料包，術(shù)后再稱重，前后相減所得結(jié)果按照血液與水的比重1.05換算成容積 （mL）[2]。觀察膀胱、輸尿管功能有無影響及并發(fā)癥。產(chǎn)后42天復(fù)診，1年隨訪。

2 結(jié)果

122例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，102例治療有效，成功率達(dá)83.6%；輸血21例，輸血率為17.2%。另19例子宮收縮差者，在子宮局部壓迫縫合聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)基礎(chǔ)上加B-Lynch縫合有效止血，避免切除子宮，保留了生育功能。1例因合并羊水栓塞故行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中出血量500～2200 mL，平均（632.1±195.9）mL；術(shù)后無再次大出血，術(shù)后24小時累計再出血50～125 mL，平均（65.1±18.4）mL。剖宮產(chǎn)全程共40～90分鐘，平均（65.2±9.4）分鐘；術(shù)后平均住院（5.5±0.7）天。無產(chǎn)褥感染，產(chǎn)后42天惡露凈，1年回訪月經(jīng)正常，2例再次妊娠行早孕藥流。122例患者未出現(xiàn)膀胱、輸尿管損傷，未出現(xiàn)闊韌帶血腫及子宮缺血壞死等并發(fā)癥。

3 討論

子宮壓迫縫合術(shù)是20世紀(jì)90年代后期興起的治療產(chǎn)后出血的一系列新方法[3]，大大提高了產(chǎn)后出血治療的成功率，在減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生和降低子宮切除率、保持器官完整性方面發(fā)揮了重要作用[4]。子宮下段壓迫縫合術(shù)的主要原理是在子宮頸水平阻止子宮動脈在宮頸處的血流，以及陰道動脈的分支，從而減少前置胎盤等患者的產(chǎn)后出血量[5]。近幾年，子宮壓迫縫合術(shù)治療產(chǎn)后出血報道較多，但目前針對前置胎盤的子宮下段胎盤剝離面出血的各種壓迫縫合法報道的病例數(shù)不多。前置胎盤分娩一般采用剖宮產(chǎn)術(shù)，然而由于前置胎盤患者胎盤附著于子宮下段及子宮頸內(nèi)口，此處血管豐富，平滑肌組織菲薄，收縮力差，蛻膜面血竇止血功能相對不足，術(shù)中胎盤剝離后血管往往不易閉合，出血兇猛[6]，導(dǎo)致出血難以控制，嚴(yán)重者可威脅產(chǎn)婦的生命。因此，如何采取有效措施止血，挽救產(chǎn)婦生命的同時又能保留子宮，成為產(chǎn)科臨床值得研究的課題之一。采用子宮下段局部壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)的原理就是通過對子宮血竇處組織進(jìn)行擠壓，通過機(jī)械性縫扎、捆綁、壓迫，減少、減緩血流，使局部血栓形成從而達(dá)到止血目的[7-8]，且結(jié)扎了子宮動脈上行支后明顯減少了子宮的血液供應(yīng)，加速血液凝固形成血栓。女性妊娠期盆腔供血豐富，結(jié)扎子宮動脈上行支后側(cè)支循環(huán)在1小時左右開始建立[9]，不影響子宮血運(yùn)，子宮不會缺血壞死，對以后的月經(jīng)來潮及再次妊娠無影響。

對于前置胎盤引起的子宮下段廣泛性滲血，本院采用了子宮下段局部壓迫縫合術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)止血效果理想，該方法操作簡單、直

觀，不易損傷膀胱及輸尿管，止血速度快，成功率較高，治療效果已得到臨床驗(yàn)證，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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永康市科學(xué)技術(shù)研究計劃項(xiàng)目（201421）