翟文生教授治療難治性血尿型紫癜性腎炎經(jīng)驗舉要

張茂華， 翟文生， 張秋月

臨證心得

翟文生教授治療難治性血尿型紫癜性腎炎經(jīng)驗舉要

張茂華， 翟文生， 張秋月

翟文生教授認(rèn)為難治性血尿型紫癜性腎炎以虛為本，熱、濕、瘀為標(biāo)，其中瘀貫穿本病始終。采用清熱利濕、化瘀補(bǔ)腎之中藥方聯(lián)合來氟米特治療本病，臨床每獲良效。

腎炎，紫癜性； 血尿； 中醫(yī)藥療法； 翟文生； 兒童

紫癜性腎炎是指過敏性紫癜引起的腎臟損害，其可為病毒、細(xì)菌等感染及藥物、食物等過敏所引起。臨床上除皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及便血外，還有血尿和蛋白尿，其中血尿是該病最常見癥狀。多數(shù)患兒經(jīng)積極治療后血尿消失，部分患兒則病程遷延易于反復(fù)，治療較困難，稱為難治性血尿。目前中西醫(yī)結(jié)合治療難治性血尿有一定優(yōu)勢，且副反應(yīng)較單純西醫(yī)治療小。翟文生教授從事小兒腎臟疾病研究20余年，擅長以中西醫(yī)結(jié)合診療小兒腎病、血尿、過敏性紫癜、紫癜性腎炎、IgA腎病、狼瘡等。其中對紫癜腎炎難治性血尿頗有見解，現(xiàn)將其經(jīng)驗報道如下。

1 翟文生教授從熱、濕、瘀、虛方面總結(jié)血尿形成病因病機(jī)

血尿是兒科泌尿系疾病常見的癥狀之一，中醫(yī)上屬“尿血”范疇。其最早在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“溺血”，后又有“溲血”等之稱。病位主要在腎與膀胱。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，翟文生教授認(rèn)為血尿的病理因素不外乎“熱”“濕”“瘀”“虛”四個方面，其中熱、濕、瘀在血尿的發(fā)生發(fā)展中尤為重要。

1.1 熱邪為其關(guān)鍵因素 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易感受六淫邪氣。其中外感濕熱、風(fēng)熱后邪熱入里，熱蘊(yùn)膀胱，火毒內(nèi)盛，傷及脈絡(luò)，迫血妄行。此外，小兒陽常有余，陰常不足。病中易耗氣傷陰，腎陰虛損，虛火妄動，灼傷脈絡(luò)，絡(luò)傷血溢。故翟文生教授認(rèn)為此熱有虛實之分，其中病初者以實熱為主，治以清熱涼血；病久者以虛熱為主，治以滋陰清熱。此外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)血尿患兒多以熱邪起病，所以說熱邪致病為關(guān)鍵因素所在。

1.2 濕邪為疾病遷延的重要因素 濕邪有內(nèi)外之分，外則感受時令邪氣，內(nèi)則飲食所傷。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，注于下焦，傷及脈絡(luò)，則發(fā)為血尿。由于濕邪重濁，易留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，故使血液運(yùn)行不暢而成瘀，濕瘀互結(jié)，導(dǎo)致本病纏綿難愈或反復(fù)發(fā)作。翟教授在治療難治性血尿型紫癜性腎炎時十分重視濕邪在疾病中的影響，故在辨證的基礎(chǔ)上常加用健脾利濕藥物，且臨床效果良好。

1.3 瘀血為其基本環(huán)節(jié) 瘀血不僅是難治性血尿型紫癜性腎炎的病理產(chǎn)物，而且是本病的病因。外邪、水濕、濕熱、氣滯、血虛等可導(dǎo)致血瘀，瘀血即生，亦可導(dǎo)致水濕、濕熱、氣滯、血虛等病理改變，損傷正氣，易復(fù)感外邪，瘀、熱、水濕等互結(jié)，損傷肝腎，反復(fù)發(fā)生血尿。既有離經(jīng)之血，則必瘀血。唐·容川云：“離經(jīng)之血，雖清血，鮮血，亦是瘀血”，符合“離經(jīng)之血為瘀血”之說；同時，紫癜腎炎難治性血尿病程多漫長，亦符合“久病入絡(luò)為瘀血”之言。故瘀血貫穿于疾病始終，是本病的基本環(huán)節(jié)。

1.4 正虛為其根本 難治性血尿型紫癜性腎炎經(jīng)過漫長病程后，易由實轉(zhuǎn)虛。病初多為濕熱邪氣郁而化火，下注腎與膀胱，傷及脈絡(luò)，迫血妄行則發(fā)血尿，反復(fù)發(fā)作后至使機(jī)體陰血耗損，脾腎兩虛，脾不統(tǒng)血，腎失固攝，血不循經(jīng)而下走于溲。翟教授認(rèn)為正氣虧虛，尤其脾腎虧虛是紫癜腎炎難治性血尿發(fā)展的結(jié)局。在治療上應(yīng)兼顧本虛，根據(jù)患兒具體情況加用補(bǔ)脾益腎藥物。

1.5 辨證論治 翟教授根據(jù)臨床經(jīng)驗，將本病分為血熱妄行、陰虛火旺、脾腎虧虛三證。且認(rèn)為其均存在血瘀情況?！堆C論》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血癥總以去瘀為要。”因而治療上在“清熱利濕”“滋陰涼血”“補(bǔ)脾益腎”的基礎(chǔ)上應(yīng)根據(jù)血瘀程度加用相應(yīng)的活血化瘀藥物。

1.5.1 早期熱為重 難治性血尿患兒病初多出現(xiàn)發(fā)熱咽痛、關(guān)節(jié)及肌肉腫痛，肉眼血尿或鏡下血尿，舌質(zhì)紅，苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)等血熱妄行之癥狀。翟文生教授以自擬血尿1號方治療本病證，具體藥物如下：大薊、小薊、白茅根、茜草、蒲黃、藕節(jié)、連翹、黃芩、薏苡仁、積雪草、甘草。本方藥以清熱解毒，活血涼血兼利濕為主。其中大薊、小薊、白茅根為之君藥，具有清熱涼血活血之功；茜草、積雪草、蒲黃、藕節(jié)為之臣藥，清熱涼血、祛瘀；黃芩、連翹清熱解毒利咽；薏苡仁健脾滲濕為之使藥。

1.5.2 中期陰傷濕瘀為要 難治性血尿患兒中期可見鏡下血尿，臨床上表現(xiàn)骨蒸潮熱，口燥咽干，盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)等陰虛火旺之癥狀。翟教授則以自擬的血尿2號方進(jìn)行治療。具體藥物如下：熟地、山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、大薊、小薊、白茅根、墨旱蓮、女貞子、薏苡仁、甘草。本方以滋陰清熱、涼血活血為主，其中熟地、山茱萸滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱為之君藥；大薊、小薊、白茅根清熱涼血、活血祛瘀為之臣，茯苓、澤瀉滲利濕熱，薏苡仁健脾滲濕，墨旱蓮、女貞子調(diào)補(bǔ)肝腎為之使；此外，心煩失眠者，加夜交藤、酸棗仁；大便干結(jié)者加玄參、知母以滋陰清熱。

1.5.3 后期正虛為本 難治性血尿患兒后期由于病程較長，損傷脾腎，故出現(xiàn)少氣乏力，腰膝酸困，納呆便溏、汗多，手足心熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)等脾腎虧虛之癥狀。故以自擬的血尿3號方治療。具體藥物如下：黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、菟絲子、熟地、黃精、白茅根、紅花、炙甘草。本方以補(bǔ)脾益腎為主，其中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣為之君藥，菟絲子、黃精、熟地補(bǔ)腎益精為之臣藥，白茅根、紅花涼血活血化瘀為之佐使藥。此外，對于食欲不振者加焦三仙以消食導(dǎo)滯；咽紅者加桔梗、冬凌草以清熱解毒；小便色黃者加石韋以清熱利尿通淋。

2 病案舉例

患兒張某，女，7歲，于2013-11-06初診。訴皮膚紫癜伴尿檢異常5個月余，曾以維生素C、蘆丁片及賽庚啶等治療，效果不佳易于反復(fù)，現(xiàn)診見雙下肢散在綠豆大小的暗紅色皮膚紫癜，高出于皮膚，壓之不褪色，伴五心煩熱，咽干口燥，盜汗，大便偏干，舌暗紅，苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。查血小板計數(shù)正常；尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)(-)，潛血(++)，紅細(xì)胞(+)/HP。彩超示：左腎靜脈不符合“胡桃夾”現(xiàn)象。西醫(yī)診斷：紫癜性腎炎(血尿型)。中醫(yī)診斷：血尿，陰虛火旺兼血瘀型。西醫(yī)治療以來氟米特片(0.5 mg/kg，前3 d加倍，日1次)口服抑制免疫。中醫(yī)治以滋陰清熱、活血化瘀兼補(bǔ)益肝腎。方用血尿2號方加減。予熟地、白茅根各15 g，山茱萸、茯苓、澤瀉、牡丹皮、蒲黃、茜草、側(cè)柏葉、墨旱蓮、女貞子、玄參、知母各10 g，薏苡仁20 g，甘草6 g，三七粉3 g，共14劑，2周后復(fù)查。

2013-11-20二診?；純鹤像拜^前減少，色淡，期間未再新出，夜間仍汗出，大便較前好轉(zhuǎn)，但近日食欲欠佳，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查尿常規(guī)示：潛血(+)，紅細(xì)胞(+)/HP。故上方加用炒麥芽、炒山楂、煅龍牡各10 g，28劑。來氟米特(15 mg，每日1次口服)繼用，4周后復(fù)查。

2013-12-17三診?；純浩つw紫癜基本消退，盜汗較前好轉(zhuǎn)，納眠可，大便偏稀，舌質(zhì)紅，苔薄偏黃少津，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示：潛血(+)，紅細(xì)胞6～8/HP。故上方去澤瀉、玄參、知母、炒麥芽、山楂，加山藥15 g，28劑。來氟米特減至10 mg，日1次，口服，4周后復(fù)查。

2014-01-14四診?；純鹤像巴耆?，期間未再新出，盜汗較前減輕，納食可，二便正常，復(fù)查尿常規(guī)潛血(-)，紅細(xì)胞0～2個/HP。患兒癥狀及實驗室檢查較前明顯好轉(zhuǎn)，提示原方有效，暫不更方，繼用21劑；來氟米特片繼續(xù)鞏固治療，暫不減量，3周后復(fù)查。

2014-02-05五診?；純何丛V不適，復(fù)查尿常規(guī)無異常。故停用來氟米特，僅服用中藥鞏固治療，后中藥隨證加減口服3個月，隨訪4個月未再復(fù)發(fā)。

3 討論

紫癜性腎炎發(fā)病機(jī)制[1]主要是體液免疫的異常，同時存在T細(xì)胞功能紊亂和多種促炎癥因子的失調(diào)，免疫復(fù)合物通過激活補(bǔ)體而發(fā)揮作用，最終導(dǎo)致腎小球基底膜的損傷而出現(xiàn)血尿、蛋白尿。臨床上多用雷公藤多苷治療，但對于病程漫長的紫癜性腎炎難治性血尿時效果不佳。翟文生教授將本病的病因病機(jī)歸結(jié)為“熱”“濕”“瘀”“虛”，其中瘀血貫通于疾病整個過程。并根據(jù)不同階段“熱”“濕”“瘀”“虛”的側(cè)重不同分期辨證選方用藥。此外，西醫(yī)上該病主因機(jī)體免疫異常、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致腎小球基底膜損害所致。西藥方面翟文生教授選用來氟米特治療，且效果良好。來氟米特是一種相對安全的新型的抗增殖活性的異噁唑類免疫抑制劑，屬于細(xì)胞毒物，其主要作用為抑制免疫與炎癥反應(yīng)。研究表明來氟米特作用機(jī)制主要為抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細(xì)胞的嘧啶合成；它的體內(nèi)活性主要是通過其活性代謝產(chǎn)物A771726(M1)而產(chǎn)生[2]。此外，研究發(fā)現(xiàn)來氟米特可抑制酪氨酸激酶活性和細(xì)胞黏附，影響細(xì)胞信號傳導(dǎo)，抑制中性粒細(xì)胞的趨化和表達(dá)，抑制核因子KB的活化，阻斷炎性因子的表達(dá)等作用[3]。根據(jù)該藥作用機(jī)制，臨床上使用來氟米特治療紫癜腎炎血尿是有效的，而且在前期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合來氟米特治療本病時療效顯著。

本例患兒鏡下血尿，伴五心煩熱，咽干口燥，盜汗，大便偏干，舌暗紅苔黃少津，脈細(xì)數(shù)?？紤]病程日久，耗氣傷陰，腎陰虛損，虛火妄動，灼傷脈絡(luò)，絡(luò)傷血溢所致。此外，久病則瘀，患兒病程長達(dá)5個月余，耗氣傷陰后，氣不足則無力推動血液正常運(yùn)行故而致瘀。大便干結(jié)提示虛火傷及津液致使腸道無血以滋、無津以潤，糞便存留其中，澀滯難行。翟教授通過辨證診斷為血尿(陰虛火旺兼血瘀型)，治療上以來氟米特抑制免疫及血尿2號方加減滋陰清熱、活血化瘀兼補(bǔ)益肝腎。并在復(fù)診中根據(jù)其不同次證加減用藥，臨床獲效可。

總之，翟文生教授在中醫(yī)“清熱利濕”“活血化瘀”“補(bǔ)脾益腎”的基礎(chǔ)上聯(lián)合來氟米特抑制免疫治療紫癜腎炎血尿，可取得良好臨床療效。

[1] 吳秀麗，彭英，岳新愛，等.過敏性紫癜性腎炎發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].華西醫(yī)學(xué)，2014，29(6):1167-1170.

[2] 王軍，祖比亞，覃學(xué)勇.來氟米特臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2010，23(10):4585-4587.

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(本文編輯：張小冬)

450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院研究生院(張茂華，張秋月)；河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬院兒科(翟文生) 作者簡介：張茂華(1987-)，女，河南中醫(yī)學(xué)院2012級碩士研究生在讀。研究方向：小兒腎病診斷與治療。 通訊作者：翟文生，450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.029

R692.3+4

B

1674-3865(2015)02-0170-03

2014-10-26)