關節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折56例臨床分析

林立國 王家輝 周細作 王臨 蔡國榮

關節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折56例臨床分析

林立國 王家輝 周細作 王臨 蔡國榮

在四肢骨折中，脛骨平臺骨折比較常見，且常常伴有半月板、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)損傷。傳統(tǒng)的保守治療與手術治療均可能引起切口感染、關節(jié)面復位效果不滿意、關節(jié)僵硬等各種并發(fā)癥或后遺癥，嚴重影響患肢功能。近年來，我院采用關節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定的方法治療脛骨平臺骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009-01—2013-10我院收治脛骨平臺骨折患者56例，其中男35例，女21例，年齡19～67歲，平均40.2歲。致傷原因：高處墜落傷26例，車禍22例，摔倒8例。所有患者為閉合性骨折。合并前交叉韌帶撕脫骨折6例，半月板損傷8例。傷后至手術時間為3h～14d，平均7.5d。Schazker分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型18例，Ⅲ型30例，Ⅳ型3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后先予以抬高患肢、消腫等對癥治療，部分患者行跟骨骨釘牽引；完善相關檢查，均行X線攝片、三維CT圖像重建，部分患者行膝關節(jié)MRI等檢查，詳細了解骨折塊數(shù)量、大小、移位或塌陷的方向與程度，幫助確定手術入路、復位和內(nèi)固定方案。

1.2.2 手術方法 采用硬膜外麻醉或全麻，患者取仰臥位。在麻醉狀態(tài)下行膝關節(jié)檢查以對韌帶損傷進行評估。上氣囊止血帶。標準前方內(nèi)側(cè)及外側(cè)入路，首先放出關節(jié)腔內(nèi)積血，行膝關節(jié)鏡檢查。在低壓灌注下探查半月板、交叉韌帶、髁間棘損傷情況并進行評估。檢查脛骨平臺關節(jié)面塌陷的位置及范圍。對損傷的半月板行次全切除或全切（本組8例）。前交叉韌帶撕脫骨折行鋼絲內(nèi)固定（本組3例），前后交叉韌帶損傷未作處理。骨折處理：Ⅰ型劈裂骨折經(jīng)皮使用2～3枚松質(zhì)骨拉力螺釘作內(nèi)固定；Ⅱ型塌陷型骨折先在塌陷平臺下方開窗，然后用撬撥或推頂方法，使骨折塊復位，再用自體骨或異體骨植骨，使關節(jié)面平整，最后用鋼板固定；Ⅲ型劈裂塌陷型骨折骨折塊復位后先用1～2枚拉力螺釘固定，再用鋼板內(nèi)固定；Ⅳ型骨折一般選用鋼板固定。

1.2.3 術后處理 術后根據(jù)患者骨折內(nèi)固定穩(wěn)定情況及韌帶損傷情況，決定是否需要對膝關節(jié)使用支具固定（內(nèi)固定穩(wěn)定及無韌帶損傷的不作固定）。術后第2天開始行股四頭肌和小腿肌群鍛煉，以及膝關節(jié)屈伸活動，逐漸加大幅度，以達膝關節(jié)屈曲90°以上。6周后可扶拐下地活動。定期復查X線片。

1.3 結(jié)果 所有患者均得到隨訪，隨訪時間8～20個月，平均14個月。骨折愈合時間16～24周，平均20周。術后6個月膝關節(jié)平均屈曲120°，伸膝平均3°。根據(jù)膝關節(jié)功能、活動范圍、疼痛程度及膝關節(jié)穩(wěn)定情況，采用Merchant評分標準評定療效，優(yōu)24例，良22例，中5例，可4例，差1例，療效優(yōu)良率為82.1%。

2 討論

脛骨平臺骨折屬于膝關節(jié)內(nèi)骨折，若治療不當，容易引起膝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、內(nèi)外翻畸形及膝關節(jié)不穩(wěn)和功能障礙。脛骨平臺骨折還有特殊的伴隨損傷，即伴有膝關節(jié)內(nèi)交叉韌帶、側(cè)副韌帶、半月板等損傷。臨床上常常因為骨折而延誤這些結(jié)構(gòu)損傷的診斷及治療，而這些結(jié)構(gòu)的損傷對膝關節(jié)的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性有重要影響。延誤診斷使損傷得不到早期有效治療，容易引起膝關節(jié)不穩(wěn)和后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎。脛骨平臺骨折的關節(jié)面達到解剖復位、堅強內(nèi)固定和塌陷骨折復位后的植骨是脛骨平臺骨折復位滿意的三要素。脛骨平臺骨折患者的基本治療原則為：（1）對于可能導致患者膝關節(jié)不穩(wěn)定的脛骨平臺骨折必須采用切開復位堅強內(nèi)固定的手術方案[1]；（2）為了恢復平臺關節(jié)面平整度，通常采取切開復位內(nèi)固定的手術方案，便于達到關節(jié)內(nèi)骨折解剖復位，有利于關節(jié)軟骨的再生。手術時不但要注重對于骨折的治療，而且要特別注意對半月板、關節(jié)韌帶等組織的保護與治療[2]。

關節(jié)鏡監(jiān)視下輔助使用C臂X線機治療脛骨平臺骨折，符合現(xiàn)代微創(chuàng)手術治療的原則[3-4]，具有以下優(yōu)點：（1）關節(jié)鏡下檢查不切開關節(jié)囊，術中直接反復沖洗，可以去除凝血塊，清除脫落的軟骨片、骨片和半月板碎片；（2）提供良好的關節(jié)腔內(nèi)視野，了解關節(jié)腔內(nèi)半月板、交叉韌帶的損傷，確定下一步的治療方案；（3）在關節(jié)鏡下對平臺骨折處直接觀察，有利于塌陷骨折復位；（4）發(fā)現(xiàn)半月板、前交叉韌帶撕脫性損傷，可一期完成半月板成形或次全切除及前交叉韌帶止點內(nèi)固定；（5）切口小，術后發(fā)生創(chuàng)口感染機會小；（6）手術創(chuàng)傷小，對骨折血供影響小，有利于術后骨折愈合和關節(jié)功能恢復；（7）住院時間縮短。

但關節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定手術治療脛骨平臺骨折時，嚴格掌握鏡下手術適應證和術前進行準確評估是手術成功的先決條件[4]。常規(guī)脛骨平臺骨折手術的適應證為：不穩(wěn)定關節(jié)內(nèi)骨折、平臺傾斜＞5°、骨折移位或塌陷＞5mm、合并關節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷；禁忌證為：開放性關節(jié)內(nèi)骨折、嚴重粉碎性骨折、合并神經(jīng)血管損傷、側(cè)副韌帶裂口大等。采用關節(jié)鏡手術治療脛骨平臺骨折的主要適應證為Schatzker分型Ⅰ～Ⅳ型骨折，關節(jié)鏡下復位內(nèi)固定的療效已經(jīng)獲得認可，其中Ⅲ型骨折采用關節(jié)鏡輔助復位效果最佳。而部分Ⅳ型患者則需根據(jù)病情選擇性使用。關節(jié)鏡要發(fā)揮輔助作用，起到縮短切口、減少創(chuàng)傷、擴大手術視野、監(jiān)視關節(jié)面復位，同時處理韌帶及半月板損傷的作用[5]。若復位較為困難，則可切開部分關節(jié)囊或者適當延長切口進行操作[6]。

總之，關節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折，能夠準確復位關節(jié)面，及時處理各種關節(jié)內(nèi)并發(fā)損傷，提高手術治療的成功率，減少術后的并發(fā)癥，有利于早期膝關節(jié)功能鍛煉。

[1]楊德福,張功林,章鳴,等.混合式支架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療高能量脛骨平臺骨折[J].中國骨傷,2009,22(3):219-220.

[2]韓成龍.關節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折61例臨床分析[J].中國醫(yī)藥導刊, 2012,14(7):1273-1275.

[3]彭揚國,歐耀芬.關節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折的體會[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3):341-342.

[4]趙朝清,焦麗,陳亮.關節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折39例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2014,29(2):141-143.

[5]張勇,程良禮,徐衛(wèi)國.關節(jié)鏡輔助微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折[J].臨床外科雜志,2009,17(10):695-696.

[6]楊柳,段小軍,郭林,等.關節(jié)鏡輔助下脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(5):325-328.

2014-05-04）

（本文編輯：沈叔洪）

溫嶺市科技局課題（2012-93）

317500臺州骨傷醫(yī)院骨科