益腎平肝方防治高血壓病早期腎損害的理論探討

羅國(guó)東,于 洋,葛華迅,張振永,劉龍民

益腎平肝方防治高血壓病早期腎損害的理論探討

羅國(guó)東,于 洋,葛華迅,張振永,劉龍民

高血壓病早期腎損害屬于中醫(yī)眩暈范疇,其病因病機(jī)主要以肝腎虧虛為主,尤以肝腎陰虛為主。益腎平肝方是劉龍民教授,博采眾方,結(jié)合多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所擬的驗(yàn)方。本方以補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽為法,在臨床實(shí)踐中屢獲佳效,現(xiàn)代科學(xué)研究亦證明益腎平肝方能從多種機(jī)制防治高血壓病早期腎損害。

高血壓;早期腎損害;益腎平肝方;肝腎陰虛

高血壓是最常見的慢性病,據(jù)2002年調(diào)查顯示,我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為18.8%[1]。慢性腎臟損害是其主要并發(fā)癥之一,致殘、致死率高,嚴(yán)重危害人類健康。高血壓性腎損害的病理特征為廣泛的入球小動(dòng)脈透明樣變和小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜增厚,同時(shí)出現(xiàn)腎小球和腎小管間質(zhì)缺血性表現(xiàn)[2]。高血壓對(duì)腎臟的損害是循序漸進(jìn)的,早期癥狀隱逸,一旦出現(xiàn)癥狀,腎損害將持續(xù)發(fā)展。血壓持續(xù)升高與進(jìn)行性腎臟損傷形成一種惡性循環(huán),促進(jìn)了終末期腎病(ESRD)和年齡相關(guān)性腎功能減退的發(fā)生[3]。因此,對(duì)高血壓早期腎損害給予積極防治是必要的。

劉龍民教授對(duì)高血壓早期腎損害中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)進(jìn)行深入探討,在臨床上,以益腎平肝方為基礎(chǔ)方,辨證加減用藥治療高血壓早期腎損害,多獲良效?，F(xiàn)就益腎平肝方論治高血壓早期腎損害的理論進(jìn)行探討如下。

1 高血壓早期腎損害的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無高血壓早期腎損害這一概念,根據(jù)其多以頭暈、目眩、腰膝酸軟等為主要臨床表現(xiàn),主要從眩暈、肝風(fēng)等范疇來進(jìn)行論治?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。肝主風(fēng),風(fēng)性動(dòng)搖,則致掉眩,故又有“無風(fēng)不作?！敝f。金元?jiǎng)⑼晁靥岢觥靶幕鸨┥?腎水虛衰”的“風(fēng)火”理論,強(qiáng)調(diào)了其陽熱標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。《靈樞·口問》論述眩暈強(qiáng)調(diào)邪氣上行空竅而致眩:“故上氣不足,腦為之不滿……目為之?！薄！鹅`樞·海論》篇有“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。張景岳力倡“無虛不能作?！?認(rèn)為眩暈一證,虛者居其八九,強(qiáng)調(diào)肝腎不足的下虛致眩?！夺t(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》云“究之腎為肝之母,腎主藏精,精虛則腦?？斩^重”。強(qiáng)調(diào)眩暈病位主要在肝腎。張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈的原因之一,有澤瀉湯、小半夏加茯苓湯從痰論治冒眩。李東垣、朱丹溪更力倡“無痰不能作?！?李主氣虛挾痰,朱主痰火為患。李東垣提出脾胃虛弱,元?dú)獠蛔憧芍骂^目昏眩。虞摶·《醫(yī)學(xué)正傳》則提出“血瘀致?！?。清代葉天士強(qiáng)調(diào)肝氣升之太過的認(rèn)識(shí),認(rèn)為“水不涵木”“肝膽風(fēng)陽上冒”。晚清中西醫(yī)匯通派張錫純認(rèn)為“氣血上逆”為本病的主要病機(jī)。總而言之,古代醫(yī)家多從風(fēng)、痰、虛、瘀來論治眩暈,病位主要責(zé)之于肝、腎、脾,病性以本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛為主。

近現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)前人思想的基礎(chǔ)上,通過臨床實(shí)踐的探討,認(rèn)為高血壓早期腎損害主要與先天稟賦、情志失調(diào)、飲食不節(jié)有關(guān),對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)趨于一致,那就無非是本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,以肝腎虧虛兼具脾虛為本,瘀痰阻絡(luò)兼具風(fēng)火為標(biāo)。劉教授認(rèn)為,高血壓初多以肝風(fēng)陽上亢為主,亢陽易耗陰液,進(jìn)一步發(fā)展為陽亢兼陰虛,最后發(fā)展為肝腎陰虛為主?；蚓貌p及腎精氣,加之隨著年齡的增長(zhǎng),進(jìn)一步耗損精氣,腎陰虧耗,母病又及子,肝陰不足加甚,則肝陽上亢,風(fēng)陽上擾,而為眩暈。腎為先天之本,腎氣不足,則腎封藏失司,關(guān)門不固,精微外泄。高血壓早期腎損害的病機(jī)主要是以肝腎虧虛為本,尤其是肝腎陰虛。因此,治療高血壓早期腎損害應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽為主。

2 益腎平肝方防治高血壓早期腎損害的機(jī)制

2.1 中醫(yī)學(xué)機(jī)制 益腎平肝方由熟地、杜仲、桑寄生、鉤藤、羅布麻、葛根、川牛膝組成。其中熟地味甘性溫,歸肝腎經(jīng),可補(bǔ)血滋潤(rùn)、益精填髓?！侗静輳男隆吩?“滋腎水,封填骨髓,……一切肝腎陰虧,虛損百病,為壯水之主藥”。《本草綱目》曰:“填骨髓,長(zhǎng)肌肉,生精血,補(bǔ)五臟、內(nèi)傷不足,通血脈”,有“張熟地”之稱的張景岳推崇熟地黃“味厚氣薄”“陰中有陽”“能補(bǔ)五臟之真陰”。因此,取熟地滋補(bǔ)肝腎,益水涵木之效而為君;杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,歸肝腎經(jīng),王好古云:潤(rùn)肝燥,補(bǔ)肝經(jīng)風(fēng)虛。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:主腰脊痛、補(bǔ)中益精氣、堅(jiān)筋骨、除陰下癢濕、小便余瀝。桑寄生性苦、甘,平,歸肝腎經(jīng),《本草求真》:“桑寄生,號(hào)為補(bǔ)腎補(bǔ)血要?jiǎng)薄６胖?、桑寄生為?共助君藥補(bǔ)肝腎、固下元之效。鉤藤味甘苦、性微寒,能清熱平肝、熄風(fēng)止痙。《本草綱目》:“大人頭旋目眩,平肝風(fēng),除心熱……”,羅布麻善平抑肝陽,鉤藤、羅布麻共為佐藥,平肝陽、息肝風(fēng)。川牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,性善下行,葛根藥性甘辛涼,長(zhǎng)于升舉清陽。川牛膝與葛根相配,一升一降,清陽升則濁陰自降,共為佐使之功。諸藥共奏補(bǔ)益肝腎、平肝熄風(fēng)之效。對(duì)于主要以肝腎虧虛為本的高血壓早期腎損害可謂是對(duì)癥下藥,故屢獲佳效。

2.2 現(xiàn)代藥理學(xué)研究 地黃煎劑可抑制Ca2+、Mg2+_ATP酶活性升高,提示地黃中可能含有鈣拮抗活性物質(zhì),從而起到降血壓的作用[4]。劉鶴香等[5]發(fā)現(xiàn)懷地黃水提液對(duì)急性實(shí)驗(yàn)性高血壓有明顯降壓作用,對(duì)寒冷情況下的血壓則有穩(wěn)定作用,提示地黃對(duì)血壓有雙向調(diào)節(jié)作用。杜仲可通過促進(jìn)NO釋放,抑制Ca2+內(nèi)流、原癌基因c-myc的表達(dá)、磷酸二酯酶及AngⅡ的活性,拮抗ET-1等多種途徑產(chǎn)生降壓作用[6]。鉤藤提取物可抑制SHR血管內(nèi)皮細(xì)胞生成自由基,保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的功能,它對(duì)乙酰膽堿誘導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管松弛也有增強(qiáng)的趨勢(shì),故對(duì)高血壓有血管保護(hù)的作用[7]。鉤藤方提取物通過降血清ET含量和升高NO含量來發(fā)揮對(duì)SHR大鼠的降壓效應(yīng)。鉤藤具有明顯的降壓作用,其降壓作用可能與對(duì)腎素-血管腎張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)有關(guān)[8]。葛根提取物葛根素主要是通過上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶(eNOS)和下調(diào)ET-1的表達(dá)來降低自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)的血壓[9]。葛根素可通過Apelin/APJ通路調(diào)節(jié)血壓、保護(hù)靶器官,與CCB類藥物有協(xié)同作用[10]。大量研究證明,羅布麻也具有明顯的降壓作用,付劍江等[11]發(fā)現(xiàn)羅布麻通過激活血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)P13K/Akt信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑,從而促進(jìn)eNOS磷酸化,提高eNOS活性、增加NO可能是羅布麻提取液降壓作用的機(jī)制之一。Kwan等[12]發(fā)現(xiàn)羅布麻葉提取物可刺激大鼠動(dòng)脈管產(chǎn)生NO,促進(jìn)其大動(dòng)脈和高級(jí)腸系膜動(dòng)脈收縮時(shí)產(chǎn)生舒張作用,產(chǎn)生的松弛作用不會(huì)被阿托品抑制,具有很強(qiáng)的持續(xù)性。川牛膝亦有降壓及保護(hù)腎臟的作用,研究發(fā)現(xiàn)川牛膝醇提物能降低SHR的血壓,明顯降低其血清MDA含量同時(shí)顯著升高SOD活性,明顯降低腎組織細(xì)胞中TGF-β1蛋白的表達(dá),能夠調(diào)節(jié)SHR血管活性物質(zhì)生成和釋放,升高血漿PGI2含量,能夠有效預(yù)防和修復(fù)LPS對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷[13]。

2.3 益腎平肝方的科學(xué)研究 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)益腎平肝方能明顯改善SHR的腎臟超微結(jié)構(gòu),其作用可能是通過下調(diào)促腎小球硬化的細(xì)胞因子Co-IV、LN表達(dá),減少ECM在腎小球局部的聚集實(shí)現(xiàn)的[14]。還可以顯著降低SHR血壓和血IL-1、IL-6、TNF-α含量、血清NO、能顯著升高ET[15,16]。臨床試驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn),益腎平肝方可有效降低原發(fā)性高血壓早期腎損害患者的白晝和夜間血壓,并在一定程度上改善和逆轉(zhuǎn)異常的血壓晝夜節(jié)律;降低患者的尿微量蛋白,該藥的降壓及腎保護(hù)作用可能是通過影響血管內(nèi)皮功能實(shí)現(xiàn)的[1719]。

3 結(jié) 語

高血壓患者多為中老年人,高血壓所致的腎損害需要較長(zhǎng)的進(jìn)程,隨著年齡的增長(zhǎng),身體機(jī)能逐漸下降,故高血壓早期腎損害往往以虛證為主,尤其以肝腎虧虛、肝腎陰虛多見。益腎平肝方參考古今文獻(xiàn),以補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽、熄風(fēng)和血為法而擬成方,在臨床實(shí)踐上多效若桴鼓。方中各味中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)顯示,各味中藥從各種機(jī)制如影響RAAS、血管活性物質(zhì)等來調(diào)降血壓,保護(hù)靶器官。研究益腎平肝方復(fù)方顯示,本方通過降低血壓、改善腎小動(dòng)脈硬化、改善異常血壓晝夜節(jié)律、減少尿微量蛋白、影響血管活性物質(zhì)等來防治高血壓早期腎損害,其確切機(jī)制仍需要進(jìn)一步探討。益腎平肝方確是防治高血壓病早期腎損害的良方。

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R544 R289

:Adoi:10.3969/j.issn.1672-1349.2015.03.042

:1672-1349(2015)03-0381-02

2014-08-13)

(本文編輯王雅潔)

上海市衛(wèi)生局中西醫(yī)專項(xiàng)計(jì)劃(No.2009ZXY005);上海市普陀區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)“315”工程人才培養(yǎng)計(jì)劃(No.B-132)

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