基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射安全管理計(jì)劃制定

包瑩穎 趙彩蓮 金雯

●醫(yī)學(xué)論壇

基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射安全管理計(jì)劃制定

包瑩穎 趙彩蓮 金雯

隨著患者就醫(yī)需求的不斷增加，醫(yī)院工作量也隨之大幅度增加，放射部門的工作負(fù)荷也日趨飽和，在滿足放射診療數(shù)量和質(zhì)量的情況下同時保障放射部門工作人員、患者和公眾的安全，醫(yī)院需要制定一個全面的放射安全管理計(jì)劃來保證全院放射部門安全管理的同質(zhì)化。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）標(biāo)準(zhǔn)中要求醫(yī)院有放射安全管理計(jì)劃，該計(jì)劃在全院放射部門落實(shí)并有書面記錄[1]。本文根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)的要求結(jié)合我院日常放射安全管理工作進(jìn)行放射安全管理計(jì)劃的制定。

1 以放射診療領(lǐng)域法律法規(guī)為依據(jù)，制定放射安全管理制度和文件

全面收集放射診療領(lǐng)域法律法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)院放射安全管理方法的依據(jù)。目前使用的法律法規(guī)主要包括：《職業(yè)病防治法》、《放射性污染防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》、《放射性物品庫風(fēng)險等級和安全防范要求》等[2-3]。根據(jù)上述法律法規(guī)，制定適用于各放射部門制度和文件，各放射部門以全院放射安全制度和文件為依據(jù)，根據(jù)部門自身特點(diǎn)制定科級放射安全制度和操作規(guī)程。

2 根據(jù)放射安全的定義，制定全院放射安全計(jì)劃的管理目標(biāo)

放射安全管理目標(biāo)要適用于全院所有放射部門，包括放射科、介入科、放療科、核醫(yī)學(xué)科以及其他具備放射性同位素和醫(yī)學(xué)放射設(shè)備的部門。該目標(biāo)應(yīng)確保工作人員、患者和公眾得到正當(dāng)?shù)姆派浞雷o(hù)；確保放射性同位素的存儲、使用及隨之產(chǎn)生的放射性廢棄物的安全處置；確保工作人員接受放射安全相關(guān)的入職及繼續(xù)教育；確保放射診療過程中的不良事件都有報(bào)告程序、記錄、調(diào)查。

3 進(jìn)一步完善醫(yī)處科三級放射安全管理體系的上下聯(lián)動機(jī)制

充分利用院處科三級的放射安全管理體系[4]，進(jìn)一步明確放射安全委員會職責(zé)，包括監(jiān)督放射診療和放射安全與防護(hù)管理制度的制定和落實(shí)；定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查；監(jiān)督放射診療工作人員《輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)》和《放射工作人員證》培訓(xùn)情況；監(jiān)督放射診療工作人員個人劑量監(jiān)測結(jié)果和職業(yè)病體檢結(jié)果；監(jiān)督制定放射事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；監(jiān)督放射安全相關(guān)不良事件的收集以及后續(xù)的處置等，形成自上而下有效的放射安全管理機(jī)制。

4 收集放射安全管理需要的數(shù)據(jù)和資料，對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評估

4.1 明確數(shù)據(jù)和資料的收集范圍 由放射安全委員會、各放射部門以及有關(guān)職能部門收集放射安全與防護(hù)及風(fēng)險缺陷等方面的資料，包括放射執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)符合情況；放射防護(hù)設(shè)備檢測報(bào)告；工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)病健康體檢異常的分析報(bào)告；大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證及使用記錄；大型醫(yī)用設(shè)備上崗合格證的持有情況；放射安全委員會組織放射安全與防護(hù)各科室年度自查報(bào)告；放射安全與防護(hù)突發(fā)與不良事件報(bào)告記錄；規(guī)章制度、操作程序落實(shí)記錄；放射性廢棄物處理記錄。

4.2 對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評估 有關(guān)職能部門和各放射部門負(fù)責(zé)對資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評估，針對存在的放射安全問題制定改進(jìn)措施，上報(bào)放射安全委員會審議并提出意見，并以此作為職能部門和各放射部門質(zhì)量改進(jìn)和修改計(jì)劃的依據(jù)。

5 基于放射安全風(fēng)險評估，針對不同人群、放射場所、放射設(shè)備及放射廢棄物制定放射安全管理措施

5.1 針對患者、特殊人群和公眾制定放射安全管理措施 根據(jù)《放射診療管理規(guī)定》和《醫(yī)療照射放射防護(hù)基本要求》[5]，遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則對患者和受檢者進(jìn)行診斷應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程，嚴(yán)格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織應(yīng)當(dāng)進(jìn)行屏蔽防護(hù)；對育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行X線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；對受孕后8～15周的育齡婦女，非特殊需要不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查；非必須陪同人員不得進(jìn)入檢查室，如需陪同必須穿戴防護(hù)衣；嚴(yán)格執(zhí)行各種設(shè)備操作規(guī)程，確保質(zhì)量，避免重復(fù)照射。在不影響診斷的前提下，盡可能采用高電壓、低電流和小光圈；各X射線機(jī)房內(nèi)配備必要的輻射防護(hù)用品，X線檢查過程中無關(guān)人員不得進(jìn)入機(jī)房，確需陪同，應(yīng)采取預(yù)防輻射措施，并囑陪同人員盡量遠(yuǎn)離X線球管。

5.2 針對工作人員制定放射安全管理措施 根據(jù)《職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范》[6]，規(guī)定劑量計(jì)佩帶在人體軀干前方中部位置，一般在左胸前；當(dāng)輻射主要來自人體背面時，劑量計(jì)佩帶在背部中間。對于工作中穿戴鉛圍裙的場合(如醫(yī)院放射科)，通常佩帶在圍裙里面軀干上的劑量計(jì)估算工作人員的實(shí)際有效劑量。各放射部門每季度上交劑量計(jì)至保健科集中更換；進(jìn)入輻照裝置、放射治療等強(qiáng)輻射工作場所時，除佩戴常規(guī)個人劑量計(jì)外，還應(yīng)當(dāng)攜帶報(bào)警式劑量計(jì)；在某些情況下，如放射性同位素診療、心臟介入操作時，員工除佩戴常規(guī)個人劑量計(jì)外，還應(yīng)使用合理有效的防護(hù)用具,如鉛衣、鉛屏風(fēng)、鉛圍脖、鉛圍裙等；操作結(jié)束離開非密封放射性物質(zhì)工作場所時，按要求進(jìn)行個人體表、衣物及防護(hù)用品的放射性表面污染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)污染要及時處理，做好記錄并存檔；從事放射工作的婦女妊娠期間不得安排參與應(yīng)急處理和有可能造成職業(yè)性內(nèi)照射的工作；哺乳期間應(yīng)避免接受職業(yè)性照射。

5.3 針對放射設(shè)施制定放射安全管理措施 根據(jù)《放射診療管理規(guī)定》、《工作場所職業(yè)病危害警示標(biāo)識》[7]，規(guī)定放射診療工作場所在入口處設(shè)置醒目的電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說明。放射性同位素及放射性廢物的設(shè)備、容器和廢物儲存場所設(shè)置醒目的電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說明；放射治療場所要確保多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對講裝置和固定式劑量監(jiān)測報(bào)警裝置有效并處于工作狀態(tài)；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報(bào)警儀，有效并處于工作狀態(tài)。

5.4 針對放射設(shè)備制定放射安全管理措施 根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》、《放射診療管理規(guī)定》，從放射設(shè)備和放射防護(hù)設(shè)備的選購、檢查和驗(yàn)收、校準(zhǔn)及檢測、使用和維護(hù)、故障維修、報(bào)廢以及不良事件管理等方面制定管理措施。

5.5 針對放射性廢棄物制定放射安全管理措施根據(jù)《醫(yī)用放射性廢物管理衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》[8]，規(guī)定放射性同位素注射后的針筒連同針頭置入雙層鉛罐內(nèi)或外部有屏蔽的污物桶內(nèi)封存，密封桶上應(yīng)注明電離輻射標(biāo)記，并在罐身顯著位置上注明廢物類型、同位素種類、比活度范圍和存放日期，待經(jīng)過10個半衰期后作為一般醫(yī)療垃圾處置；患者的排泄物置于專用化糞池內(nèi)至10個半衰期后作為一般排泄物處置；制定預(yù)防發(fā)生廢物丟失、被盜、容器破損和災(zāi)害事故的安全措施，貯存室的顯著位置設(shè)安全警戒信號；密封放射源的廢棄和處理履行登記手續(xù)，并存檔備查；工作人員作業(yè)時必須使用個人防護(hù)用具和防護(hù)設(shè)施，防止超劑量照射。

6 加強(qiáng)對放射工作人員的管理，進(jìn)一步落實(shí)放射安全管理

6.1 對放射工作人員資質(zhì)和權(quán)限進(jìn)行管理 確保從事放射工作的人員都持有并保持《放射工作人員證》、《輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)合格證書》，操作CT、MRI、直線加速器等大型醫(yī)用設(shè)備的工作人員需持有《大型醫(yī)用設(shè)備上崗證》；確保各放射部門工作人員都按照準(zhǔn)入及操作權(quán)限的制度及程序開展各級工作。

6.2 建立放射工作人員健康檔案管理體系 對新從事放射工作的人員進(jìn)行崗前健康體檢，當(dāng)放射工作人員離崗時，對其進(jìn)行健康體檢；就業(yè)后從事放射工作的人員每2年至少接受1次健康體檢，若發(fā)現(xiàn)異常依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》進(jìn)行處理；個人劑量監(jiān)測儀每季度送交浙江省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行檢測1次，對于個人劑量超常按《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》進(jìn)行處理；職能科室負(fù)責(zé)管理放射工作人員的職業(yè)健康檔案，內(nèi)容包括個人健康體檢檔案和個人劑量監(jiān)測報(bào)檔案[9]，并將報(bào)告結(jié)果上報(bào)放射安全委員會，并向相應(yīng)科室反饋。

6.3 對放射工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育 為了保證新員工入職后能夠適應(yīng)部門工作的節(jié)奏，除了醫(yī)院統(tǒng)一開展的崗前培訓(xùn)外，各部門應(yīng)對新員工進(jìn)行部門內(nèi)的崗前培訓(xùn)；所有工作人員須接受年度Ⅱ類學(xué)分繼續(xù)教育并根據(jù)職稱接受Ⅰ類學(xué)分繼續(xù)教育。

7 制定放射安全突發(fā)事件處理流程

當(dāng)發(fā)生放射安全突發(fā)事件時，有效的應(yīng)對流程和處理方案能夠幫助醫(yī)院在第一時間減少放射對人員的傷害，將損失降到最低。突發(fā)事件處理流程應(yīng)包括放射性同位素被盜事故應(yīng)急流程；大面積放射源泄漏污染事故的應(yīng)急流程和人員誤照或誤用放射性藥物的應(yīng)急程序等。

8 加強(qiáng)異常事件上報(bào)的管理和分析，持續(xù)改進(jìn)放射安全

當(dāng)放射部門內(nèi)發(fā)生異常事件時，應(yīng)準(zhǔn)確地收集與事件相關(guān)的資料，并上報(bào)醫(yī)院異常事件上報(bào)系統(tǒng)。相關(guān)職能部門對異常事件進(jìn)行分析，尋找放射安全方面存在的問題和隱患，尋求減少今后異常事件發(fā)生的方法。與部門負(fù)責(zé)人一起討論改進(jìn)問題的方法，包括制定教育計(jì)劃及緊隨的措施，做到持續(xù)改進(jìn)放射安全。

[1]Department of Publications of Joint Commission Resources.Joint Commission International Accreditation Standards for hospitals [M].IL,U.S.A,2014.

[2]馬利毅,王建英.我國核安全法規(guī)概述[J].輻射防護(hù)通訊,2007,27(2): 39-42.

[3]朱偉清,湯國祥.上海市放射源探傷輻射防護(hù)管理現(xiàn)狀與改進(jìn)[J].輻射防護(hù)通訊,2006,26(4):23-26.

[4]張雷,哈維超,柴大夏.醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射衛(wèi)生工作管理實(shí)踐探索[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2008,3:1-3.

[5]GBZ 179-2006.醫(yī)療照射放射防護(hù)的基本要求[S].

[6]GBZ 128-2002.職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范[S].

[7]GBZ 158-2003.工作場所職業(yè)病危害警示標(biāo)識[S].

[8]GBZ 133-2002.醫(yī)用放射性廢物管理衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[S].

[9]趙伯明,張紀(jì)恩,余彬彬,等.某醫(yī)院放射防護(hù)監(jiān)督管理30年[J].中國輻射衛(wèi)生,2007,16(3):288-289.

2015-01-28）

（本文編輯：李媚）

310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院質(zhì)量管理部