應(yīng)對(duì)結(jié)核感染控制面臨的挑戰(zhàn)

何廣學(xué) 宋渝丹 張煒敏 熊勇超

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·述評(píng)·

應(yīng)對(duì)結(jié)核感染控制面臨的挑戰(zhàn)

何廣學(xué) 宋渝丹 張煒敏 熊勇超

結(jié)核感染控制是結(jié)核病控制的重要組成部分，是旨在減少結(jié)核病在人群間傳播的多種措施的結(jié)合[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的候診室、留痰室、結(jié)核分枝桿菌實(shí)驗(yàn)室、結(jié)核病診室、結(jié)核病病房等均是存在結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)的場(chǎng)所，不采取或采取無(wú)效的結(jié)核感染控制措施，則會(huì)導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(含定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))內(nèi)傳播，增加醫(yī)務(wù)人員和就診者罹患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。為了防止結(jié)核分枝桿菌在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播，降低醫(yī)務(wù)人員和就診者罹患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，亟需采取有效措施，加強(qiáng)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的結(jié)核感染控制工作。

結(jié)核感染控制措施概述

結(jié)核感染控制措施主要由組織管理和3種控制措施組成，其中3種控制措施包括管理措施、環(huán)境和工程控制措施及個(gè)人防護(hù)措施。組織管理措施主要包括建立結(jié)核感染預(yù)防控制管理組織，評(píng)估結(jié)核感染風(fēng)險(xiǎn)，制定結(jié)核感染控制的計(jì)劃和預(yù)算，感染控制專業(yè)人力資源建設(shè)等內(nèi)容。管理措施是結(jié)核感染預(yù)防控制的第一道防線，指在診斷、治療傳染性肺結(jié)核患者過(guò)程中，通過(guò)采取一系列控制措施防止患者因咳嗽、打噴嚏或大聲說(shuō)話等產(chǎn)生的飛沫核擴(kuò)散到空氣中，從而降低健康人群感染結(jié)核分枝桿菌的風(fēng)險(xiǎn)。管理措施的基本原則包括對(duì)就診者預(yù)檢分診、對(duì)結(jié)核病患者實(shí)行隔離診治，以及做好患者的健康教育、縮短患者候診時(shí)間、規(guī)范探視者和陪同人員的行為、對(duì)醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行體檢和開(kāi)展結(jié)核感染控制培訓(xùn)。環(huán)境和工程控制是結(jié)核感染預(yù)防控制的第二道防線，主要指對(duì)建筑布局進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，對(duì)受到或可能受到結(jié)核分枝桿菌污染的環(huán)境進(jìn)行處理，以達(dá)到降低空氣中可吸入感染性飛沫核的濃度。目前，應(yīng)用較多的環(huán)境和工程措施是通風(fēng)和紫外線燈殺菌。做好環(huán)境和工程控制措施需要合理設(shè)計(jì)和布局建筑物，清潔區(qū)和污染區(qū)分開(kāi)，加強(qiáng)環(huán)境和室內(nèi)的通風(fēng)，做好消毒滅菌與防止交叉感染。個(gè)人防護(hù)是感染控制的第三道防控措施，包括佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩(如N95口罩)，配備個(gè)人防護(hù)用品(如護(hù)目鏡、手套、隔離衣等)。醫(yī)務(wù)人員在接觸傳染性肺結(jié)核患者，特別是耐多藥肺結(jié)核患者，或進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)操作(如支氣管鏡鏡檢、吸痰等)時(shí)，均需佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。肺結(jié)核可疑癥狀者或肺結(jié)核患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，應(yīng)佩戴外科口罩，注意咳嗽禮儀[2-3]。

我國(guó)已開(kāi)展的結(jié)核感染控制工作

世界衛(wèi)生組織于2009年發(fā)布了《世界衛(wèi)生組織關(guān)于在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、人口聚集場(chǎng)所和家庭的結(jié)核感染控制政策》，為各國(guó)開(kāi)展結(jié)核感染控制工作提供了參考。近年來(lái)，在國(guó)內(nèi)項(xiàng)目(“十一五”國(guó)家重大科技專項(xiàng))和國(guó)際合作項(xiàng)目(中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目、中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)-比爾和梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治項(xiàng)目、比利時(shí)達(dá)米恩基金會(huì)支持中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目、中美結(jié)核病感染控制合作項(xiàng)目)等的支持下，我國(guó)在一些項(xiàng)目地區(qū)和部分發(fā)達(dá)省份開(kāi)展了結(jié)核感染控制工作和調(diào)查研究，對(duì)部分省份從事結(jié)核感染控制的人員進(jìn)行了培訓(xùn)，由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心牽頭，基于我國(guó)結(jié)核感染控制調(diào)查研究的結(jié)果，組織有關(guān)專家編寫(xiě)了《中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)》和《中國(guó)結(jié)核感染控制標(biāo)準(zhǔn)操作程序》，已分別于2010年和2012年出版并在有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用，這兩本手冊(cè)為我國(guó)各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展結(jié)核感染控制工作提供了可操作性的措施和技術(shù)方法。

我國(guó)結(jié)核感染控制工作面臨的挑戰(zhàn)

一、亟需制定結(jié)核感染控制的政策法規(guī)

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)各級(jí)黨委、政府高度重視結(jié)核病防治工作，為了遏制結(jié)核病的傳播和流行，我國(guó)先后實(shí)施了4個(gè)全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃，并制定了《結(jié)核病防治管理辦法》等政策法規(guī)，然而，我國(guó)尚未出臺(tái)針對(duì)結(jié)核病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制的政策法規(guī)，結(jié)核感染控制在國(guó)家政策層面有待加強(qiáng)。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制相關(guān)措施落實(shí)不到位

我國(guó)結(jié)核感染控制工作基礎(chǔ)較薄弱，2010年“十一五”國(guó)家重大科技專項(xiàng)《結(jié)核病感染控制新技術(shù)平臺(tái)的研究》對(duì)我國(guó)北京、上海、內(nèi)蒙古22家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查[4]。2013年在中國(guó)結(jié)核病實(shí)施性研究《結(jié)核病防治人員患病狀況及影響因素研究》對(duì)我國(guó)東部、中部、西部12個(gè)省241家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查。上述調(diào)查顯示，我國(guó)大多數(shù)地區(qū)還未開(kāi)展規(guī)范的結(jié)核感染控制工作[5]。目前，建立規(guī)范的結(jié)核感染控制制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少；從事結(jié)核感染控制的專業(yè)人員不足；結(jié)核感染控制經(jīng)費(fèi)欠缺；一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)和功能分區(qū)不合理，導(dǎo)致結(jié)核病診治場(chǎng)所有效通風(fēng)條件不足；結(jié)核病診治場(chǎng)所未配備紫外線消毒燈，大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未配備適宜的個(gè)人防護(hù)用品和開(kāi)展適合試驗(yàn)；大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未給肺結(jié)核患者和疑似患者提供醫(yī)用外科口罩[6-8]。

三、醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病患病率較高

近年來(lái)，我國(guó)肺結(jié)核報(bào)告的發(fā)病率和患病率逐年下降，我國(guó)在預(yù)防控制結(jié)核病傳播和流行方面取得了顯著成績(jī)。然而，從事結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)、診療和管理的醫(yī)務(wù)人員罹患結(jié)核病的報(bào)道時(shí)有發(fā)生，多項(xiàng)調(diào)查均顯示醫(yī)務(wù)人員感染和罹患結(jié)核病的危險(xiǎn)高于一般人群[9-10]。醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核分枝桿菌和罹患結(jié)核病主要與職業(yè)暴露有關(guān)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理措施、環(huán)境與工程措施、醫(yī)務(wù)人員的工作崗位、工作年限、個(gè)人防護(hù)，以及對(duì)結(jié)核感染控制的知、信、行情況，都會(huì)影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的結(jié)核分枝桿菌暴露程度，進(jìn)而引起醫(yī)務(wù)人員感染和患病[12-13]。

四、醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染控制知識(shí)缺乏

醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核感染控制知識(shí)的知曉情況直接影響其對(duì)結(jié)核感染控制工作的認(rèn)識(shí)和采取的措施，從而影響對(duì)結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)和診療管理。我們對(duì)我國(guó)部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生開(kāi)展了結(jié)核感染控制知識(shí)知曉情況調(diào)查[13-16]，研究顯示醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核感染控制相關(guān)知識(shí)的知曉水平一般，需要加強(qiáng)結(jié)核感染控制相關(guān)知識(shí)和技能的教育與培訓(xùn)。

關(guān)于加強(qiáng)結(jié)核感染控制工作的幾點(diǎn)建議

基于我國(guó)結(jié)核感染控制面臨的挑戰(zhàn)，加強(qiáng)結(jié)核感染控制工作刻不容緩。首先，要加快制定我國(guó)結(jié)核感染控制政策和國(guó)家結(jié)核感染控制計(jì)劃，建議國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)盡早出臺(tái)我國(guó)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，全面落實(shí)結(jié)核感染控制措施。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全結(jié)核感染控制組織，加強(qiáng)結(jié)核感染控制專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)，做好本機(jī)構(gòu)結(jié)核感染控制的監(jiān)控和評(píng)價(jià)，定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行結(jié)核感染控制知識(shí)和技能的培訓(xùn)和考核，特別是加強(qiáng)一線醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染控制措施的培訓(xùn)、考核力度。再次，加大對(duì)結(jié)核感染控制專業(yè)設(shè)施設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品的投入，保障結(jié)核感染控制工作的有效開(kāi)展。最后，建立系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病患病定期篩查制度，做好醫(yī)務(wù)人員結(jié)核分枝桿菌感染和結(jié)核病患病的監(jiān)測(cè)工作。

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(本文編輯：薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.12.001

102206 北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心科技處(何廣學(xué)、宋渝丹)，政策研究與健康傳播中心(熊勇超)； 北京結(jié)核病控制研究所(張煒敏)

何廣學(xué)，Email：hegx@chinacdc.cn

2015-10-09)