膨體聚四氟乙烯片作肺動(dòng)脈單瓣重建右室流出道的近期療效評(píng)價(jià)

李曉密 韓宏光 王輝山 方敏華 徐莉瑩 張春振 張曉慧 孟慶濤 都業(yè)君

復(fù)雜先天性心臟病往往合并重度肺動(dòng)脈瓣狹窄、發(fā)育不良或閉鎖，右室流出道（right ventricular outlet tract，RⅤ0T）梗阻的解除與重建是眾多先天性心臟病矯治手術(shù)中極重要的環(huán)節(jié)。采用跨瓣環(huán)RⅤOT補(bǔ)片加寬術(shù)作為重建方法已有近50年的歷史，在解除狹窄的同時(shí)往往導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣反流，增加右室的容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷，使右心系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，術(shù)后易發(fā)生心律失常，最終導(dǎo)致心力衰竭[1]。本研究納入我院91例先心病合并肺動(dòng)脈狹窄或閉鎖的患者，采用厚度0.1 mm的膨體聚四氟乙烯（Gore-Tex）片作為材料，裁剪成半圓形的肺動(dòng)脈單瓣，為此類患者施行RⅤOT重建，就術(shù)中和術(shù)后近期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和探討。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

納入我院2002年6月至2013年6月共91例先心病合并肺動(dòng)脈狹窄或閉鎖的患者，男51例，女40例。年齡6個(gè)月～35歲，平均（5.1±5.3）歲；體重5～64 kg。所有患者均經(jīng)心血管造影檢查及超聲心動(dòng)圖明確診斷，術(shù)前均有活動(dòng)后心悸、氣促，均出現(xiàn)口唇紫紺，其中5例有缺氧發(fā)作史，56例有杵狀指，65例出現(xiàn)體循環(huán)淤血體征。動(dòng)脈血氧飽和度（SaPO2）59% ～92%，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）24 ～72 mmHg，術(shù)前心電圖檢查：大致正常心電圖8例，右心室肥厚83例，其中合并完全右束支傳導(dǎo)阻滯4例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯4例，I度房室傳導(dǎo)阻滯7例，右房大5例，左室肥厚1例，左、右室肥厚伴ST段輕度改變4例，偶發(fā)室性期前收縮12例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)1例。胸部X線檢查提示：心胸比為0.42～0.81；肺血減少87例，肺血增多3例，肺血大致正常1例。體表超聲心動(dòng)圖示左室舒張末期容積指數(shù)0.25～0.44 ml/m2，左心室射血分?jǐn)?shù)0.48～0.85，室間隔缺損直徑為1.0～3.2 cm，右心室射血分?jǐn)?shù)為0.50～0.72。心血管造影結(jié)果計(jì)算：McGoon比值1.22～2.53；Nakata指數(shù)151.26 ～303.11 mm2/m2。

1.2 疾病分布

法洛四聯(lián)癥（TOF）合并肺動(dòng)脈狹窄67例，TOF合并I型肺動(dòng)脈閉鎖12例，TOF合并肺動(dòng)脈瓣缺如5例，右心室雙出口合并肺動(dòng)脈狹窄3例，完全大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，肺動(dòng)脈狹窄及室間隔缺損各1例。

1.3 補(bǔ)片制備

將厚度為0.1 mm的Gore-Tex片修剪成半圓形，根據(jù)患者體重及體表面積確定加寬標(biāo)準(zhǔn)，直徑為加寬Dacron血管片寬度的1.3倍。

1.4 手術(shù)方法

所有病例均在全麻中低溫體外循環(huán)下行畸形修復(fù)，常規(guī)采用胸部正中切口開(kāi)胸，建立體外循環(huán)，美敦力膜式氧合器，4℃冷血心臟停搏液冠狀動(dòng)脈灌注并進(jìn)行局部心臟冰泥降溫，術(shù)中每20 min灌注一次停搏液，終末行溫血灌注，轉(zhuǎn)流后應(yīng)用改良超濾。91例均經(jīng)縱切口切開(kāi)RⅤOT，剪開(kāi)肺動(dòng)脈瓣環(huán)至左右肺動(dòng)脈分叉處，根據(jù)患者體重及體表面積決定肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈加寬標(biāo)準(zhǔn)，將自體心包剪裁成兩端半圓的補(bǔ)片，縫合于肺動(dòng)脈切口做加寬使用，再將制備好的Gore-Tex片縫合在Dacron血管片的一端，單瓣縫合在比肺動(dòng)脈瓣高2～3 mm的位置。同期矯治合并畸形。

1.5 術(shù)后監(jiān)測(cè)及隨訪

術(shù)后監(jiān)測(cè)左室壓力、右室壓力及左、右肺動(dòng)脈壓力。術(shù)后常規(guī)呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)測(cè)，靜脈持續(xù)泵入多巴胺3 ～8 μg·kg-1·min-1、硝普鈉 0.5 ～3.0 μg·kg-1·min-1或米力農(nóng) 0.375 ～ 0.750 μg·kg-1·min-1等血管活性藥物以期維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)用血漿、羥基及淀粉等補(bǔ)充血容量，加強(qiáng)呼吸道管理，保證氧合，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制血糖，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，保證酸堿平衡，積極防治術(shù)后心律失常。

采用彩超觀察Gore-Tex片單瓣的運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)肺動(dòng)脈瓣狹窄及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，有無(wú)血栓附著，測(cè)定右心室功能。彩色多普勒超聲診斷儀為日本東芝6000型，飛利浦IE33型探頭頻率為2.50～3.75 MHz。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后近期預(yù)后

無(wú)術(shù)中死亡病例。本組體外循環(huán)時(shí)程58～159（89±34）min，阻斷主動(dòng)脈 24 ～126（51 ±23）min。術(shù)后SaPO296% ～100%，PaO282～207 mmHg，術(shù)中測(cè)壓：右室/左室收縮壓比值（PRⅤ/LⅤ）0.22 ～0.70，右室與左、右肺動(dòng)脈間的峰值壓力階差＜10 mmHg，機(jī)械通氣輔助時(shí)間5～78 h，ICU停留時(shí)間2～10 d，術(shù)后住院時(shí)間9～35 d。

術(shù)后早期并發(fā)癥：心包積液10例，其中8例少量，2例大量；低氧血癥（氧合指數(shù)＜150）8例；心律失常7例；低心排量綜合征5例；殘余室間隔缺損4例，直徑均為1.5～2.0 mm，其中3例圍膜部，1例肌部，均經(jīng)相應(yīng)的綜合治療后痊愈。全組隨訪3～48個(gè)月，無(wú)死亡和并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 超聲指標(biāo)

隨訪超聲觀察：患者左心室射血分?jǐn)?shù)術(shù)前與術(shù)后比較（0.61±0.12比 0.62±0.09，P=0.932），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右心室射血分?jǐn)?shù)（0.65±0.11比0.66±0.04，P=0.789），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，左室舒張末期容積指數(shù)[（0.35±0.06）ml/m2比（0.47±0.11）ml/m2，P=0.004]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組患者中76例（83.5%）單瓣活動(dòng)良好，運(yùn)動(dòng)正常，15例（16.5%）固定在開(kāi)放狀態(tài)，23例（25.3%）出現(xiàn)輕度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，6例（6.6%）中度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。輕度單瓣狹窄4例（4.4%）。91例均未發(fā)現(xiàn)血栓附著。

全組隨訪期間無(wú)死亡等嚴(yán)重不良事件發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)補(bǔ)片撕裂、損壞、脫落、鈣化、血栓形成及感染等情況。無(wú)免疫排斥反應(yīng)，無(wú)溶血，無(wú)感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。

3 討論

跨瓣環(huán)補(bǔ)片重建RⅤOT是先心病外科手術(shù)中的常用術(shù)式，拯救了諸多復(fù)雜型先天性心臟病患兒的生命?？绨戥h(huán)補(bǔ)片加寬RⅤOT應(yīng)用于TOF修復(fù)術(shù)已有近50年的歷史，但隨訪發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣水平的反流，常造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，影響手術(shù)的長(zhǎng)期效果，嚴(yán)重的肺動(dòng)脈瓣反流使右心室由術(shù)前的壓力負(fù)荷轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后的容量負(fù)荷，右室耐受障礙，導(dǎo)致右心功能不全，增加手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥[2-3]。Oechslin等[4]及Faidutti等[5]均在其研究中分別報(bào)道了嚴(yán)重肺動(dòng)脈反流是TOF患者二次手術(shù)的重要原因，分別占再手術(shù)的22%和18.9%。

對(duì)復(fù)雜先天性心臟病伴肺動(dòng)脈發(fā)育較差的患者施行RⅤOT重建手術(shù)，再手術(shù)率約占5%，其中肺動(dòng)脈瓣反流是早期死亡和再手術(shù)的重要因素，避免術(shù)后肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和右心室擴(kuò)張是關(guān)鍵[6-7]。迄今為止，包括同種帶瓣管道、帶瓣牛頸靜脈、自體心包或人造織物補(bǔ)片等多種材料和方法均被用于RⅤOT重建術(shù)，以期更好地改善遠(yuǎn)期肺動(dòng)脈反流，但均有優(yōu)點(diǎn)和不足[8-9]。而自體、同種異體、異體等各種材料的心包瓣因其鈣化、衰敗發(fā)生較早，甚至術(shù)后早期即有可能發(fā)生，可能與異體組織引起的免疫反應(yīng)相關(guān)，導(dǎo)致RⅤOT再狹窄，增加心臟負(fù)擔(dān)，影響治療效果。應(yīng)用較廣泛的同種帶瓣血管片也因其鈣化的發(fā)生率較高、存在感染及潛在遺傳病風(fēng)險(xiǎn)，生長(zhǎng)受限、免疫反應(yīng)，以及來(lái)源困難等眾多因素限制了應(yīng)用。

RⅤOT重建手術(shù)中，常需選擇一種較理想的修復(fù)材料，以期提高手術(shù)成功率及近、遠(yuǎn)期患者的生活質(zhì)量。Gore-Tex片是由聚四氟乙烯經(jīng)過(guò)特殊工藝膨化制成，故稱之為膨體聚四氟乙烯，由美國(guó)戈?duì)柟旧a(chǎn)的一種新型醫(yī)用高分子材料，彈性、柔韌性、血液相容性好，耐生物老化，在國(guó)際上被稱之為生物材料（因?yàn)檠a(bǔ)片與組織的愈合過(guò)程和正常的組織愈合過(guò)程極為接近），是目前最為理想的生物組織代用品。而采用帶瓣補(bǔ)片重建RⅤOT能起到有效的抗反流作用。1993年，Yamagishi等[10]首先報(bào)道了在TOF患者修復(fù)過(guò)程中應(yīng)用膨體Gore-Tex片作單瓣加寬 RⅤOT，32.3個(gè)月的隨訪顯示，65%的患者Gore-Tex單瓣活動(dòng)良好。Turrentine等[11]應(yīng)用0.1 mm的膨體Gore-Tex片作單瓣重建RⅤOT的患者，術(shù)后分別隨訪2.6年，未發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣狹窄，瓣膜活動(dòng)良好，右室功能正常。本研究得出的結(jié)論與前面研究近似。

術(shù)后應(yīng)用超聲對(duì)患者RⅤOT及Gore-Tex補(bǔ)片重建的肺動(dòng)脈瓣進(jìn)行直觀評(píng)估，對(duì)早期監(jiān)測(cè)RⅤOT重建情況，Gore-Tex單瓣活動(dòng)度，有無(wú)狹窄、關(guān)閉不全，有無(wú)血栓，左、右室收縮壓力及左、右室功能，術(shù)后有無(wú)其他并發(fā)癥有著重要的臨床價(jià)值[12]。本組病例術(shù)后超聲提示右心室收縮功能和左心室收縮功能均正常，RⅤOT寬度正常，未見(jiàn)異常速度血流，76例（83.5%）單瓣活動(dòng)良好，運(yùn)動(dòng)正常，15例（16.5%）固定在開(kāi)放狀態(tài)，23例（25.3%）出現(xiàn)輕度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，6例（6.6%）中度肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，4例（4.4%）單瓣輕度狹窄。Gore-Tex補(bǔ)片上均未發(fā)現(xiàn)血栓附著。

Gore-Tex片作為臨床常用的生物醫(yī)學(xué)材料，與自體心包、異種心包及同種帶瓣血管片相比，擁有更好的組織相容性，較佳的柔韌性和活動(dòng)性，取材方便等優(yōu)點(diǎn)，本研究也證實(shí)應(yīng)用其制作的肺動(dòng)脈單片早中期再狹窄和反流發(fā)生率較低，擁有滿意的血流動(dòng)力學(xué)效果。因此，應(yīng)用0.1 mm厚度的Gore-Tex膜作單瓣重建RⅤOT，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單方便，近期效果良好，具有很好的應(yīng)用前景，其中長(zhǎng)期效果待進(jìn)一步研究確定。