外側聯合前內側入路手術治療肘關節(jié)損傷三聯征

祝軍峰

外側聯合前內側入路手術治療肘關節(jié)損傷三聯征

祝軍峰

手術治療；肘關節(jié)損傷；恐怖三聯征

肘關節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠狀突骨折稱為肘關節(jié)恐怖三聯征，最早由Hotchkiss[1]提出。是肘部嚴重的高能量損傷，屬于復雜肘關節(jié)骨折脫位的一種。由于損傷機制復雜、診治難度大、并發(fā)癥多，故預后效果差。近年對該骨折脫位的致傷機制、診斷和治療的認識不斷加深，其治療優(yōu)良率已達80%～90%，加之該創(chuàng)傷通常不會危及生命，許明熙等[2]建議將此種損傷稱為“肘關節(jié)損傷三聯征”。2011年3月—2014年3月我科對13例典型肘關節(jié)損傷三聯征患者采用外側聯合前內側入路手術治療，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組13例，男10例，女3例；年齡21～53歲，平均32.5歲；左側6例，右側7例；均為新鮮閉合損傷；損傷原因：跌傷5例，車禍4例，高處墜落傷4例；受傷至入院時間≤4天，入院后常規(guī)行肘關節(jié)正側位X線片、CT平掃及三維重建檢查。橈骨頭骨折按Mason分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型8例；尺骨冠突骨折按Regan-Morry分型：I型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例。入院至手術時間3～8天，平均5.2天。

2 治療方法

臂叢麻醉或全身麻醉。仰臥位，患肢外展，上止血帶，采用肘關節(jié)外側切口聯合單獨的肘關節(jié)前內側切口。首先通過外側入路（Kocher入路）處理橈骨頭骨折，一般優(yōu)先選擇微型螺釘或鋼板進行內固定而不選擇橈骨頭置換，然后對肘關節(jié)外側韌帶復合體進行臨時縫合修復，將其固定在肱骨外上髁以維持肘關節(jié)的臨時穩(wěn)定，這有助于復位和固定尺骨冠狀突骨折并恢復肱尺關節(jié)穩(wěn)定性。接著做一個單獨的肘關節(jié)前內側皮膚切口，通過過頂入路（“overthe-top”）劈開旋前屈肌，將其和肱肌一并向外牽開，切開前側關節(jié)囊顯露尺骨冠狀突。復位尺骨冠狀突骨折塊以后，使用微型螺釘或鋼板進行固定；骨折塊較小者，可采用不可吸收線縫合固定或結合錨釘進行固定。骨折重建完成后，對撕裂的肘關節(jié)外側韌帶復合體使用錨釘或不可吸收縫線進行最終的修復固定。然后前臂旋轉中立位情況下進行肘關節(jié)屈伸20～130°的被動活動，以確定是否存在肘關節(jié)后方和后外方關節(jié)不穩(wěn)，如果存在肘關節(jié)后方和后外側不穩(wěn)，檢查橈骨頭骨折及尺骨冠狀突骨折的固定情況，如果有必要則再次對肘關節(jié)外側復合體進行加強縫合修復。最后評估肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性，如果存在不穩(wěn)，或術前MRI顯示存在肘關節(jié)內側副韌帶斷裂，則通過肘關節(jié)前內側皮膚切口使用不可吸收縫線修復肘關節(jié)內側副韌帶。肘關節(jié)內側副韌帶修復后可即刻恢復肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性。逐層縫合關閉切口，不常規(guī)放置引流。

所有患者術后6周內使用鉸鏈式塑料支具固定患肢，術后麻醉恢復后即囑患者輕微活動患肢手指掌指及指間關節(jié)；術后第2天在醫(yī)師監(jiān)督下開始進行肘關節(jié)康復鍛煉，在支具保護下，每天進行3～4次肘關節(jié)主動屈伸鍛煉和前臂被動旋轉鍛煉，早期肘關節(jié)活動范圍＜術中的10°，逐漸增加活動角度，4周內一般≤150°，當不進行功能鍛煉時，維持肘關節(jié)屈曲90°前臂中立位。術后4周內每天給予3次25mg吲哚美辛口服以預防異位骨化，4周后如發(fā)現有異位骨化，則延長口服吲哚美辛至術后8～12周。

3 治療結果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪11.5（8～17）個月，無感染和皮膚壞死，無骨不愈合，無異位骨化發(fā)生，肘關節(jié)活動度屈曲平均（125±30）°，伸（25±15）°，前臂旋轉（115±35）°。發(fā)生骨化性肌炎1例，術后9個月行肘關節(jié)松解后活動范圍有所改善?；紓戎怅P節(jié)均未出現明顯疼痛及不穩(wěn)定。采用Mayo肘關節(jié)功能評分標準（MEPS），從疼痛（45分）、屈伸運動幅度（20分）、關節(jié)穩(wěn)定性（10分）、日常生活功能（25分）評定療效，優(yōu)＞90分；良75～89分；可6O～74分；差＜60分。結果：優(yōu)4例，良7例，可2例，優(yōu)良率84.6%。

4 討論

4.1 手術入路選擇 肘關節(jié)損傷三聯征可選擇的入路有后側入路、外側入路、內外側聯合入路等。肘關節(jié)后側入路，向兩側剝離筋膜皮瓣后，經肘內外側間隙進入肘關節(jié)，須廣泛剝離軟組織，增加了血腫、異位骨化和皮瓣壞死等風險；單一外側入路，對暴露尺骨冠狀突有限，特別是冠狀突前內側面的骨折，也無法通過此切口處理內側副韌帶。使用外側聯合前內側入路手術創(chuàng)傷更小，更利于顯露和處理橈骨頭骨折及尺骨冠狀突骨折。根據肘關節(jié)損傷三聯征的損傷機制，肘關節(jié)關節(jié)囊及韌帶的損傷是從肘關節(jié)外側開始延伸至肘關節(jié)內側，通過外側入路修復橈骨頭骨折和肘關節(jié)外側韌帶復合體不僅重建肘關節(jié)的穩(wěn)定性，而且有助于修復尺骨冠狀突骨折。通過前內側入路，劈開旋前肌群并和肱肌一起向外牽開，從前側切開關節(jié)囊，可以直接顯露和固定尺骨冠狀突骨折；先臨時修復肘關節(jié)外側韌帶復合體，完成尺骨冠狀突骨折處理后再用錨釘修復重建，因為在復位和固定尺骨冠狀突前肱尺關節(jié)通常處于脫位或不穩(wěn)定狀態(tài)，當完成尺骨冠狀突固定以后肘關節(jié)的穩(wěn)定性和解剖關系會更好，在這時再使用錨釘技術完成肘關節(jié)外側復合體的最終修復更為合適。骨性結構修復完成后再進行韌帶重建可以更好的調節(jié)肘關節(jié)外側韌帶復合體的張力，避免出現松弛或緊張。通過肘關節(jié)前內側皮膚切口還可以修復肘關節(jié)內側副韌帶。

4.2 橈骨頭處理 橈骨頭約提供肘關節(jié)30%的外翻穩(wěn)定性.當內側副韌帶功能不全時，橈骨頭的修復重建尤為重要[3]。恢復橈骨頭的完整性，維持肘關節(jié)外側柱的穩(wěn)定，這兩項基本“要素”現已達成共識。一般優(yōu)先選擇進行內固定而不是橈骨頭置換，切勿盲目切除橈骨頭；對于骨折碎片＜25%且不能固定的情況下，可以考慮將其去除，其余均應考慮固定，橈骨頭復位后可采用微型螺釘或微型鋼板進行固定，對于MasonⅢ型橈骨頭骨折，如果關節(jié)面部分的粉碎骨塊超過3塊以上,在復位固定困難時，可考慮橈骨頭假體置換。Leigh等[4]手術治療24例肘關節(jié)損傷三聯征患者，橈骨頭修復13例，置換11例，平均隨訪41個月，發(fā)現橈骨頭復位固定和橈骨頭置換最終臨床效果是相似的，雖復位固定組并發(fā)癥發(fā)生率要顯著高于置換組，但對年輕患者，仍建議首選橈骨頭骨折復位固定術。也有學者[5]采用同種異體骨部分置換橈骨頭，經長期隨訪發(fā)現植骨均愈合，療效確切，認為可能是橈骨頭假體置換的一種替代選擇。

4.3 尺骨冠狀突處理 冠狀突是肘關節(jié)重要的穩(wěn)定結構，具有維持肘關節(jié)軸向穩(wěn)定、后內側、后外側旋轉穩(wěn)定及防止肘內翻的重要作用。修復冠狀突骨折對于重建肘關節(jié)穩(wěn)定性十分重要，為確保肘關節(jié)穩(wěn)定性，冠狀突骨折塊無論大小均需固定，目前已經達成共識。冠狀突至少需要一半以上的高度才能保證肱尺關節(jié)矢狀面的穩(wěn)定。故骨折是否超過冠狀突的50%是選擇固定方式重要參考標準。對Regan-MorryI型骨折可采用不可吸收線以“套索”方式縫合固定于冠狀突基底部或結合錨釘進行固定；對Regan-MorryⅡ、Ⅲ型骨折應盡可能通過微型螺釘或鋼板進行固定。

4.4 韌帶修復 肘關節(jié)的穩(wěn)定性主要由骨性結構和周圍關節(jié)囊韌帶提供，當骨性結構恢復，韌帶的修復就至關重要。2009年肘關節(jié)損傷三聯征治療指南里外側副韌帶常規(guī)修復重建已達成共識。在McKee的研究中，肘關節(jié)損傷三聯征所有病例都有合并外側副韌帶撕裂，外側副韌帶通常自肱骨遠端外側髁的起點處發(fā)生撕脫，形成一骨性裸區(qū)，術中可在外側髁處進行鉆孔，用不可吸收縫線進行縫合或以錨釘固定。對于內側副韌帶是否進行常規(guī)修補，近年來成為爭論的焦點。Forthman等[6]對21例肘關節(jié)損傷三聯征患者采用僅修復外側副韌帶、不修復內側副韌帶的方法治療，獲良好療效。Leong等[7]對13例肘關節(jié)損傷三聯征患者常規(guī)修復內側受損結構，平均隨訪25個月，獲優(yōu)10例，良3例。他們建議對于肘關節(jié)損傷三聯征應常規(guī)修復關節(jié)內側結構。我們的經驗是，骨性結構恢復后，修復外側副韌帶，然后評估肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性，如肘關節(jié)仍不穩(wěn)定，或術前MRI顯示存在肘關節(jié)內側副韌帶斷裂，則通過肘關節(jié)前內側皮膚切口使用不可吸收縫線修復肘關節(jié)內側副韌帶。修復內側副韌帶時，肘關節(jié)應處在屈曲45°位，因為此位置內側副韌帶前束恰處于緊張狀態(tài)。肘關節(jié)內側韌帶修復后可即刻恢復肘關節(jié)外翻穩(wěn)定性。

［1］Hotchkiss KN.Fractures and dislocations of the elbow In：Rockwood CA，Green DP，Bucholz RW，et al.Rockwood and Green’s Fractures in Adults［M］.4th ed.Volume 1 Philadelphia：Lippincott-Raven，1996：929-1024.

［2］許明熙，盛雷.對肘關節(jié)“恐怖三聯征”疾病名稱的商榷［J］.中華外科雜志，2012，50（9）：826.

［3］丁曉飛.肘關節(jié)損傷三聯征的診治進展［J］.醫(yī)學信息，2013，26（4）：687-688.

［4］Leigh WB，Ball CM.Radial head reconstruction versus replacement in the treatment of terrible triad injuries of the elbow［J］.J Shoulder Elbow Surg，2012，21（10）：1336-1341.

［5］Turner RG，Rispoli D，Lopez-Gonzalez FM，et al.Partial allograft replacement of the radial head in the management of complex fracture dislocations of the elbow［J］.J Shoulder Elbow Surg，2012，21（3）：396-404.

［6］Forthman C，Henket M，Ring DC.Elbow dislocation with intra-articular fracture：the results of operative treatment wi thout repair of the medial collateral 1igament［J］.J Hand Surg（Am），2007，32（8）：1200-1209.

［7］Leong WK，Oh JK，Hwang JH，et al.Results of terrible triads in the elbow：the advantage of primary restoration of medial structure［J］.J Orthop Sci，2010，5：612-619.

（收稿：2015-04-03 修回：2015-06-29）

浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院骨科（衢州 324002）