以吞咽困難為首發(fā)癥狀的腦干出血1例

胡偉琦 許偉民

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·病例報(bào)告·

以吞咽困難為首發(fā)癥狀的腦干出血1例

胡偉琦 許偉民

資料 患者男性，31歲。因“吞咽困難伴言語(yǔ)含糊半天”于2012年12月12日上午步入本科門診就診?；颊咔耙癸嫲拙坪蟪霈F(xiàn)吞咽困難、不能飲水、不能進(jìn)食，有言語(yǔ)含糊、頭重腳輕感伴肢體乏力，無(wú)咽痛、聲嘶，無(wú)氣促、心悸，無(wú)暈厥等不適。體格檢查：神志清楚，對(duì)答切題。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大、無(wú)滲出，左側(cè)軟腭抬舉欠佳、懸雍垂基本居中，伸舌居中、左側(cè)舌體略拱起，會(huì)厭無(wú)腫脹，雙側(cè)咽側(cè)壁對(duì)稱，雙側(cè)梨狀窩積液。雙側(cè)額紋對(duì)稱、左側(cè)閉目費(fèi)力、左側(cè)鼻唇溝變淺。右側(cè)瞳孔直徑0.6 cm，對(duì)光反應(yīng)欠佳；左側(cè)瞳孔直徑0.3 cm，對(duì)光反應(yīng)(+)。急查顱腦CT后發(fā)現(xiàn)腦干出血(量約2 mL)(圖1)，送入搶救室，經(jīng)脫水、降顱壓、止血等治療后，病情進(jìn)一步惡化,出現(xiàn)煩躁不安、噴射性嘔吐、意識(shí)不清等顱高壓、腦疝表現(xiàn)，于來(lái)院后14 h搶救無(wú)效死亡。

討論 我們接診時(shí)第一印象考慮咽喉部急性炎癥伴水腫可能性大(扁桃體周圍蜂窩織炎、急性會(huì)厭炎或咽旁間隙感染)，但在?？茩z查中未發(fā)現(xiàn)咽喉部有明顯充血、水腫或膿性滲出等陽(yáng)性體征。結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查后發(fā)現(xiàn)患者有左側(cè)中樞性面癱伴同側(cè)軟腭輕癱、對(duì)側(cè)瞳孔擴(kuò)大伴對(duì)光反應(yīng)不佳，存在交叉性癱瘓綜合征[1]，即病灶同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓、對(duì)側(cè)肢體癱瘓及病變水平以下腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。急查顱腦CT發(fā)現(xiàn)腦干出血，用一元論解釋了患者上述臨床表現(xiàn)和陽(yáng)性體征。

腦出血在神經(jīng)內(nèi)科屬于常見(jiàn)病，通過(guò)體格檢查可定位病變范圍，顱腦CT可明確定性、定位診斷。但首診于耳鼻喉科的腦干出血患者卻是臨床工作中的隱患。當(dāng)患者預(yù)檢時(shí)未出現(xiàn)明顯肢體活動(dòng)不利、偏癱、昏迷等，而是主訴吞咽困難、言語(yǔ)含糊、口角歪斜、閉目不全等耳鼻喉科常見(jiàn)癥狀時(shí)，很有可能首診于耳鼻喉科。在繁忙的日常工作中，不僅要重視耳鼻喉科專科檢查，在患者臨床表現(xiàn)和陽(yáng)性體征無(wú)法合理解釋時(shí)，更需要擴(kuò)大檢查范圍、拓寬診斷思路、努力尋找病因、排除致命性疾病。

本案病例中，如果貿(mào)然讓患者獨(dú)自行相關(guān)檢查，隨時(shí)可能由于血壓波動(dòng)、情緒焦躁加重腦干出血，突發(fā)暈厥、抽搐甚至猝死。在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下，后續(xù)所引發(fā)的醫(yī)患分歧與矛盾極易一觸即發(fā)、異常棘手、難以調(diào)和。貫徹首診負(fù)責(zé)制度，既是對(duì)患者的負(fù)責(zé)，亦是對(duì)臨床醫(yī)師的自我提高和保護(hù)。真正做好首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，就能避免很多由于疏忽“細(xì)節(jié)”所引發(fā)的醫(yī)患矛盾。

[1] 王維治，羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M] .5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：33.

(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院)耳鼻喉科 上海 201199

許偉民 (Email:huweiqi_2@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.01.024

2014-03-12)