CT靶向引導下氬氦刀治療中晚期肺癌的臨床評價

孫秋德 王東

CT靶向引導下氬氦刀治療中晚期肺癌的臨床評價

孫秋德 王東

目的探討CT靶向引導下氬氦刀治療中晚期肺癌的臨床應用及并發(fā)癥分析。方法64例經(jīng)臨床及組織病理學證實的中晚期肺癌，中心型24例，周圍型40例，共17例并發(fā)肺門及或縱膈淋巴結轉移。先行CT靶向引導，確定病灶最佳穿刺深度及角度后，行CT引導下氬氦刀冷凍治療。結果64例均成功實施氬氦刀冷凍治療，58例1次穿刺成功，6例兩次穿刺成功。術后隨訪3～18個月，有效率87.5%，其中CR 20例(31.2%)，PR 28例(43.8%)，NC 8例(12.5%)，PD 8例(12.5%)。56例出現(xiàn)不良反應(87.5%)，但無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，其中發(fā)熱22例(34.4%)，局部疼痛18例(28.1%)，氣胸10例(15.6%)，胸腔積液6例(9.4%)，經(jīng)對癥治療后好轉。結論CT靶向引導氬氦刀治療中晚期肺癌具有定位準確，嚴重并發(fā)癥少等優(yōu)點，能有效提高中晚期肺癌患者的生存質量。

肺腫瘤；氬氦刀消融術；CT靶向引導

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，盡管手術切除是治療腫瘤的最佳方案，但據(jù)統(tǒng)計約60%～70%的患者確診時已經(jīng)屬于中晚期，失去手術切除的機會[1].。CT靶向引導下氬氦刀冷凍術具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是近幾年來發(fā)展起來的治療中晚期肺癌的新技術[2].。分析我院行CT引導下氬氦刀治療的肺癌病例64例，并對其療效及安全性進行評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010-10—2013-12經(jīng)臨床及組織病理學確診的64例中晚期肺癌患者，其中男38例，女26例；年齡52～78歲，平均65.6歲；中心型肺癌24例，周圍型肺癌40例；17例患者影像學檢查示肺門及或縱隔淋巴結轉移；腺癌22例，鱗癌18例，未分化癌8例，小細胞肺癌16例。11例腫瘤直徑小于5 cm，19例腫瘤直徑在5～8 cm，34例腫瘤直徑大于8 cm。氬氦刀治療的入選及排除標準參照有關研究[3].。

1.2 設備CT機型為GE Light Speed 16層螺旋CT掃描機。氬氦靶向手術治療系統(tǒng)(氬氦刀)是美國Endocare公司生產(chǎn)。超導刀中空，其直徑分別為2、3、5、8 mm，可輸出高壓常溫氬氣(冷媒)或高壓常溫氦氣(熱媒)。溫差電偶直接安裝在刀尖，可連續(xù)監(jiān)測刀尖的溫度。

1.3 方法術前完善相關檢查，確認患者無手術禁忌證。并根據(jù)術前CT掃描確定腫瘤的大小、形態(tài)、位置，尤其注意病灶與鄰近大血管、神經(jīng)的關系，以確定適用氬氦刀的類型、數(shù)量及穿刺針進針角度、深度?；颊哐雠P或俯臥于CT檢查床，先行瘤體局部薄層掃描(3～5 mm)，根據(jù)病灶部位、形態(tài)及周圍臟器情況而確定穿刺點、穿刺針進入角度、進針的深度及冰凍范圍。選擇穿刺針進入路徑要盡量避開大血管、氣管及心臟和骨性結構，整個穿刺針應盡量保持與掃描平面在同一平面內。局麻常規(guī)消毒后，在CT靶向引導下，將氬氦刀穿刺進入預定瘤體部位(一般距瘤體頂部1～1.5 cm)，進針過程中要多次局部掃描，應及時進行調整進針的角度和方向，避免偏離瘤灶中心。將擴張管及導管鞘依次插入，再行CT掃描，確定位置正確后退出穿刺針及擴張管，確認無誤后，根據(jù)病灶大小及周圍情況不同，選用3或5 mm冷刀為主的單刀或多刀組合方案，原則上要求冷凍所形成的冰球應盡量覆蓋腫瘤組織并超出腫瘤邊緣1 cm以上為佳。將氬氦刀沿導管鞘插入腫塊內，啟動氬氦超低溫手術系統(tǒng)。術中心電監(jiān)護并在體表用溫生理鹽水進行保護局部皮膚后，啟動氬氣使針尖溫度降至-140℃，冷凍時間持續(xù)約12～15 min，然后復溫至30～40℃，約10 min，然后再重復冷凍升溫1次。術中監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，并通過CT掃描觀察有無出血、氣胸情況。對術后出現(xiàn)的發(fā)熱、局部疼痛、氣胸、胸腔積液等情況進行及時對癥治療。拔除刀頭后在穿刺通道內置入明膠海綿條以止血，局部加壓包扎，送回病房給予監(jiān)測并給予對癥治療。

1.4 療效評價術后即刻行CT平掃了解有無氣胸、積液等并發(fā)癥。分別于術后3、12、18個月行CT掃描，觀察腫瘤的體積及密度變化，根據(jù)WHO實體瘤療效的判斷標準，完全緩解(CR)：瘤體完全消失；部分緩解(PR)：瘤體縮小50%以上；穩(wěn)定(NC)：瘤體縮小不足50%或增大＜25%，無新病灶出現(xiàn)；進展(PD)：瘤體增大＞25%，或出現(xiàn)新病灶。以上變化持續(xù)時間至少大于4周。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用X2.檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效64例均在CT靶向引導下成功實施氬氦刀冷凍治療，成功率100%。冷凍治療術后，CT見以刀尖為軸心的橢圓形低密度影區(qū)，與非冷凍區(qū)分界明顯。所有病例冷凍后CT顯示腫塊增大。氬氦刀治療后1、3、6、12及18個月追蹤復查CT，平均10.5個月。CT見大部分腫瘤內出現(xiàn)空洞及無強化區(qū)，病灶范圍較前有明顯縮小，有效率87.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。其中CR 20例(31.2%)，PR 28例(43.8%)，NC 8例(12.5%)，PD 8例(12.5%)。

2.2 并發(fā)癥58例一次穿刺成功，6例兩次穿刺成功。無死亡病例及嚴重并發(fā)癥發(fā)生。28例出現(xiàn)不良反應(87.5%)，其中發(fā)熱22例(34.4%)，局部疼痛18例(28.1%)，氣胸10例(15.6%)，胸腔積液6例(9.4%)，均經(jīng)對癥治療后好轉出院。

3 討論

氬氦刀是美國Endocare公司研制的一種新型超低溫介入冷凍消融治療設備，臨床研究發(fā)現(xiàn)氬氦刀對實體腫瘤治療具有較好的治療效果，為腫瘤的微創(chuàng)治療帶來了突破性進展。其基本原理就是利用氬氣超低溫冷凍技術，在數(shù)十秒鐘內使刀尖急速制冷形成冰球，將腫瘤組織溫度降至-140℃以下，同時又可利用氦氣急速制熱效應，迅速將冰球解凍并急速升溫至40℃。急速冷凍使癌細胞內形成冰晶，快速升溫使細胞內的冰晶爆裂，從而使癌細胞被完全摧毀。低溫以及冷凍組織的循環(huán)血量的降低引起缺氧、低溫破壞了血管內皮細胞及細胞間的連接引起的微循環(huán)血栓形成、冷凍使腫瘤細胞壞死后產(chǎn)生免疫調節(jié)以及細胞內線粒體破壞產(chǎn)生的誘導凋亡等是氬氦刀冷凍治療的基本機理[4].，特別是低溫時微動脈和微靜脈內冰晶形成，血管內膜及基底膜腫脹斷裂，加重組織缺氧，促進組織壞死線粒體以及后續(xù)的血管栓塞作用，使腫瘤細胞壞死，達到類似于手術切除的效果。

氬氦刀冷凍治療中晚期肺癌，首先要在CT引導下實施靶向定位，故CT定位的準確性是決定治療成敗的最關鍵因素。我們通過薄層CT掃描，在CT靶向引導下，可提高穿刺的準確性和成功率。但需要注意到常規(guī)CT檢查都是采用仰臥位的情況下進行CT掃描，而治療時可能采用不同的體位，如俯臥位，常導致瘤體與周圍組織、大血管和神經(jīng)之間的關系發(fā)生改變。故我們在術前行病灶局部薄層掃描，既能清晰顯示腫瘤的大小、形態(tài)、位置，尤其是腫瘤與周圍大血管的空間毗鄰關系，從而能選擇最佳進針部位、角度、深度，避免了由于不同體位的CT掃描造成的錯誤空間定位而導致進針角度的錯誤判斷。本組一次穿刺成功率達87.5%，CT靶向引導下定位，提高了準確性，又可避免對大血管和神經(jīng)及反復穿刺對肺組織的損失，避免了肺出血及氣胸的發(fā)生率。本組氣胸發(fā)生率15.6%，胸腔積液為9.4%，低于Hiraki等[5].報道的42.3%(464/1 098)及14.8%的出血率。

本組64例患者，行氬氦刀治療后隨訪1～18個月，療效確切。盡管對氬氦刀治療后腫瘤的療效缺乏一個公認的標準，但是瘤體的縮小可以作為影像學初步評價的一個手段，本組病例中，有效率達87.5%，說明氬氦刀作為中晚期肺癌的微創(chuàng)治療手段，具有較好的療效。但須注意的是，氬氦刀術后1個月內腫瘤體積大多不同程度的增大，此系治療初期瘤體內部壞死、腫脹、液化壞死以及周圍的炎性反應引起的，而不是腫瘤進展造成，不要誤認為治療失敗，在其隨后的復查中顯示出瘤體不同程度的縮小。研究表明對較小的瘤體，治療效果較佳，本組CR 20例，其瘤體均在5 cm以下；8例由于瘤體較大，超過12 cm，冷凍不徹底，導致腫瘤增大。腫瘤治療效果除了取決于腫瘤的分期和大小外，還與病灶與鄰近結構如大血管的關系相關。較大的腫瘤由于冷凍過程中冰球不能完全覆蓋瘤體，以及腫瘤與大血管或重要臟器毗鄰，限制了冷凍的時間及進針的角度，導致部分腫瘤控制不佳。本組12.5%(8例)出現(xiàn)進展，均由于腫瘤鄰近縱隔大血管血管穿破而限制進針的深度。導致冰球覆蓋不滿意。因此，在冷凍過程中盡可能利用單刀或多刀配合，形成最佳的冰球形態(tài)，使其能覆蓋不同形態(tài)的瘤體是治療成功的保證。

盡管氬氦刀作為局部治療腫瘤的重要手段，能夠使大部分瘤灶獲得滿意的治療效果，但由于腫瘤發(fā)現(xiàn)大多處于中晚期，常發(fā)生縱隔淋巴轉移甚至遠處轉移。故建議最好能同時配合進行化療、放療以及中醫(yī)等綜合治療，采用恰當?shù)膫€性化的治療方案，會進一步提高治療效果[6-7].。

氬氦刀冷凍治療，并發(fā)癥的發(fā)生不可完全避免。術后發(fā)熱及穿刺局部的疼痛作為氬氦刀治療的常見伴隨癥狀，多比較輕微，體溫在38.5°以下，經(jīng)對癥治療后幾天內癥狀會減輕或消失；部分患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，甚至咯血、胸悶、胸痛、液氣胸等。多與冷凍的范圍較大有關，系由于瘤細胞壞死吸收、細胞崩解后產(chǎn)生的組織致熱源等，可能會持續(xù)一段時間，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理即可[5].。

盡管本組未見嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生，但是值得引起注意的是，氬氦刀治療也可以導致嚴重并發(fā)癥產(chǎn)生[5，8].，主要是CT引導下穿刺進針深度或角度控制不到位，進入大血管引起縱隔血腫或大血管破裂。因此CT靶向引導下嚴密觀察進針角度、深度及選擇合適的病例，尤其對患有慢性疾病如肺心病患者，可避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。其次術后要嚴密觀察，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，CT靶向引導定位精確度高，準確計算冰球大小，還可進行術后復查，對預后的評價具有重要的臨床價值。氬氦刀治療具有微創(chuàng)、療效確切、并發(fā)癥輕微等優(yōu)點，對失去手術機會或不愿手術的肺癌患者，能得到有效的姑息治療，這對控制病情、減輕痛苦、改善生存質量都有重要的臨床意義。

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ObjectiveTo explore the clinical applications and complications of CT-target guided argon-helium cryosurgery in the treatment of intermediate and advanced lung cancer.Methods64 sufferers with intermediate and advanced lung cancer confirmed by clinic and histopathology were selected，among whom 24 cases were centre type，40 were peripheral type，and altogether 17 of them had complications of pulmonary hilar or mediastinum lymphatic metastasis.They were CT-target guided first to determine the the best puncture depth and angle，then were performed CT-target guided argon-helium cryoablation.Results64 cases were successfully treated with argon-helium cryoablation，among which 58 cases with 1 puncture and 6 cases with 2 punctures.The follow-up visits of 3 to 18 months showed the effective rate was 87.5%，20 cases of CR(31.2%)，28 cases of PR(43.8%)，8 cases of NC(12.5%)，and 8 cases of PD(12.5%).56 cases showed adverse reaction(87.5%)but without severe complications，among which there were 20 cases of fever(34.4%)，18 cases of local pain(28.1%)，10 cases of pneumatothorax(15.6%)and 6 cases of hydrothorax(9.4%)，and all improved after symptomatic treatment.ConclusionCT-target guided argon-helium cryosurgery in the treatment of intermediate and advanced lung cancer bears the advantages of accurate location and few severe complications，which can improve the sufferers'quality of life.

Lung tumour；Argon-helium cryoablation；CT-target guided

2014-08-24)

1005-619X(2015)03-0241-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.03.007

264002解放軍第107醫(yī)院影像科

孫秋德