多發(fā)骨折患者并發(fā)肺不張的護理一例

多發(fā)骨折患者并發(fā)肺不張的護理一例

曾露張玉梅

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院骨科

【關鍵詞】肺不張；創(chuàng)傷；脫水；氣道濕化

病例資料

患者女，37歲，由高處墜落致多處骨折，于傷后3 d轉入我科。入科診斷為：骨盆骨折，左股骨頸骨折，左橈骨遠端骨折，左跟骨骨折。入科護理查體示：患者左下肢外旋、內收、短縮畸形，功能障礙，骨盆擠壓試驗(+)，分離試驗(+)，左足跟部腫脹，壓痛明顯，左腕部石膏托固定有效，患肢血循環(huán)、感覺、運動正常?；颊邿o基礎疾病，入科時心率(heart rate, HR)128次/min,呼吸頻率(respiratory rate, RR)20次/min，體溫38 ℃，血壓(blood pressure, BP)117/72 mmHg，疼痛評估分值為7分。立即給予牽引制動，止痛，20%甘露醇125 ml間隔6 h兩次脫水，并急查血氣、血常規(guī)等?；颊哐獨饨Y果示：PaO254 mmHg，PaCO233 mmHg，SaO289%，pH 7.46，Hb 99 g/L，Hct 30.8%，提示低氧血癥，予鼻導管吸氧3 L/min?；颊叽稳?:00訴心慌、胸悶，轉加護病房，HR 141～152次/min，RR 28～31次/min，SaO282%～84%，急查血氣示：PaO243 mmHg，PaCO233 mmHg,胸外科急會診行左側胸腔穿刺抽出少許積液，多科會診后示：右肺不張合并感染、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，轉重癥ICU行系列纖支鏡灌洗，吸痰 ，呼吸機輔助呼吸，動態(tài)血氣監(jiān)測，抗生素抗感染等治療，右肺部分復張后轉回骨科，繼續(xù)抗生素抗感染治療，擇期手術，骨科?？苽谟?，右肺大部復張后出院，行相關健康宣教，囑定期復查。

討論

一、及時準確的入科護理評估可幫助完善掌握病情，迅速作出應對處理

通過對本例患者病例的解讀，結合張秀果等[1]制定的“老年髖部骨折患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥危險評估表”，常規(guī)工作中吸氧等緊急處置后，在排除年齡作為影響因素的干擾外，本例患者得分在6～7分之間，>3分，應給予對應得分因素適當?shù)奶幹谩?/p>

1. 疼痛處置： 疼痛可刺激交感神經(jīng)反射性收縮血管，也可刺激機體釋放5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)等血管收縮物質，從而加重組織缺氧，供血不足，使開放性傷口延遲愈合，閉合性骨折自愈受限[2-7]。而5-HT分泌增加，可致肺動脈和肺小靜脈收縮增強，從而使肺毛細血管通透性增加，肺間質水腫加重，限制肺泡舒縮功能，加重肺不張[8]。疼痛同時可使正常的周期性呼吸變淺慢，呈限制性通氣障礙，導致肺內分泌物潴留[1]。文獻顯示，國內約92.8%的醫(yī)生護士會先處理原發(fā)創(chuàng)傷，而不考慮鎮(zhèn)痛，而在發(fā)達國家，大于90%的患者可以在院前急救和急診過程中得到疼痛治療[9-10]。

本例患者入科時疼痛評分為7分，通過做好超前鎮(zhèn)痛和“三階梯疼痛管理”規(guī)范化處理，局部冷敷等物理處置[11]，控制患者疼痛評分≦3分，避免了因疼痛造成患者懼怕咳嗽、深呼吸受限而導致痰栓，引發(fā)進一步氣道阻塞，發(fā)生肺不張。

2. 脫水處理: 不合機體情況的脫水處理，會導致機體體液不足，使氣道痰液干結不易咳出，影響正常黏液毯濕度，纖毛運動受限后產(chǎn)生痰栓，導致肺不張。

本例患者在轉入我科前持續(xù)靜脈滴注20%甘露醇，2次/d脫水，連續(xù)使用3余天，總補液量<1 500 ml/d，且禁食禁飲，三重作用于患者本身，使得患者體液不足，氣道黏膜濕度降低，產(chǎn)生痰栓。針對患者此情況，首先應盡快明確診斷，鼓勵進食水；其次，要慎用脫水藥，防止因過度脫水導致體液不足；最后，因人體正常生理需要量為2 000～2 500 ml/d[12]，應保證補液量≧2 000 ml/d，并在脫水藥與補液量之間尋找一個平衡點，來達到最好的脫水與補液治療效果，防止機體脫水。

3. 病情監(jiān)測： 在患者入科后嚴格體格檢查，常規(guī)行胸肺部聽診，了解患者肺部情況，若發(fā)現(xiàn)有肺部聽診不清，呼吸音粗時，應引起重視，并行肺部平片檢查，以確定是否有肺部損傷表現(xiàn)，了解肺部情況，避免漏診。積極監(jiān)測血氣、生命體征變化，對低氧血癥患者，立即予面罩吸氧，改善呼吸困難。入科評估后，根據(jù)評分，和患者實際情況，早期行氣道管理，可幫助緩解患者肺部病變發(fā)生，應對呼吸系統(tǒng)突發(fā)狀況。同時積極聯(lián)系會診，適時進行轉科處置，以取得更好更專業(yè)的治療效果。

二、 早期氣道管理

1. 進食水： 纖毛擺動的頻率是反映纖毛運動狀況的主要指標，依賴于動力來源三磷酸腺苷(adenosine triphosphate, ATP)提供能量，纖毛黏液毯的正常濕度提供適宜的外環(huán)境[12-13]。食物能量通過機體一系列生化反應，轉化為ATP，可直接供給纖毛擺動所需。適度補液，可維持黏液毯的正常濕度，保證纖毛擺動有效。通過進食，為機體補充能量，提供更多的ATP，保證纖毛擺動頻率正常。在纖毛運動過程中，痰液通過黏液毯的推動而被排出體外，維持呼吸道干凈通暢，預防痰栓形成導致肺不張[14]。

2. 氣道濕化： 氣道濕化是通過人工方法將溶液或水分散成極細微粒，以增加氣體中的濕度，達到濕潤氣道粘膜，稀釋痰液，保持粘液纖毛正常運動和廓清功能的一種方法。針對本例患者，我們予氣霧療法來進行氣道濕化，首選0.45%低滲鹽水作為氣霧劑。0.45%低滲鹽水水分蒸發(fā)后，留在呼吸道內的水分滲透壓符合生理需要，可稀釋痰液，保證纖毛黏液毯活動的正常濕度，不易形成痰栓而導致肺部感染[15]。

0.9%生理鹽水進入氣道后蒸發(fā)轉快，Na+沉積于肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換，可能造成細支氣管阻塞和感染[16-17]。不選用抗生素和免疫抑制劑作為氣霧劑，是因為長期使用會降低機體抵抗力，促使耐藥菌產(chǎn)生。糜蛋白酶可引起氣道黏膜糜爛和潰瘍形成[18]。

在以0.45%低滲鹽水作氣霧劑進行氧氣霧化濕化氣道時，需調節(jié)氧流量為6～8 L/min[19]，經(jīng)口深慢吸入并屏氣2～3 s，可控制氣霧顆粒直徑在1～5 μm范圍內，使顆粒在傳導氣道和肺泡中有效沉積，起到最大的濕化效果，來有效預防痰栓形成。

3. 體位管理： 體位，一般是指人的身體位置和姿勢，應用在臨床上是指根據(jù)治療、護理和康復的需要，所采取并能保持的身體姿勢和位置[20]。

針對本例患者，在對骨折和呼吸情況緊迫性、危險性作出比較后，采取60°臥位-15°健側臥位-平臥位的定時更換處理。60°臥位時，膈肌下降，肺順應性提高，呼吸困難得到改善，有利于肺擴張[21-22]。氣管內黏液在較少受到重力影響時，其分布對氣管內徑影響較小，可保證較好的通氣管腔直徑，從而保證通氣量。15°健側臥位可保護患側肺組織不受重力影響受壓縮，進而改善呼吸模式，優(yōu)化功能殘氣量，維持氣道有效管腔直徑和肺泡正常功能狀態(tài)，避免加重肺部感染和肺不張。

4. 呼吸訓練： 針對此類限制性通氣患者，可選用胸式呼吸作為呼吸功能訓練的主要方式，同時可配合雙上肢的同步上抬下放動作，以便更好地打開胸腔，增加功能殘氣量，維持肺泡正常呼吸形態(tài)，鍛煉肺功能，預防肺不張[23]。

患者入科時全面、及時、準確的護理評估，能夠幫助護士按病情需要制定準確的護理計劃并有效實施。在患者病情發(fā)生變化時能及時作出應對處置，幫助患者疾病良好轉歸。而對于此類多發(fā)骨折患者，不妨早期行氣道管理，通過體液、體位、呼吸功能訓練、氣道濕化等各方面，來訓練并維持機體功能。通過系列措施，避免肺不張的發(fā)生，提高患者預后，縮短住院周期。

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(本文編輯：黃紅稷)

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收稿日期：(2015-08-31)

文獻標識碼：中圖法分類號： R47 B

通訊作者：張玉梅，Email: zhangyumei19693@sina.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.034