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    糖尿病足的中醫(yī)外治法

    2015-01-21 23:24:26孔俐丹
    中西醫(yī)結(jié)合研究 2015年6期
    關(guān)鍵詞:外治法艾灸糖尿病足

    孔俐丹

    華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,武漢 430030

    糖尿病足的中醫(yī)外治法

    孔俐丹

    華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,武漢 430030

    有研究[1]表明,中國(guó)成人糖尿病人口大約為11 390萬(wàn)人,而糖尿病前期人口更是達(dá)到49 340萬(wàn)人。在我國(guó),約12%~25%的糖尿病患者在糖尿病晚期可并發(fā)足部潰瘍;而在西方國(guó)家中,糖尿病足潰瘍的發(fā)病率約為15.0%,美國(guó)每年有6.5%的糖尿病足患者需要截肢,為非糖尿病患者的10倍以上[2]。因此,有效預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)足部病變顯得尤其迫切。

    糖尿病足屬于中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“脫疽”、“脈痹”、“消渴”的范疇,遠(yuǎn)在二千多年前的古圣先賢就對(duì)糖尿病足有了一定的認(rèn)識(shí),《內(nèi)經(jīng)》有“高粱之變,足生大丁”的記載。漢代《華佗神醫(yī)秘傳》就有對(duì)“脫疽”的描述,“此癥發(fā)生于手指或足趾之端,先癢而后痛,甲現(xiàn)黑色,久則潰敗,節(jié)節(jié)脫落……內(nèi)服藥用金銀花三兩、元參三兩、當(dāng)歸二兩、甘草一兩,水煎服……”,這與今之糖尿病足的表現(xiàn)極為相似。

    中醫(yī)藥對(duì)糖尿病足的外治方法豐富多樣,臨床上多根據(jù)患足的Wagner分級(jí)及中醫(yī)證候,確定合適的治療方法。Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下[3]:0級(jí)為有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素,目前無(wú)潰瘍;1級(jí)為表面有潰瘍,臨床無(wú)感染;2級(jí)為較深的潰瘍,常合并軟組織炎,無(wú)膿腫或骨感染;3級(jí)為深度感染,伴有骨組織病變或膿腫;4級(jí)為局限性壞疽;5級(jí)為全足壞疽。在眾多外治法中,傳統(tǒng)中藥足浴、艾灸、針灸、中藥外敷及中醫(yī)外科療法均被廣泛運(yùn)用。本文結(jié)合糖尿病足的病因病機(jī)及相應(yīng)的中醫(yī)證候,就這些外治法的使用做一簡(jiǎn)要的綜述,以期較為明了的了解這些外治法在糖尿病足治療中的應(yīng)用。

    1 病因病機(jī)及中醫(yī)證候分型

    1.1 病因病機(jī)

    中醫(yī)認(rèn)為糖尿病足的病因病機(jī)一般以本虛為主,標(biāo)實(shí)為輔?!秲?nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi),邪不可干”。糖尿病日久,脾胃耗傷,暗消正氣,久而傷及腎之真陰真陽(yáng),正氣日漸衰弱。葉天士認(rèn)為“久病入絡(luò)”,絡(luò)脈空虛,營(yíng)衛(wèi)之氣日虛,血脈因虛致瘀。再外感六淫之邪,百端始生。其中,本虛以氣血不足為主,標(biāo)實(shí)則主要表現(xiàn)為寒凝、血瘀、濕毒、濕熱、痰濁,其中寒邪和濕熱毒邪的作用更為關(guān)鍵?!鹅`樞·癰疽》謂:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣歸之,不得復(fù)反,故癰腫。寒氣化為熱,熱勝則腐肉,肉腐則為膿,膿不瀉則爛筋,筋爛則傷骨,骨傷則髓消,不當(dāng)骨空,不得泄瀉,血枯空虛,則筋骨肌肉不相榮,經(jīng)脈敗漏,熏于五臟,臟傷故死矣?!闭龤獗咎摚龊畡t凝,血脈不通,肉多枯死,表現(xiàn)出患足麻木、感覺(jué)障礙、靜息痛等;瘀滯日久,郁而化熱,或感受濕熱毒邪,癰疽始生,患足腫脹、潮紅、灼痛、糜爛潰瘍等。

    1.2 中醫(yī)證候分型

    不同的患者、疾病的不同階段,糖尿病足表現(xiàn)出不同的證候類型。趙玉玲[4]將糖尿病足分為四型,脈絡(luò)寒凝型:患肢發(fā)涼、麻木、疼痛,遇冷加重,入夜尤甚;脈絡(luò)血瘀型:患肢皮色紫紅或紫黯,肢體發(fā)涼麻木,疼痛劇烈,瘡面肉芽黯紫;脈絡(luò)熱毒型:患肢皮膚黯紅而腫,灼熱疼痛,皮肉潰爛,深及筋骨,腐臭難近,多膿如絮;氣血兩虛型:患足潰瘍或組織壞死日久,腐肉不生或肉芽色淡,生長(zhǎng)緩慢,經(jīng)久不愈。有時(shí)會(huì)同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)證型的兼夾,臨床表現(xiàn)也會(huì)多樣化。范冠杰等[5]采用分期辨證將糖尿病足分為:先期有氣陰兩虛、脈絡(luò)不和型,陽(yáng)虛血瘀型,氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)型;中期有熱毒熾盛、胃腸結(jié)熱型;肝膽濕熱、肝腎陰虛、痰阻血瘀型;后期有脾腎陽(yáng)虛、經(jīng)脈不通型。

    2 中醫(yī)外治法

    2.1 中藥足浴

    糖尿病足的臨床表現(xiàn)變化多端,一般對(duì)于0~1級(jí)的糖尿病足患者可以采用中藥足浴法。該病理階段為糖尿病足的初期,主要表現(xiàn)為患肢感覺(jué)障礙,如麻木、沉重、發(fā)涼,也可表現(xiàn)為步履不便,呈間歇性跛行?;甲闫どn白,皮溫降低,趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱或消失。如患足表面有潰瘍合并輕度感染,局部會(huì)出現(xiàn)紅腫、灼熱、疼痛。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證分型,從而選擇不同的足浴方法。張穎等[6]對(duì)0~1級(jí),中醫(yī)證候?qū)儆诤龅幕颊?,采用溫?jīng)活血法,方用:雞血藤30 g,水蛭15 g,皂刺15 g,乳香10 g,蘇木15 g,桂枝30 g,忍冬藤30 g,伸筋草30 g,威仙靈30 g,澤蘭30 g,煎汁3 000 ml,浸泡雙足,水溫40 ℃左右為宜,每次浸泡20~30 min,早晚各1次,4周為1個(gè)療程。對(duì)于血瘀并濕毒偏盛者,王仲霞等[7]用泡足方(黃柏、蛇床子、苦參各50 g,當(dāng)歸、防風(fēng)、荊芥、水蛭各30 g,細(xì)辛10 g)活血祛濕解毒。對(duì)于患足表面有破潰,臨床診斷為1~3級(jí)糖尿病足,以濕熱毒邪為主,臨床表現(xiàn)為局部皮膚紫黯腫脹,有潰瘍形成,王淑琴等[8]用丹皮15 g,蒲公英50 g,苦參15 g,黃柏15 g,白芷10 g,大黃20 g煎汁,先淋洗,后泡足,并在泡足的過(guò)程中加熱水,維持水溫在38 ℃。蔣學(xué)文[9]則擬定糖尿病足的足浴主方,藥物為:桂枝30 g,知母20 g,蒼耳子15 g,玉竹30 g,五味子20 g,苦參15 g,黃精30 g,荔枝核25 g,鬼箭羽30 g,生地30 g,黃柏10 g,雄黃5 g等。臨證根據(jù)氣血陰陽(yáng)偏盛偏衰靈活加減。氣滯血瘀所致雙下肢麻木、固定痛或刺痛,主方加紅花5 g,乳香10 g,沒(méi)藥10 g,千年健15 g,淮牛膝10 g;濕熱下注所致患足局部漫腫、灼熱者,主方加黃連10 g,大黃10 g,紫草10 g,生石膏30 g;陽(yáng)氣虛衰所致足部發(fā)涼、夜間及寒冷時(shí)加重者,主方加制川烏15 g,干姜15 g,獨(dú)活15 g。

    2.2 艾灸

    艾灸是用艾葉制成的艾柱在人體特定的穴位或部位以熏、溫燙、燒、灼等方式,通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),達(dá)到溫通血脈、和血通絡(luò)的目的。用艾灸法治療癰疽,早在《靈樞·癰疽》中就記載肩背部的癰疽初期可用灸法,使癰毒得以消散。研究[10]表明,艾灸能起到行氣活血,化瘀止痛,消癖散結(jié)的功用,從而改善局部的血液循環(huán),激發(fā)機(jī)體自身的調(diào)節(jié)能力,加速創(chuàng)面或潰瘍的愈合。因此,艾灸法對(duì)于糖尿病足屬于陽(yáng)虛寒凝、氣血不足型、Wagner分級(jí)為0~2級(jí)的患者尤其適合。劉愛(ài)珍[11]用溫和灸局部創(chuàng)面結(jié)合相關(guān)的降血糖腧穴,每日施灸1次,治療1~2級(jí)的糖尿病足患者,取得滿意的療效。灸局部創(chuàng)面時(shí),在創(chuàng)面正上方1.5~2.0 cm處持續(xù)施灸15 min;艾灸局部穴位則選胃脘下俞、肺俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交,兩側(cè)穴位交替使用,每日僅灸一側(cè),每穴灸10 min。杜若等[12]則用艾灸足部反射區(qū)治療0~1級(jí)糖尿病足,選取垂體、腎、腎上腺、胰腺、胃、十二指腸、脾、血糖區(qū)、尿糖區(qū)。治療時(shí),患者取仰臥位,每次選取雙足各3個(gè)穴位,采用溫和灸,距皮膚25 mm,每穴持續(xù)灸20 min,每天1次,10 d為l個(gè)療程,總有效率達(dá)到86.7%。

    2.3 針灸

    針灸具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)、通痹止痛的作用,對(duì)于糖尿病足血瘀壅塞、經(jīng)絡(luò)不暢引起的下肢疼痛有較好的治療效果。臨床中,針灸法適用于3級(jí)以下的糖尿病足患者,且一般在基礎(chǔ)治療的前提下結(jié)合灸法或內(nèi)服中藥進(jìn)行治療。劉紫薇等[13]選取穴位:①陰陵泉、三陰交、太溪、承山;②陽(yáng)陵泉、足三里、絕骨、昆侖。2組穴位交換使用,每次30 min,每天1次,針灸治療加電針,連續(xù)治療1個(gè)月,檢測(cè)血液流變學(xué)、足部血流變化以及踝肱壓力指數(shù),結(jié)果均有明顯的改善。房曉宇等[14]對(duì)36例糖尿病足進(jìn)行針灸治療,主穴選取陽(yáng)陵泉、足三里、豐隆、三陰交;若下肢水腫加陰陵泉,局部有潰瘍面加圍針,得氣后留針30 min,每日1次,10次為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效,結(jié)果有效率達(dá)到100%。

    在臨床治療中,針?lè)ê途姆ㄏ嘟Y(jié)合或針?lè)?lián)合中藥湯劑口服往往能起到更加顯著的療效。劉春光等[15]對(duì)43例糖尿病足3級(jí)以下的患者采用溫針灸法取得顯著療效。其以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫陽(yáng)散寒、清熱除濕為治則,選取主穴2組:①關(guān)元、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、懸鐘、太溪;②氣海、足三里、豐隆、三陰交。配穴:隨壞疽部位不同,在相近部位選擇無(wú)創(chuàng)傷皮膚局部1~2個(gè)穴位作配穴。在針柄上插入2 cm長(zhǎng)的清艾條,艾條與皮膚之間隔以阻燃物及隔熱板,以防過(guò)熱灼傷皮膚。艾炷由近皮端點(diǎn)燃,燃盡無(wú)火后換下1炷,每穴3炷,每日1次,2組穴位交替應(yīng)用,連續(xù)治療6 d后休息1 d。4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。李兵[16]則在臨床試驗(yàn)中表明,影響糖尿病足病變進(jìn)展的胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)經(jīng)過(guò)溫針灸治療后出現(xiàn)顯著性改變,這種改變與疾病向愈一致。

    2.4 中藥外敷

    中藥外敷在糖尿病足的防治中起著十分重要的作用。中藥外敷劑型靈活,使用方便,療效顯著。中藥外敷常用劑型主要有濕敷劑、膏劑、油膏、散劑、擦劑、酊劑、摻藥、泡騰劑、溶液等。劑型和外用藥物的選擇根據(jù)糖尿病足的中醫(yī)三期辨證,與疾病范圍、局部分泌物的多少、創(chuàng)面的深淺、創(chuàng)面愈合的不同階段、病情的變化有關(guān)。中藥局部外敷的特點(diǎn)是作用直接,能透皮吸收,直接起效于患處,縮短了病程,減少了糖尿病足導(dǎo)致的致殘率。鄧朵朵等[17]對(duì)常用的中藥外敷劑型進(jìn)行了總結(jié),常用的金黃散、丹黃散、云南白藥、祛腐生肌膏、生肌玉紅膏、九一散等外用藥廣泛運(yùn)用于臨床,并取得不錯(cuò)的療效。然而各種劑型的吸收效率不大相同,各種藥物在不同的溶劑中的溶出率也不大一樣,臨床共同運(yùn)用的中藥處方或成藥不多,所以要根據(jù)患者的病證特點(diǎn)靈活選擇,這也在一定程度上限制了外敷中藥的使用。

    2.5 中醫(yī)外科療法

    中醫(yī)外科療法主要用于2級(jí)及以上糖尿病足患者。該階段患足有深部的潰瘍、膿腫或感染,甚至發(fā)生局部壞疽。該階段采用中醫(yī)外治法結(jié)合內(nèi)服藥治療,能起到事倍功半的效果。陸春燕[18]根據(jù)疾病的病情、部位和不同階段采用引流濕敷法、拖線法、灌注法。在膿腫形成的早期就可以進(jìn)行切開(kāi)引流,將膿水流出,并將潰爛的腐肉進(jìn)行清理然后進(jìn)行濕敷治療。濕敷用到的藥物多是一些具有清熱解毒和化瘀生肌功效的中藥煎劑。對(duì)于一些竇性通道,采用拖線法使得膿液阻塞的通道通暢,然后加之墊棉纏敷促進(jìn)竇性通道的管壁黏合。有些關(guān)節(jié)處或竇性通道處較彎曲,引流和拖線無(wú)法到位時(shí)就采用灌注法。首先要用針管膠狀管道插入竇道點(diǎn),然后將清熱解毒祛腐類藥液或抗生素從針管緩慢注射,待腐肉清理后有新鮮肉芽組織長(zhǎng)出。

    徐麗英等[19]采用分型清創(chuàng)法,將糖尿病足分為以肌腱變性、感染為主的濕性壞疽——“筋疽”和以缺血性病變?yōu)橹鞯母尚詨木摇懊摼摇?種類型。筋疽以邪實(shí)為主,盡可能修除壞死的皮下組織、變性的肌腱,切除水腫的肉芽、死骨等,保持開(kāi)放性創(chuàng)口,中藥換藥并徹底引流。脫疽患者清創(chuàng)宜遲不宜早,入院后即以內(nèi)服海藻、昆布、蒲黃等中藥以軟堅(jiān)清脈法治療,待血供改善、壞死分界清或皮溫回升后,可行清創(chuàng)術(shù)。保持創(chuàng)面開(kāi)放,予每天換藥同時(shí)外用祛腐生肌藥物。于秀辰[20]主張分次逐步清除壞死組織,即蠶食清創(chuàng)法。逐漸清除壞死組織,一般從遠(yuǎn)到近,疏松的先除,牢固的后除;壞死的軟組織先除,腐骨后除;切口要選擇膿腔最低點(diǎn)、張力最高點(diǎn)切開(kāi),創(chuàng)面要求外面大里面小,并盡量保護(hù)筋膜及肌腱組織。如果清除過(guò)度,不僅不能起到較好的治療作用,反而會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大。

    3 結(jié)語(yǔ)

    中醫(yī)治療糖尿病足的方法多種多樣,而中醫(yī)外治法更能體現(xiàn)中醫(yī)治病的特色。在糖尿病高發(fā)的今天,改善其并發(fā)癥尤其是糖尿病足尤為迫切。在口服降糖藥、合理運(yùn)動(dòng)與膳食、接受糖尿病教育的綜合治療下,在控制血糖穩(wěn)定的同時(shí),針對(duì)局部的癥狀改善,中醫(yī)外治法能起到更直接、更顯著的效果。中藥足浴、艾灸、針灸、中藥外敷及中醫(yī)外科治療法作為傳統(tǒng)中醫(yī)的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì),在糖尿病足的預(yù)防與治療中進(jìn)行大膽的嘗試,以創(chuàng)造更多更有效的治療手段,為患者謀福祉,也為中醫(yī)的現(xiàn)代運(yùn)用謀發(fā)展。

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    10.3969/j.issn.1674-4616.2015.06.017

    2015-09-11)

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