胰腺囊實性假乳頭狀腫瘤11例臨床病理分析

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.05.011

作者單位: 200438上海，第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院生物治療科

通信作者:錢其軍，Email: 13311850698@163.com

胰腺囊實性假乳頭狀瘤(solid-cystic pseudopapillarytumor of the pancreas，SCPT)是一種罕見的胰腺腫瘤，發(fā)病率僅為0.13%～2.7% ［1］，多發(fā)于青年女性。1995年Franz首次報道SCPT，2000年WHO對其進行分類，認為它是交界性或低度惡性的腫瘤。由于認識不足，國內(nèi)外報道較少，但近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。本研究回顧性分析11例SCPT患者的臨床資料，探討SCPT的臨床病理特點、診斷、治療及預后。

一、材料與方法

1.資料:收集第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院2006年1月至2014年12月收治的11例SCPT患者。

2.觀察指標:所有患者均檢測肝功能，血淀粉酶，腫瘤標志物CEA及CA19-9。記錄B超、CT、MRI等影像學檢查結(jié)果、治療方式、切除標本的病理檢查結(jié)果、療效及隨訪結(jié)果。

二、結(jié)果

1.一般情況: 11例SCPT患者中女性9例(81.8%)，男性2例(18.2%)。年齡12～67歲，平均(36±19)歲，35歲以下青年女性5例，占45.5%。6例主訴上腹部疼痛，1例上腹部不適，2例上腹部觸及包塊，2例無明顯臨床癥狀。

2.實驗室檢查: 2例ALT升高，分別為73、74 U/L，同時AST升高，分別為55、58.2 U/L; 1例膽紅素輕度升高，總膽紅素25.1 μmol/L，直接膽紅素19.0 μmol/L;血淀粉酶、腫瘤指標CEA、CA19-9均在正常范圍。

3.影像學檢查: 11例B超檢查顯示4例為胰腺低回聲占位，3例為高低不等的雜亂回聲，2例為高回聲，1例為中等回聲，1例無異常發(fā)現(xiàn)。10例胰腺占位病灶中6例邊界較清晰，4例邊界不清;內(nèi)部回聲均不均勻，部分可見無回聲區(qū)或條狀強回聲。B超檢查均未定性診斷。

10例行CT檢查，均提示為囊狀低密度影，與正常胰腺組織大多分界較清，囊壁較薄，部分可見鈣化，增強后病灶實質(zhì)部分輕度強化，1例伴有肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，最大為4.31 cm× 3.41 cm，1例伴有腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4例考慮為囊腺瘤，2例考慮為胰腺癌，4例不能定性。

5例行MRI檢查，均提示為結(jié)節(jié)狀病灶，部分邊緣呈分葉狀，內(nèi)部呈分隔狀，T 1呈低信號，T 2呈高信號或高低不等混雜信號，增強后不均勻強化，延遲期強化持續(xù)。1例診斷為囊實性假乳頭狀腫瘤，1例考慮為囊腺瘤，2例考慮為胰腺惡性腫瘤，2例不能定性。

1例行PET/CT檢查，表現(xiàn)為高代謝腫塊伴鈣化，亦不能明確診斷。

4.治療方法: 1例伴有肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶患者行肝腫瘤穿刺病理活檢。其余10例均行手術(shù)治療，其中2例行胰體尾部切除術(shù)，1例行胰體尾部切除加胰腸吻合術(shù)，5例行胰體尾部腫瘤切除加脾切除術(shù)，3例行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，1例行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)加橫結(jié)腸部分切除術(shù)，1例行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)加肝十二指腸韌帶骨骼化清掃加腹膜后淋巴結(jié)清掃及空腸造瘺術(shù)。

10例手術(shù)患者中1例術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)出血，再次剖腹探查止血; 2例術(shù)后出現(xiàn)胃潴留，經(jīng)胃腸減壓及增加胃動力治療后好轉(zhuǎn)，其中1例合并梗阻性黃疸，行PTCD引流后好轉(zhuǎn)。無胰瘺、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。

5.病理檢查:腫瘤穿刺活檢病理見散在分布的異型細胞巢或小腺管，微血管豐富，細胞小立方形，核大小較一致;免疫組化染色顯示CD 34(+)。10例手術(shù)患者所切除的腫瘤呈類圓形，大小為2.6 cm×2.5 cm～11.4 cm×7.1 cm; 4例位于胰頭部，2例位于胰體部，3例位于胰體尾部，1例位于胰尾部;多數(shù)腫瘤有完整包膜，與正常胰腺組織界限清楚，呈暗紅色，部分呈灰白色;切面呈囊性或囊實性，可有出血壞死或鈣化。鏡下見腫瘤組織呈巢狀、梁索狀、菊形團樣或假乳頭狀結(jié)構(gòu)，以小血管為中心;癌細胞呈圓形、柱狀或小立方形，核圓形或卵圓形，大小一致，核質(zhì)比增大，偶見核分裂，部分細胞呈空泡變性;腫瘤內(nèi)見片狀出血及凝固性壞死;腫瘤周邊多有包膜形成，包膜內(nèi)可見癌細胞浸潤，偶見癌細胞侵犯周邊胰腺組織;間質(zhì)黏液變，血管豐富。VG染色(－)，網(wǎng)染(+)。7例行免疫組化染色，其中細胞角蛋白19(CK19)陽性1例，β-鏈蛋白(β-catenin)陽性1例，VI陽性3例，增殖細胞核抗原(PCNA)陽性4例，神經(jīng)原特異性烯醇化酶(NSE)陽性4例，S-100蛋白陽性1例，α1-AT陽性1例。

6.隨訪:術(shù)后經(jīng)門診復查及電話隨訪，隨訪至2014年12月。隨訪時間最長為8.4年，最短為1年，中位隨訪時間為4.1年。1例未手術(shù)的患者因出現(xiàn)梗阻性黃疸行膽管支架植入術(shù)，1.3年后病死，10例術(shù)后患者至今全部健在。

討論　SCPT是較為少見的腫瘤，臨床上又被稱為乳頭狀囊性腫瘤、乳頭狀囊性上皮性腫瘤、囊實性腫瘤、低度假乳頭狀腫瘤等。Law等 ［2］在2014年的Meta分析中收集了目前僅有的2500余例。SCPT的組織起源目前尚不明確，可能與胰腺導管細胞、腺泡細胞、內(nèi)分泌細胞及多潛能干細胞有關(guān) ［3-4］。SCPT多發(fā)生在胰頭及胰尾部 ［5］，腫瘤病灶多為單發(fā)。

SCPT好發(fā)于年輕女性，男女發(fā)病比例約為5∶1.9～10∶1 ［6-7］。臨床多無明顯癥狀，或僅有上腹部輕微疼痛、腹脹等非特異性消化道癥狀，部分患者有腹瀉、消瘦等表現(xiàn)。部分患者以腹部腫塊為首發(fā)表現(xiàn)，就診時甚至有腫瘤體積超過10 cm。

肝功能、血淀粉酶、腫瘤標志物多無異常發(fā)現(xiàn)。B超檢查示腫塊為實性或囊實性低回聲、高回聲或雜亂回聲的不均質(zhì)占位，多普勒彩超見腫塊內(nèi)部無血流信號; CT檢查見腫塊為低密度，境界清楚，似有包膜，其中液性成分較水的密度高，也很少出現(xiàn)胰管和膽管梗阻征象，有時可見血管彎曲、管腔變窄，系腫瘤推擠移位和壓迫所致，很少有血管受侵犯的表現(xiàn)。PET/CT檢查僅表現(xiàn)為高代謝灶，明確診斷較困難;超聲內(nèi)鏡(EUS)的診斷價值較高，甚至優(yōu)于CT ［8］。在B超、CT 或EUS引導下的細針穿刺活檢對SCPT的診斷敏感性可達到70%～100% ［9-10］，其操作簡單，損傷小，準確率高，且很少出現(xiàn)針道轉(zhuǎn)移。術(shù)中冷凍病理檢查是手術(shù)過程中判斷良惡性腫瘤的一種有效方法，可決定手術(shù)切除的范圍及是否需要進行淋巴結(jié)清掃。本組3例患者術(shù)中冷凍病理診斷為SCPT，均行腫瘤局部切除。

SCPT多為實性或囊實性，較小的腫瘤以實性區(qū)為主，而較大的腫瘤以充滿陳舊血液的囊性區(qū)為主，多數(shù)腫瘤有包膜。鏡下見實性區(qū)內(nèi)為實性細胞巢，細胞較均勻一致，核分裂極少見，血管纖細而稀少。囊性區(qū)殘留的少量腫瘤成分由均勻細小的假乳頭組成，部分瘤細胞空泡變而呈泡沫狀，甚至氣球狀。瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)見PAS染色呈紫紅色的陽性小球。免疫組化顯示腫瘤細胞α1-AT、actin、NSE和vimentin呈彌漫陽性，少數(shù)腫瘤細胞S-100和CK陽性。

SCPT常被誤診為其他腫瘤，需要與以下疾病鑒別: (1)胰腺癌。胰腺癌男性多見，好發(fā)于40歲以上的中老年人，以導管腺癌最為常見，大多位于胰頭部，可出現(xiàn)梗阻性黃疸，腫瘤標志物CA19-9可升高，CT檢查可見實性腫塊，增強后有強化。(2)囊腺瘤，包括漿液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤。囊腺瘤好發(fā)于女性，漿液性囊腺瘤多見于頭頸部，黏液性囊腺瘤多見于體尾部，臨床表現(xiàn)以上腹部脹痛或隱痛、上腹部包塊為主要癥狀，腫瘤標志物CEA、CA19-9均正常。CT檢查可見囊性病變及鈣化、分隔。(3)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。它好發(fā)于中老年男性，有較典型的臨床癥狀及實驗室檢查的異常，CT檢查見腫瘤大而囊變區(qū)小，增強可見動脈期明顯強化，門脈期呈等密度。

SCPT為低度惡性腫瘤，對放療、化療均不敏感，手術(shù)切除是最有效的治療方法。手術(shù)方式可根據(jù)腫瘤所在部位、包膜是否完整、生物學行為、與周圍組織界限是否清楚、是否侵犯門靜脈或腸系膜上血管、淋巴結(jié)侵犯與否及有無肝臟轉(zhuǎn)移等因素采取相適宜的術(shù)式。

SCPT進展非常緩慢，預后良好，即使腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移，或者腫瘤僅被部分切除，大部分患者也能獲得5年以上的生存時間 ［11］。