腫瘤患者化療期間IV度骨髓抑制致院內(nèi)感染的護理

常 瑞 張惠敏

在化療藥物的不良反應中，骨髓抑制屬于程度較重且最為常見的劑量限制性毒性反應，臨床主要表現(xiàn)為白細胞（white blood cell，WBC）、中性粒細胞（neutrophil，NEU）及血小板（platelet，PLT）等血常規(guī)指標的顯著下降［1］。骨髓抑制的發(fā)生，除可引起造血系統(tǒng)障礙以外，患者免疫力、應激能力等也隨之下降，其中IV度骨髓抑制較易引起感染事件［2］。骨髓抑制所致感染的出現(xiàn)，輕則影響患者的化療進程，重則可誘發(fā)多種嚴重的合并癥甚至危及生命，對患者臨床治療和醫(yī)療經(jīng)濟費用均產(chǎn)生嚴重的負面影響。我院2010年1月－2014年2月惡性腫瘤出院患者總數(shù)6 000例次，經(jīng)全方位的干預，其中僅70例IV度骨髓抑制患者發(fā)生院內(nèi)感染現(xiàn)象，經(jīng)臨床護理干預后，感染患者的病情得到有效控制且再感染率明顯下降。

1 臨床資料

分析我院腫瘤科2010年1月－2014年2月收治的6 000例次腫瘤患者的臨床診治資料，將其中70例化療所致IV度骨髓抑制且發(fā)生院內(nèi)感染的患者作為研究對象，對預防化療后骨髓抑制所致院內(nèi)感染的護理經(jīng)驗進行總結(jié)分析。納入標準［3］：①整個化療過程均在我院完成，化療前無肝、腎功能異常及血常規(guī)指標異常、造血功能異常等；②化療前患者無感染性疾病，在我院化療期間發(fā)生感染均為首次；③入院時無免疫功能障礙，無未愈合外傷等感染危險因素；④所有患者或其家屬均在知情同意的情況下接受化療及相關治療方案，本次研究所涉及內(nèi)容符合我院醫(yī)學倫理委員會的相關規(guī)定，無侵犯隱私或違背醫(yī)學倫理內(nèi)容。70例患者，男性27例，女性43例，年齡31～75歲，平均年齡（54.37±8.64）歲，首次入院化療64例，再次化療6例。其中，乳腺癌23例，宮頸癌2例，食管癌17例，胃癌12例，絨毛膜癌2例，淋巴癌9例，鼻咽癌3例，肺癌2例。70例患者經(jīng)抗感染、提升白細胞治療及全面的護理后，66例患者的感染癥狀10d內(nèi)消除，2例肺部感染患者癥狀分別于13d和15d時消除，1例感染并發(fā)休克而死于循環(huán)衰竭，1例肛周感染伴便血于護理10d時癥狀消除。33例患者的 WBC、PLT 15d恢復正常，24例患者的 WBC、PLT 1周恢復正常，13例患者的WBC、PLT 10d恢復正常。

2 護理

2.1 骨髓抑制和感染的護理

70例患者均于化療后1周左右出現(xiàn)明顯的骨髓抑制癥狀并伴有感染。臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)燒、呼吸道感染、口腔潰瘍等癥狀，且外周血內(nèi)白細胞、粒細胞等較化療前顯著下降。針對骨髓抑制和感染的臨床特點，采取以下措施。①提升白細胞治療。當患者 WBC≤1×109／L、PLT≤25×109／L及NEU≤0.5×109／L時遵醫(yī)囑給予血小板和集落刺激因子。②控制感染?；颊叨嘁钥谇粌?nèi)感染、呼吸道感染及肛周感染為主，依據(jù)患者的程度給予臨床劑量的地塞米松或其他抗感染藥物治療。若患者感染控制效果不理想，則需經(jīng)痰培養(yǎng)、糞便培養(yǎng)或咽拭子試驗探明致病病原菌，依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果采取針對性治療。③口腔潰瘍及咽喉腫痛的治療?；颊叱霈F(xiàn)口腔或咽喉感染相關癥狀時，給予康復新液漱口（10 mL／次，3次／d，含漱后吞服或吐出）或雙氧水等進行清潔性治療，必要時需配合抗生素、維生素等進行外用治療。④控制發(fā)熱。遵醫(yī)囑給予適量激素、氨基比林或消炎痛栓治療，同時配合物理降溫。

2.2 輔助干預和預防護理

2.2.1 加強病區(qū)的基礎護理

在化療所致的感染事件的諸多發(fā)病誘因中，除患者免疫力低下這一主體因素以外，外界環(huán)境的潔凈程度也是導致患者誘發(fā)感染的關鍵。每天早晚均需對病房進行充分的通風和透光，以保證病房內(nèi)空氣新鮮、流通良好。每日早晚分別對病房進行紫外線消毒1次，室內(nèi)的桌椅、門窗用0.1%的含氯消毒液進行擦拭消毒，病區(qū)走廊、過道地面使用0.1%的含氯消毒液進行消毒。盡量避免外來人員頻繁出入病區(qū)，患者家屬或探視人員進入病區(qū)時需戴帽子、口罩，以減少人員流動所致的外源性感染的機會。醫(yī)護人員進入病房或為患者進行治療時，需行手部清潔、佩戴帽子和口罩，并嚴格實施無菌操作，盡量避免醫(yī)源性感染。

2.2.2 嚴密監(jiān)測病情

患者一旦發(fā)生院內(nèi)感染，除積極給予提升白細胞和抗感染治療外，需對患者每日監(jiān)測1次血常規(guī)，主要監(jiān)測患者的白細胞和粒細胞水平，當白細胞水平＞2.0×109／L時且感染癥狀消除后，可降低患者的保護性隔離級別。以后每2天監(jiān)測1次血常規(guī)，直至血象指標恢復至正常數(shù)值。生命體征以體溫、心率、血壓為重點監(jiān)測對象，炎性癥狀則以口腔黏膜炎性反應、呼吸道癥狀及泌尿系統(tǒng)癥狀等為主要監(jiān)測對象。觀察患者的口腔內(nèi)是否存在潰瘍、白斑、充血或出血，每日詢問患者是否有呼吸不適、咳嗽、咽痛、牙齦出血癥狀，若發(fā)現(xiàn)立即采取對癥護理。

2.2.3 皮膚和黏膜的護理

腫瘤患者化療期間，免疫力的抑制?？蓪е禄颊叩目谇火つぁ⒏刂莛つぜ昂粑鲤つさ鹊淖詽嵞芰头烙芰ο陆?，較易誘發(fā)黏膜或皮膚感染，其中口腔內(nèi)感染和肛周感染的發(fā)生率最高。在此期間，囑咐患者保持皮膚清潔、避免接觸對皮膚具有刺激性的物質(zhì)，若皮膚出現(xiàn)紅斑、皮膚壓傷或外傷所致創(chuàng)面時應及時通知護理人員予以處置，勿自行處理或用手抓撓。出現(xiàn)口腔黏膜癥狀的患者，給予氟康唑、康復新及西瓜霜進行對癥治療，囑咐患者每日用淡鹽水漱口、用軟毛刷刷牙。肛周感染主要表現(xiàn)為肛周充血、破損后所引起的繼發(fā)性感染，囑患者便后堅持使用1∶5 000的高錳酸鉀坐浴或用大量溫熱的清水進行潔凈處理。在日常預防性護理中，除采取上述措施以外，還需做到：①囑咐患者勤換洗衣物、勿大量使用化妝品，盡量保持皮膚干爽、潔凈；②為患者及時更換床單、被褥，保持床鋪潔凈、干燥，避免患者出現(xiàn)皮疹、過敏。

2.2.4 合理使用靜脈通道，避免器械侵入感染

為保證化療藥物的充分吸收和快速起效，靜脈給藥是化療最常用的途徑。合理使用靜脈通道不僅可降低對患者靜脈的傷害，同時也有助于降低侵入性損傷所致感染的風險。靜脈穿刺時，應綜合考慮患者的年齡、體質(zhì)等個體情況有計劃地選擇靜脈，以四肢遠端為首選部位，盡量不選用關節(jié)、神經(jīng)及韌帶等處的血管，穿刺時需做到“快、準、穩(wěn)”，不在同一部位反復穿刺。對于使用留置針的患者，每日均需對針的固定情況和潔凈情況進行2～3次的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即處理。靜脈輸注藥物期間，若穿刺部位出現(xiàn)疼痛、腫脹，應立即停藥并更換注射部位，對于出血或腫脹部位行利多卡因＋地塞米松封閉，同時給予冰敷。藥物靜脈輸注完畢后，需用棉球按壓穿刺點3～5min，給予適當?shù)臒岱蠡虬茨Γ员Ｕ洗┐滩课谎貉h(huán)良好，防止局部腫痛、血液循環(huán)障礙的發(fā)生。對于接受深靜脈置管的患者，靜脈輸注期間應密切觀察滲液、漏液及紅腫的發(fā)生，每周更換敷料和肝素帽1次，嚴格遵守無菌操作流程。除化療給藥時靜脈穿刺所帶來的侵入性感染風險以外，每日的指尖血采集、靜脈血采集等操作均是外源性感染風險的重要來源。因此，在對患者進行靜脈穿刺、血樣采集時，應密切觀察穿刺點的出血、紅腫情況，所有器械應實施嚴格滅菌處理，以有效防止器械侵入損傷后導致的感染。

2.2.5 飲食及日常生活護理

腫瘤作為慢性消耗性疾病，長期的病痛折磨使患者處于較為嚴重的營養(yǎng)不良狀態(tài)，患者的應激能力大幅下降。鑒于化療期間免疫力下降、骨髓抑制癥狀的產(chǎn)生，患者進食應以高蛋白、高熱量的清淡飲食為主。對于有口腔黏膜反應、胃腸道癥狀及皮膚感染的患者，忌生冷、辛辣和刺激性食物，進食溫熱的半流質(zhì)或流質(zhì)食物最佳，可有助于消化和吸收。此外，囑咐患者每日至少飲用2 500mL以上的白開水，多吃堿性水果，以促進尿液的堿化和加速藥物及代謝物從體內(nèi)的排出。對于已出現(xiàn)口腔潰瘍的患者，餐后用淡鹽水和清水交替漱口；胃腸道不適的患者則需遵循“少吃多餐”的原則；對于胃腸道癥狀嚴重或因口腔黏膜反應導致進食困難的患者需行靜脈營養(yǎng)支持。餐前、餐后餐具均用洗必泰或84消毒液進行浸泡消毒，就餐前患者需用肥皂水或1∶5 000醋酸洗必泰進行雙手潔凈處理，以減少病菌由口進入體內(nèi)的風險。除此之外，患者至少保證8h以上的睡眠，骨髓抑制期臥床休息、盡量減少不必要的活動，注意及時添減衣物，防止再次感冒和發(fā)熱。

2.2.6 心理護理

腫瘤作為全球范圍內(nèi)死亡率較高的疾病，多數(shù)患者自確診之日起即表現(xiàn)為抑郁、焦慮甚至恐懼的不良情緒，腫瘤患者自殺行為也是不良情緒導致的最嚴重后果。不良的心理狀況，不僅會逐漸加重腫瘤患者內(nèi)心的恐懼、焦慮和抑郁情緒，對患者病情的恢復和治療的順應性也可產(chǎn)生嚴重的影響?；颊咴诨熎陂g，骨髓抑制尤其是IV度骨髓抑制的出現(xiàn)，其引起的眾多繼發(fā)性不良事件無疑會增加患者的恐懼感，為防止不良情緒影響患者的治療進程和康復情況，在化療期間給予患者全面的心理護理尤為重要。①化療前為患者仔細講解化療的必要性和潛在風險，并以完成化療療程的患者為例向其展示化療安全性、有效性的一面，以盡量消除患者對化療的恐懼，使其配合治療。②化療期間，患者家屬應陪伴在患者左右，多與其聊天或談一些患者較為感興趣的話題。對于年輕患者，可鼓勵其聽一些自己喜歡的音樂以緩解內(nèi)心的緊張和恐懼。③密切關注患者的表情變化及情緒，一旦發(fā)現(xiàn)患者有不安、焦慮等情緒，應及時與之溝通，通過心理安撫和語言溝通緩解其不良情緒。④對于化療后出現(xiàn)骨髓抑制或繼發(fā)性不良事件的患者，對其不良情緒保持充分的理解，告知化療所致不良反應產(chǎn)生的必然性及可治療性，并囑咐患者家屬多給予鼓勵性的交流，讓患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，以方便配合后續(xù)的治療。⑤以和藹的態(tài)度與患者溝通，讓患者逐漸從醫(yī)院病房的冰冷感和恐懼感中解脫出來。

3 小結(jié)

骨髓抑制作為化療期間較為常見的嚴重不良反應，臨床主要表現(xiàn)為 WBC、NEU及PLT水平的顯著下降［4］。骨髓抑制的持續(xù)可誘導患者自身免疫力下降，進而導致感染事件、黏膜反應出現(xiàn)，輕則影響患者對化療的順應性和生命質(zhì)量，重則可危及其生命。在骨髓抑制的臨床治療方面，國內(nèi)外均主張對癥治療配合全面的臨床護理，如隔離性保護、營養(yǎng)支持、心理干預等［5］。院內(nèi)感染作為骨髓抑制所誘導的繼發(fā)性事件，是導致患者出現(xiàn)器官功能衰竭和死亡的重要原因。因此，骨髓抑制期間降低院內(nèi)感染的發(fā)生率尤為重要。

近年來，我院針對骨髓抑制所致院內(nèi)感染進行了預防護理，大部分患者的骨髓抑制和感染癥狀得到了解除且在后續(xù)的化療中未再發(fā)生嚴重的類似事件。白細胞和粒細胞下降、侵入性操作、不嚴格無菌操作及患者自身不良情緒等均是院內(nèi)感染的獨立危險因素［6］。針對化療所致骨髓抑制及院內(nèi)感染發(fā)生的原因，進行了涵蓋日常護理、隔離護理、對癥治療及心理干預的系統(tǒng)化護理，在降低院內(nèi)感染事件發(fā)生率、改善感染癥狀及骨髓抑制癥狀方面均表現(xiàn)出了顯著的臨床療效［7－8］。對70例IV度骨髓抑制伴院內(nèi)感染患者進行系統(tǒng)的臨床護理后，僅1例患者于護理期間死亡，其余69例均順利消除骨髓抑制和感染癥狀。在此后的后續(xù)治療期間，全面的預防性護理及心理干預措施的實施，使69例患者再次發(fā)生骨髓抑制的程度有所減輕且院內(nèi)感染事件的發(fā)生率有所下降。值得指出的是，心理護理作為近年來臨床護理提倡的人文護理的重要內(nèi)容，在改善腫瘤患者不良心理、提高其對治療的順應性及加速患者康復方面有著不可或缺的臨床意義。積極的心理干預可明顯提高患者對治療的順應性及降低化療期間并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重程度［9］。心理護理、隔離護理及對癥治療等是降低患者骨髓抑制程度和院內(nèi)感染發(fā)生率的主要護理路徑［10］。腫瘤患者化療期間全面、系統(tǒng)的護理措施是患者順利度過骨髓抑制期的重要保證，也是降低院內(nèi)感染、器官損傷等嚴重不良事件發(fā)生率的主要措施。

［1］康建榮.結(jié)直腸癌術后化療患者應用健康教育路徑的體會.中國臨床護理，2012，4（5）：430－431.

［2］林展，嚴浩林，朱海生，等.腫瘤住院患者醫(yī)院感染病原菌類型及耐藥性分析.中國病原生物學雜志，2012，7（11）：858－860，863.

［3］張雪梅，鮑春燕.化療患者醫(yī)院感染的防控與管理.當代護士·學術版，2007（11）：90－91.

［4］金小于，徐平，王志宏.家屬同步健康教育在日間化療病房患者教育管理中的應用.中國臨床護理，2015，7（1）：56－58.

［5］王雪冬，王秀華，賈長玲，等.腫瘤化療患者注射立生素出現(xiàn)疼痛的觀察與護理.中國臨床護理，2010，2（4）：288－289.

［6］楊金麗，朱萍兒.腫瘤放化療患者醫(yī)院感染相關因素分析及對策.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（23）：5249－5251.

［7］李秀娟.護理干預對腫瘤化療骨髓抑制期發(fā)生院內(nèi)感染的影響.中國醫(yī)藥導報，2008，5（24）：198，243.

［8］陳小奕，趙小瓊.惡性腫瘤化療致IV度骨髓抑制43例護理體會.齊魯護理雜志，2006，12（7）：597－598.

［9］高書峰，林金波.人性化護理在乳腺癌化療患者心理護理中的應用.中國民康醫(yī)學，2010，22（6）：727，741.

［10］詹美瓊，陳惜遂，李回軍，等.惡性腫瘤化療后致重度骨髓抑制50例護理體會.中華全科醫(yī)學，2008，6（11）：1203－1204.