高血壓腦出血微創(chuàng)血腫穿刺引流治療進展

錢東翔

高血壓腦出血微創(chuàng)血腫穿刺引流治療進展

錢東翔

高血壓腦出血(HICH)的病死率及致殘率都很高，在腦出血后早期消除腦內(nèi)血腫，可最大限度地減輕或消除繼發(fā)性腦損害，對減少HICH的殘死率有著積極和重要的意義。本文概括了高血壓腦出血治療的歷史及現(xiàn)狀，詳細綜述了HICH的微侵襲外科治療的手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)時機的選擇，術(shù)前定位、靶點選擇和置管位置，手術(shù)術(shù)式的選擇；并詳細闡述了顯微內(nèi)鏡、立體定向技術(shù)、神經(jīng)導航以及血腫穿刺引流等技術(shù)的應(yīng)用。

高血壓腦出血；微侵襲外科；手術(shù)技術(shù)

由于高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致的出血，稱為高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)。HICH病死率及致殘率都很高，在腦出血后早期消除腦內(nèi)血腫，可最大限度地減輕或消除繼發(fā)性腦損害，對減少HICH的殘死率有著積極和重要的意義。但傳統(tǒng)的手術(shù)治療多需要在全麻下進行，且手術(shù)開顱時間長，消除顱內(nèi)血腫過程中又增加了腦的損傷，這往往是患者術(shù)后恢復(fù)不理想的原因。特別是對于老年(＞60歲)腦深部出血的患者，由于其對手術(shù)的耐受性差(甚至不能耐受傳統(tǒng)的手術(shù)方式)，因此就需要用一種創(chuàng)傷小、患者樂于接受的、效果好的手術(shù)方法來治療。

一、高血壓腦出血治療歷史及現(xiàn)狀

在CT應(yīng)用于臨床以前，HICH內(nèi)科保守治療的病死率高達70%～80%，有關(guān)HICH的外科治療的前瞻性、多中心、隨機對照的研究不多。Auer等[1]報道了一組關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)與內(nèi)科治療相比較的隨機對照研究，結(jié)果顯示，6個月時外科組的病死率為42%，明顯低于內(nèi)科組70%的病死率(P＜0.001)。Femandes等[2]指出，外科治療可降低死亡率和術(shù)后依賴。Pantazis等[3]學者在一項前瞻性隨機對照研究中，對外科手術(shù)治療組和保守治療組進行GOS評分，結(jié)果顯示外科手術(shù)治療組明顯高于保守治療組。各國神經(jīng)外科學者開展了大量HICH外科手術(shù)，現(xiàn)已比較公認的是，中重度HICH的臨床研究表明，經(jīng)外側(cè)裂小骨窗開顱術(shù)與立體定向穿刺抽吸術(shù)治療HICH的手術(shù)療效優(yōu)于保守治療。

我國早在1990年時，王忠誠等[4]將241例HICH隨機分為內(nèi)科和外科治療組進行研究，提出重癥HICH外科治療效果好于內(nèi)科治療。2001年周良輔和龐力[5]前瞻隨機多中心研究表明對于中重度HICH的微侵襲手術(shù)治療的療效肯定，外科組療效明顯好于內(nèi)科組。2005年，國家十五攻關(guān)項目“腦卒中的規(guī)范化外科治療”研究表明，HICH微骨窗入路和CT引導吸引術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術(shù)。

二、HICH的微侵襲外科治療

隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，立體定向技術(shù)和神經(jīng)導航技術(shù)的進步，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，為HICH的外科治療拓展了空間，手術(shù)方式從當初的去骨辨開顱術(shù)發(fā)展到了微創(chuàng)血腫清除術(shù)。微創(chuàng)血腫穿刺引流就是通過微侵襲的手術(shù)方式在較準確定位(立體定向、神經(jīng)導航)的條件下對顱內(nèi)血腫進行穿刺引流，以達到解除血腫占位效應(yīng)并阻斷血腫引起的繼發(fā)性損害的目的。

(一)手術(shù)適應(yīng)證

Montes等[6]認為立體定向血腫抽吸術(shù)適用于幕上血腫尚未波及腦干或無腦干功能的障礙者，發(fā)病后48 h內(nèi)，血腫＞10～15 ml，GCS評分＞5分，無腦疝征象，無潛在的動脈瘤或血管畸形，無系統(tǒng)性出血因素，無伴發(fā)壽命小于6個月的患者，而Fayad和Awad[7]認為立體定向血腫液化抽吸術(shù)對深部幕上血腫和小腦出血均可施行，適應(yīng)證相對較寬。深昏迷并發(fā)腦疝病情危重的患者，如能及時定向穿刺手術(shù)治療，尚有25%～50%的患者能獲救，因此對于已有腦疝發(fā)生或深昏迷患者不應(yīng)輕易放棄治療。有研究表明，微創(chuàng)引流術(shù)療效與出血量密切相關(guān)，對于出血量＜60 ml患者比較適合，出血量＞60 ml患者療效差，出血量＞80 ml患者療效很差，與保守治療無顯著性差異。同時與出血部位密切相關(guān)，小腦及腦室出血，手術(shù)能解除腦脊液的梗阻，療效顯著優(yōu)于保守治療組；位于腦葉及外囊的表淺血腫，效果較好，而對于基底區(qū)及內(nèi)囊的出血療效差。筆者認為主要應(yīng)考慮血腫是否造成腦受壓，影響腦功能，這點可通過臨床癥狀、體征以及神經(jīng)影像學的檢查來確定。如有的患者血腫量較小，但已引起昏迷、偏癱、失語或顱神經(jīng)麻痹等癥狀時，均應(yīng)考慮積極手術(shù)的方法，盡早地抽吸引流或清除血腫，以減少或避免腦神經(jīng)功能由可逆性損傷向不可逆性損傷發(fā)展。筆者建議基底節(jié)或腦葉血腫量在60 ml以下，丘腦或小腦血腫量在15 ml以內(nèi)，較為適合采用立體定向血腫抽吸引流術(shù)。因為在腦出血后數(shù)小時，血腫大部分將形成血凝塊，定向抽吸術(shù)最多能排出血腫總量的1/2～2/3，若血腫量過大，一次抽吸術(shù)后血腫量仍在30 ml以上，腦受壓情況并沒有完全過渡到一個相對安全的閾值范圍(一般所了解的幕上30 ml，幕下10 ml以內(nèi)的血腫量)。腦出血發(fā)病后迅即陷入深昏迷狀態(tài)，一般不考慮采用立體定向術(shù)。腦出血內(nèi)科保守治療過程中病情逐漸加重，經(jīng)CT證實血腫無變化或增大，可考慮轉(zhuǎn)為手術(shù)。如果發(fā)病后血壓過高(≥200/120 mmHg)、體重過于肥胖(≥100 kg)、合并其他臟器功能衰竭等，手術(shù)應(yīng)慎重考慮；而腦出血破入腦室或中線移位＞5 mm，環(huán)池受壓變形者應(yīng)積極考慮手術(shù)。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)全國研究與推廣協(xié)作組建議HICH應(yīng)用血腫微創(chuàng)清除技術(shù)適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證為腦葉出血＞30 ml；基底節(jié)出血＞30 ml；丘腦出血＞10 ml；小腦出血＞10 ml；腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者；顱內(nèi)血腫出血量雖未達到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。禁忌證為腦干功能衰竭；凝血機制障礙、有嚴重的出血傾向，如血友??；明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫等。

(二)手術(shù)時機的選擇

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的手術(shù)時機選擇關(guān)系到患者的預(yù)后，這是因為腦出血在20～30 min后開始形成血腫，血腫可對周圍的腦組織產(chǎn)生擠壓作用，從而導致繼發(fā)性腦水腫，腦水腫在出血后8 h逐步加重，于第三天可達到水腫高峰。這時破裂的血管閉合尚不牢固，過早清除血腫則易再次使血管破裂而出血，過遲清除血腫則使血腫周圍腦組織發(fā)生水腫和液化，導致日后神經(jīng)功能恢復(fù)差。劉麗軍等[8]將126例腦出血患者按抽吸引流超早期(發(fā)病6 h內(nèi))、早期(發(fā)病6～24 h)分為兩組，采用歐洲卒中量表(ESS)、Bartherl(BI)評價神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。結(jié)果術(shù)后1個月超早期組ESS評分和BI平均分均明顯高于早期組；術(shù)后3個月超早期組BI平均值也明顯高于早期組，但兩組病死率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由于超早期穿刺時患者生命體征未穩(wěn)，繼續(xù)出血的可能性較大，術(shù)中及術(shù)后再出血概率大，手術(shù)風險大，加之患者就診時間的延誤，不一定能做到超早期手術(shù)，故其受到一定程度的限制。質(zhì)疑超早期手術(shù)者認為，短時間內(nèi)(發(fā)病2 h內(nèi))就出現(xiàn)嚴重意識障礙、腦疝、呼吸循環(huán)嚴重衰竭的患者，手術(shù)治療和非手術(shù)治療的效果均很差。認為HICH的超早期、血腫形成不穩(wěn)定，發(fā)生再出血的風險大。許多學者提出發(fā)病后6～24 h為早期穿刺時機。姜道新等[9]認為，對HICH患者行早期(6～24 h)微創(chuàng)穿刺治療，可緩解血腫對周圍腦組織的壓迫和進行性破壞，避免發(fā)生嚴重的腦水腫，減少腦疝發(fā)生的可能。同時早期血腫凝固程度輕，更有利于對其進行抽吸，提高了患者的生存質(zhì)量。呂曄等[10]對42例和12例HICH患者分別在超早期和早期進行微創(chuàng)穿刺，結(jié)果病死率分別為41.67%、7.14%，早期手術(shù)病死率明顯低于超早期。

(三)術(shù)前定位、靶點選擇和置管位置

術(shù)前定位是微創(chuàng)血腫穿刺引流治療的關(guān)鍵，定位的準確與否關(guān)系到血腫的清除情況，主要有三種手段：有框架立體定向儀，無框架神經(jīng)導航和術(shù)中超聲。有框架立體定向輔助微創(chuàng)血腫穿刺引流較常用于深部的顱內(nèi)血腫，能將穿刺針或吸引管準確置于血腫中心，可單純抽吸，還可利用超聲外科吸引器、阿基米德鉆、旋轉(zhuǎn)絞絲、高壓沖洗等將血凝塊破碎后再吸除，或應(yīng)用溶栓藥物(尿激酶或tPA等)血腫腔內(nèi)注射引流。對較大血腫可行多靶點置管引流。

與傳統(tǒng)立體定向相比，無框架特點包括不需要安置頭架，減少手術(shù)時間，可避免患者在安裝立體定向頭架后定位掃描時頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險；將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，操作簡便，血腫定位準確，可以最大限度地減少醫(yī)源性損傷。但此系統(tǒng)與有框架定向儀相比，除了儀器本身的系統(tǒng)誤差外，還存在二次定位等帶來的“靶點飄移”問題，其發(fā)生率約66%，漂移程度3～24 mm不等，深部靶點造成的誤差更大，且術(shù)中甘露醇和速尿的使用、過度換氣、腦脊液引流與腦室液體過多流失等情況亦可造成腦漂移而使導航的準確性降低[30]。另外，此設(shè)備價格昂貴，基層醫(yī)院無力購買，技術(shù)推廣受到極大限制。Vespa等[11]報道28例腦深部自發(fā)性出血患者，接受無框架立體定向血腫溶解抽吸后血腫明顯變小，早期美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)得到改善，未見明顯并發(fā)癥。Kim等[12]回顧性分析有框架立體定向手術(shù)和神經(jīng)導航技術(shù)清除血腫的兩組患者，發(fā)現(xiàn)兩組均能短時間內(nèi)減小血腫體積，簡單安全，且出血和死亡發(fā)生率很低。Thiex等[13]比較有框架立體定向手術(shù)和神經(jīng)導航技術(shù)在清除血腫中的應(yīng)用，也發(fā)現(xiàn)兩者均能有效減小血腫體積，臨床預(yù)后相似，但無框架神經(jīng)導航定向手術(shù)操作中發(fā)生導管錯位的風險較高。

術(shù)中超聲方面，它能提供血腫的實時動態(tài)影像，術(shù)者通過超聲影像能明確血腫形態(tài)、部位、范圍，準確穿刺血腫中心，且能在抽吸過程中正確把握血腫量、血腫形態(tài)及范圍的變化，當穿刺針脫離血腫中心或貼近正常腦組織時，術(shù)者可隨時調(diào)整穿刺方向和位置。術(shù)中超聲是迄今為止最實時的術(shù)中成像技術(shù)。使用術(shù)中超聲時，選擇合適頻率是相當重要的。根據(jù)病變的位置、大小和深度，選擇恰當?shù)念l率將獲得高分辨率的影像；反之，則無助于提高神經(jīng)外科手術(shù)的準確性，甚至遺漏病變。術(shù)中超聲如果聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡，在直視下抽吸血腫，對于血腫清除將更安全、有效。

對靶點的選擇和置管位置的設(shè)計，神經(jīng)外科醫(yī)生們提出了多種設(shè)想并付諸了實踐，Niiuma等[14]在穿刺排空血腫選擇靶點時對血腫的形態(tài)加以考慮，但未進行血腫的三維重建，認為血腫的中心常較其周邊更堅硬，而且在基底節(jié)部位的血腫形態(tài)常呈橢圓形，但也有些血腫呈長條形。血腫呈長條形，靶點應(yīng)選擇2個，即在血腫的最長軸上分4等分，第一和第三個等分點即為靶點，提出雙道穿刺血腫排空術(shù)，即在術(shù)中穿刺2個靶點進行抽吸。Mastsumoto和Hondo[15]認為靶點應(yīng)選在血腫腔的中心，如引流管位于血腫的中央則引流出的血腫量最大，可達總量的33%，而靶點位于邊上，則引流量只能達到12%～18%。蘇長保和任祖淵[16]在腦出血的急性期對顱內(nèi)血腫進行一次性多靶點穿刺抽吸，獲得滿意的效果。但不管是雙道穿刺血腫排空術(shù)，還是多靶點穿刺抽吸術(shù)，對于已凝固的血塊是難以奏效的。

(四)手術(shù)術(shù)式的選擇

手術(shù)術(shù)式的選擇經(jīng)歷了從骨瓣開顱術(shù)、小骨窗開顱到鎖孔理念小骨窗入路、立體定向顱內(nèi)血腫清除、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的發(fā)展過程。總的原則是手術(shù)術(shù)式的選擇必須適合病情的發(fā)展，既要考慮出血部位、出血量、病情演變，意識障礙程度，同時也要考慮能有效清除血腫，止血徹底，降低顱內(nèi)壓，達到微創(chuàng)治療目的，因此不能單一不變，要針對不同的患者選擇個體化的手術(shù)術(shù)式。

在精準的立體定向儀使用以前，很多學者已嘗試使用一些簡單的定位輔以顯微鏡行血腫穿刺引流，如鎖孔技術(shù)。德國Perneczky于1999年提出神經(jīng)外科鎖孔顯微手術(shù)的概念，其宗旨為根據(jù)個體解剖及病灶特點設(shè)計手術(shù)入路，充分利用有限空間，減少不必要的結(jié)構(gòu)暴露或破壞，憑借精湛的顯微手術(shù)技能，以最小的創(chuàng)傷取得最好的手術(shù)療效。采用鎖孔顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH可以較小的腦組織損傷換取最大程度的清除血腫，以達到充分減壓、最大程度地保護腦組織及術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好的目的。鎖孔手術(shù)雖然入口小，但引用顯微鏡后，通過門洞效應(yīng)可以窺視遠距離大范圍的結(jié)構(gòu)，HICH的鎖孔手術(shù)是根據(jù)CT提供的血腫中央?yún)^(qū)頭皮垂直投射點作直切口，鉆孔后用咬骨鉗擴大成小骨窗，具有下列優(yōu)點：直切口入路快速到達血腫部位，減壓快。血腫清除完全，止血徹底；在顯微鏡直視下操作，照明充分，并可根據(jù)需要靈活轉(zhuǎn)換視角，幾乎可窺視血腫腔的全貌；清除血腫解除壓迫，減輕繼發(fā)性腦損害，有利于早期腦組織功能恢復(fù)，徹底止血可減少術(shù)后再出血機率；對周圍腦組織損傷小。整個手術(shù)過程僅暴露了血腫腔壁和1.5 cm左右的腦皮層，降低了傳統(tǒng)手術(shù)造成的神經(jīng)功能損傷，以較小的手術(shù)創(chuàng)傷獲得了與常規(guī)開顱手術(shù)同樣甚至更好的療效。但是鎖孔手術(shù)也有一定的局限性，因為骨窗小，因而不適用于腦疝及中線移位的患者，對于淺表的皮層下出血因操作空間小也應(yīng)慎重選擇。此外鎖孔手術(shù)對術(shù)者操作水平要求較高。臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情及術(shù)者操作水平因素等綜合考慮，術(shù)中也可根據(jù)病情需要而隨時轉(zhuǎn)為常規(guī)開顱手術(shù)。

另外，簡易體表定位鉆孔穿刺術(shù)也是常用的方式。根據(jù)CT片的血腫最大層面，以血腫中心定為穿刺靶點，在避開功能區(qū)的前提下，選取距血腫最近的體表部位鉆孔，穿刺確認血腫后，抽吸血腫，留置引流管。這類手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小，目前在我國很多醫(yī)院均開展此工作。采用該手術(shù)方式治療腦內(nèi)血腫時應(yīng)注意：(1)穿刺靶點確定非常重要，關(guān)鍵點在于結(jié)合患者的CT片，在患側(cè)接近血腫處頭皮貼一不透X線的標志物，再次行頭顱CT檢查確定標志物與血腫的關(guān)系，根據(jù)這一關(guān)系在體表上定出最佳穿刺點，以體表穿刺點到血腫中心的距離為進針的深度，確保了術(shù)中引流管置于血腫最佳位置；(2)術(shù)中應(yīng)盡量達到一次穿刺到位，減少對腦組織損傷，術(shù)中不必追求過多吸出血腫，血凝塊可在術(shù)后溶出。此微創(chuàng)抽(碎)吸及穿刺后外引流可降低病死率，對術(shù)后功能恢復(fù)有積極意義。但是，此方法有時血腫清除不徹底，無法進行有效可靠的止血，需要臨床進一步總結(jié)。

由于簡易血腫的定位存在不準確等缺點，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，立體定向技術(shù)和神經(jīng)導航技術(shù)的進步，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，彌補了此種缺陷。

1.立體定向血腫抽吸術(shù)(stereotactic aspiration surgery，SA)：立體定向顱內(nèi)血腫穿刺抽吸引流術(shù)是最近十年逐漸興起的術(shù)式，借助CT、MRI引導，可準確地將穿刺針或吸引管置于血腫中心，除單純抽吸，還可利用超聲外科吸引器等將血凝塊破碎后再吸除，或應(yīng)用溶栓藥物進行血腫腔內(nèi)注射，以利于術(shù)后引流。它與其他外科術(shù)式最大的不同在于更小的創(chuàng)傷，骨窗小于5 mm，拔管后不需要再次手術(shù)行顱骨修補，因此費用較少，這使得它能被廣大患者接受。另外它使用局部麻醉，操作簡單，大部分醫(yī)生能在短期培訓后掌握要領(lǐng)實施操作，因此被越來越多的神經(jīng)科醫(yī)生所接受，是將來可能最有希望被廣泛采用的常規(guī)治療腦出血的手段。

自1978年Backlund等[17]首次報道CT導向立體定向顱內(nèi)血腫穿刺抽吸引流術(shù)治療腦內(nèi)血腫后，通過保守、開顱及抽吸治療對比分析，認為CT導向立體定向抽吸術(shù)在減少并發(fā)癥、降低死亡率及提高生存質(zhì)量等方面明顯優(yōu)于開顱及保守治療。自上世紀90年代中期開始，立體定向顱內(nèi)血腫穿刺抽吸引流術(shù)因簡單易行，有效的血腫抽吸率，逐漸被神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。Deinsberger等[18]在大鼠腦出血后的30、120 min血腫腔內(nèi)注入組織纖溶酶原激活物(rtPA)，研究微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)對腦血流的影響，6 h后放射自顯影法顯示tPA治療的大鼠缺血腦體積較生理鹽水組明顯縮小，且與治療開始的時間無關(guān)，認為局部應(yīng)用rtPA抽吸治療可減輕出血后繼發(fā)性腦缺血。Wagner等[19]的腦葉出血模型顯示，注入tPA后有利于抽吸，可明顯減輕血腫周圍水腫。術(shù)中用鏈激酶、低分子肝素、人工腦脊液等液化血腫也有應(yīng)用于臨床的報道。

2.神經(jīng)導航技術(shù)輔助治療HICH：神經(jīng)導航技術(shù)是把神經(jīng)影像學技術(shù)、立體定向技術(shù)以及顯微外科技術(shù)通過計算機結(jié)合起來，從而對顱內(nèi)病灶進行精確的三位空間定位，并能實時動態(tài)跟蹤指示靶點的一種技術(shù)。導航輔助下內(nèi)窺鏡手術(shù)時需要注意以下幾點：(l)如果患者生命體征平穩(wěn)，無腦疝形成，CT中線結(jié)構(gòu)移位不大，應(yīng)盡可能保守治療。(2)對血腫量在20～60 ml，出血位于殼核，尾狀核，腦葉，丘腦以及血腫破入腦室者，可采用導航輔助下內(nèi)窺鏡手術(shù)治療。對于年齡手術(shù)指征可適當放寬，只要無重要臟器功能障礙，能耐受手術(shù)即可。(3)對于血腫量大于80 ml或有腦病者，則須進行開顱手術(shù)以及外減壓手術(shù)。(4)手術(shù)時間的選擇最好在發(fā)病后6～12 h之間進行，超過12 h，由于神經(jīng)元受壓時間過長，損傷后恢復(fù)時間慢，預(yù)后也較差，甚至有人認為神經(jīng)元受壓時間超過12 h，損傷就不可逆轉(zhuǎn)。(5)血腫清除量一般只要清除血腫60%左右即可，因為對HICH患者，只要清除部分血腫，就能達到對周邊腦組織解除壓迫的目的。特別對于深部且較硬的血腫不可強行剝離，以免引起新的出血。對殘留較多的血腫可于術(shù)后2 h注入尿激酶2萬單位，夾管2～4 h后，開放引流，即可溶解血凝塊，又減少再出血的機會，而對術(shù)后再出血、感染、氣顱等，只要操作得當可以避免的。

李明昌和何偉文[20]在神經(jīng)導航系統(tǒng)的實時監(jiān)控定位下，對HICH患者采用血腫碎吸術(shù)進行治療，并與單純抽吸對照組進行療效比較認為，早期神經(jīng)導航定位血腫碎吸術(shù)有利于提高血腫清除率，縮短住院時間。許紅旗等[21]采用導航下微創(chuàng)手術(shù)治療HICH26例，認為神經(jīng)外科導航系統(tǒng)在治療中定位準確、創(chuàng)傷小、對腦組織損傷輕，操作簡單，手術(shù)時間短，安全系數(shù)高，療效顯著。

3.內(nèi)鏡輔助清除腦內(nèi)血腫：采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，可以通過僅1～1.5 cm直徑的常規(guī)骨孔、在內(nèi)鏡直視下迅速對深部腦內(nèi)血腫進行徹底清除。常規(guī)顱骨鉆孔后，采用一次性透明腦穿刺套管，通過該常規(guī)骨孔直接向深部腦內(nèi)血腫穿刺，拔除穿刺套管內(nèi)芯并留置薄壁透明外套管，立即可以建立完全內(nèi)鏡手術(shù)操作的微創(chuàng)手術(shù)通道，對腦組織創(chuàng)傷極小且無需牽拉。隨后，通過該人工微創(chuàng)手術(shù)通道直接清除血腫，不僅可以快速降低顱內(nèi)壓、改善患者神經(jīng)功能，還可大幅縮短手術(shù)時間。目前這方面的比較研究仍在進行中。然而，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)也有很多不足，如神經(jīng)內(nèi)鏡圖像缺乏立體感且伴有“魚眼效應(yīng)”，除此之外，內(nèi)鏡操作相對較復(fù)雜，需要較長時間的反復(fù)訓練，還需要一些特殊內(nèi)鏡專用器械，且手術(shù)空間術(shù)野有限，術(shù)中內(nèi)鏡操作通道只通過一種手術(shù)器械，不易控制較大出血，對大的血腫處理較困難等。這些不足使HICH神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)目前還不能普遍開展。同時，作為一個新近發(fā)展的手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)腦出血手術(shù)相比，其病例數(shù)目前仍相對較少，未來仍需從出血部位類型、出血量等多方面入手與常規(guī)手術(shù)、保守治療的結(jié)果進行多中心隨機、對比研究，進一步探討腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢和不足。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，這一手術(shù)技術(shù)將會更加成熟和普及。

4.腦室穿刺腦脊液外引流術(shù)：腦出血大量破入腦室時，常充滿三、四腦室及中腦導水管，血液凝固形成“鑄型”，阻塞腦室系統(tǒng)，導致急性梗阻性腦積水，腦室急劇膨脹，顱內(nèi)壓驟然升高，迅速形成腦疝，腦深部結(jié)構(gòu)以及腦干受壓，患者迅速死亡。應(yīng)用腦室外引流術(shù)建立腦脊液循環(huán)旁路，可迅速解除腦擴張所致的腦深部結(jié)構(gòu)和腦干的繼發(fā)性損傷。對一些以腦室內(nèi)出血為主或血腫破入腦室的危重患者，腦室穿刺是一種選擇。腦室穿刺一般選擇側(cè)腦室額角，根據(jù)情況選擇側(cè)別：以側(cè)腦室完全鑄型者，選擇對側(cè)穿刺，以保證引流通暢，降低顱內(nèi)壓；未完全鑄型者，選擇出血多的一側(cè)，以更多地引流血腫。最好是采取硬通道引流，以防止凝血塊堵塞引流管。吳世龍等采用側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療HICH并破入腦室73例，治療效果良好60例，死亡13例，治療總有效率82.2%。趙清偉等[22]采用微創(chuàng)側(cè)腦室引流術(shù)治療高血壓性腦室型丘腦出血與傳統(tǒng)內(nèi)科治療對照組比較，發(fā)現(xiàn)治療組血腫清除時間縮短，臨床療效好。

5.B超引導下血腫清除術(shù)：介入性B超血腫清除術(shù)主要有以下特點：(1)術(shù)中只需開一直徑為3 cm大小的小骨窗，術(shù)中采用B超微探頭，直徑1.1 cm，能置入小骨窗內(nèi)進行掃描，屬于微創(chuàng)范圍。(2)B超能為術(shù)者提供血腫的實時動態(tài)影像，便于術(shù)者進行準確精細的操作。(3)在B超影像下能明確血腫形態(tài)、部位、范圍，在B超引導下，能準確地穿刺到血腫中心。(4)術(shù)中抽吸血腫過程中，術(shù)者對血腫量、血腫形態(tài)及范圍的變化能正確把握，當血腫量減少，血腫形態(tài)、范圍發(fā)生變化，穿刺針脫離血腫中心或貼近正常腦組織時，可隨時調(diào)整穿刺方向和位置。當血腫抽吸完畢后，及時停止抽吸，避免損傷正常腦組織。(5)對腦內(nèi)重要功能區(qū)小血腫或丘腦內(nèi)小血腫也能準確穿刺抽吸。(6)對術(shù)中可能發(fā)生的新鮮出血或再發(fā)、遲發(fā)血腫也能及時發(fā)現(xiàn)。(7)無輻射污染，對患者和術(shù)者均無損害，所需設(shè)備價格低廉。該術(shù)式與其他微創(chuàng)手術(shù)一樣，對術(shù)中血腫腔的活動性出血止血困難。

6.YL-1型微創(chuàng)穿刺術(shù)：YL-1型微創(chuàng)穿刺術(shù)最早由王鳴池等[23]1994年研究完成，經(jīng)過多年來國內(nèi)對該項技術(shù)進行了廣泛的研究，取得了重大進展。應(yīng)用YL-1型穿刺針，通過頭顱CT準確定位，在電鉆驅(qū)動下一次性進入血腫，應(yīng)用多形側(cè)孔、生化酶技術(shù)使血腫粉碎液化成液體經(jīng)針腔排出體外。其最大的優(yōu)點是應(yīng)用液流正壓粉碎血腫代替機械式碎吸血腫，使得治療過程中僅受一次微小損傷，避免腦組織的再損傷和再出血。這種方法簡單快捷，可快速建立清除血腫的硬通道(直徑僅4 mm)且固定于顱骨上，穩(wěn)定性和密閉性均較好，沖洗針射出的液流呈霧狀，使液體作用于血塊的面積大，易于液化。但其不足是不能直視下操作，清除血腫不徹底，不能有效止血，引流管徑小，穿刺定位欠準確。招康東等[24]采用YL-1型血腫窗刺針微創(chuàng)穿刺血腫粉碎引流，再注入尿激酶沖洗引流治療HICH(69例)，并與采取傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除、小骨窗血腫清除術(shù)治療方法作對照(68例)，結(jié)果，治療組的平均手術(shù)時間、拔管時間，住院時間都比對照組短，意識恢復(fù)快，肢體功能恢復(fù)效果好，病死率下降。

總而言之，微創(chuàng)穿刺引流治療HICH是一種操作簡單、容易掌握、損傷小、安全并且療效可靠的手術(shù)方法。臨床應(yīng)用中，掌握好手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機，熟練手術(shù)操作方法，積極預(yù)防處理術(shù)后再出血等并發(fā)癥，是提高手術(shù)成功率，降低病死率和致殘率的前提。給予腦出血患者微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療可有效提高治療效果，改善患者神經(jīng)缺損癥狀，臨床效果顯著，值得推廣和應(yīng)用，但對比于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)對于降低病死率和改善神經(jīng)功能預(yù)后的遠期療效尚待綜合評價，還需要更多大樣本、多中心的前瞻性臨床研究進行療效比較。強調(diào)手術(shù)病例的合理選擇和手術(shù)指征的準確把握，個體化選擇合適的微創(chuàng)術(shù)式，以及更加安全有效的溶栓藥物研發(fā)和應(yīng)用等，將使微創(chuàng)手術(shù)在顱內(nèi)血腫治療中發(fā)揮更大作用。

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The progress of minimally invasive puncture and drainage on hypertensive intracerebral hemorrhage patients

Qian Dongxiang.
The Department of Neurosurgery,The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 510515
Corresponding author:Qian Dongxiang,Email：qiandongxiang@163.com

The fatality rate and mutilation rate are very high among hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)patients.Eliminating the intracerebral hematoma in the early phase after intracerebral hemorrhage can minimize or eliminate the secondary brain damage,which has a positive and important significance to reduce the fatality rate of HICH.This paper summarizes the history and current situation of the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage,reviewed the operation indication of micro invasive surgical treatment of HICH,the timing of the operation,preoperative localization,target selection and catheter position,the choice of operation method;and illustrated clearly the application of micro endoscopy,stereotactic technique,neuronavigation and hematoma puncture and drainage.

Intracranial hemorrhage,Hypertensive;Micro invasive surgery;Operation technique

2015-02-05)

(本文編輯：楊藝)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.013

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院博士啟動項目(2013Y01)

510515廣州，廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院神經(jīng)外科

錢東翔，Email：qiandongxiang@163.com

錢東翔.高血壓腦出血微創(chuàng)血腫穿刺引流治療進展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(2)：108-112.