阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效觀察

李安民，關(guān)文標(biāo)，郭穎瑩，劉 剛，孟曉燕，劉忠玲，張志江，趙培華

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅　白銀　730900）

阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的臨床療效觀察

李安民，關(guān)文標(biāo)，郭穎瑩，劉 剛，孟曉燕，劉忠玲，張志江，趙培華

（甘肅省白銀市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅白銀730900）

目的 研究阿替普酶（rtPA）靜脈溶栓治療發(fā)病4.5 h內(nèi)的急性腦梗死患者，通過(guò)TOAST病因分型、評(píng)價(jià)靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效及不良反應(yīng)，為rtPA靜脈溶栓治療超早期缺血性腦卒中的合理應(yīng)用提供依據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)。方法 根據(jù)急性缺血性腦卒中rtPA靜脈溶栓入選病例標(biāo)準(zhǔn)，選擇治療患者68例，按照治療規(guī)范行rtPA靜脈溶栓治療，描述病因分型；分析溶栓后不良反應(yīng)。結(jié)果 大血管動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞和小動(dòng)脈閉塞性卒中為腦梗死主要病因，分別占41.18%，26.47%，22.06%；臨床療效良好者占55.88%；癥狀性顱內(nèi)出血3例，占4.41%。結(jié)論 患者rtPA靜脈溶栓，可改善急性期腦梗死神經(jīng)功能及臨床預(yù)后；溶栓后影響預(yù)后的主要不良反應(yīng)為癥狀性顱內(nèi)出血。

靜脈溶栓；缺血性腦卒中；阿替普酶；臨床分析

溶栓是現(xiàn)階段臨床上較為常用的治療方式，在促進(jìn)腦梗死患者閉塞血管再通及神經(jīng)功能恢復(fù)方面有重要價(jià)值，且多數(shù)臨床研究結(jié)果均顯示靜脈溶栓在急性腦梗死治療中的療效顯著。本研究為了解該治療方式在急性腦梗死中的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)收治的急性腦梗死患者68例均實(shí)施rtPA靜脈溶栓治療，詳細(xì)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本科2013年3月～2015年5月收治的rtPA靜脈溶栓治療急性腦梗死患者68例。年齡41～85歲，平均年齡68.35歲；其中男45例，女23例。高血壓35例，房顫19例，糖尿病12例，吸煙26例，高脂血癥15例，高同型半胱氨酸血癥18例，溶栓前平均NHISS評(píng)分8.28，rtPA平均劑量62.32 mg，溶栓平均時(shí)間窗151.68 min，急診至溶栓平均時(shí)間48.09 min，溶栓前平均動(dòng)脈壓116.23 mmHg，溶栓前平均血糖6.59 mmol/L。

1.2方法

將0.9 mg/kg阿替普酶溶入100 mL鹽水中，并給予患者靜脈滴注治療，其中將10%溶液1 min內(nèi)靜脈推注，剩余藥液持續(xù)靜滴60 min，給藥過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真對(duì)患者各項(xiàng)情況進(jìn)行觀察，給藥24 h后需對(duì)患者實(shí)施腦CT復(fù)查，若患者無(wú)出血現(xiàn)象發(fā)生則應(yīng)實(shí)施抗血小板或抗凝治療。采用TOAST分型對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行病因分析。

1.3臨床療效評(píng)價(jià)

①神經(jīng)功能評(píng)估：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行溶栓前及溶栓24 h神經(jīng)功能評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1TOAST病因類(lèi)型分析

大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中28例（41.18%），心源性栓塞18例（26.47%），小動(dòng)脈閉塞性卒中15例（22.06%），其他原因引發(fā)的缺血性卒中2例（2.94%），病因不明的缺血性卒中5例（7.35%）。

2.2臨床療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)療效好者38例（55.88%），惡化13例（19.12%），其中腦疝死亡6例（8.82%），無(wú)變化17例（25%）。

2.3不良反應(yīng)

牙齦皮膚黏膜出血6例，消化道出血1例，溶栓后腦出血6例，腦疝死亡6例。

3　討 論

腦梗死也叫缺血性卒中，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病。該病患者多為年齡＞50歲的中老年人，且男性患病率略高于女性。該病通常無(wú)顯著的前驅(qū)癥狀，而急性腦梗死患者則具有發(fā)病突然，常在睡眠或休息時(shí)發(fā)病，且病情在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)便可達(dá)到高峰；該病患者多伴有耳鳴、頭痛、眩暈等癥狀，部分患者還可出現(xiàn)半身不遂、吞咽困難等癥狀，對(duì)患者健康及生活質(zhì)量的影響極大。因此，及時(shí)采取有效措施進(jìn)行治療就顯得尤為重要。

溶栓治療是現(xiàn)階段臨床上治療急性腦梗死較為常用且效果較為顯著的一種治療方式，溶栓治療的內(nèi)容較多，其主要有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓等幾種，其中靜脈溶栓是臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種方式。有研究顯示，在給予腦梗死患者溶栓治療對(duì)改善患者缺血半暗帶情況及預(yù)后有重要幫助。然而，由于現(xiàn)階段臨床上對(duì)腦血流再治療的顯存證據(jù)較為少見(jiàn)，故而部分患者在采用該方式治療后仍會(huì)出現(xiàn)惡化現(xiàn)象。調(diào)查顯示惡化患者多為溶栓后癥狀性腦出血及溶栓前評(píng)分較高；另外，未嚴(yán)格把握溶栓適應(yīng)癥、溶栓操作不規(guī)范等也是導(dǎo)致患者病情惡化的重要因素。此外，研究顯示，腦疝死亡患者多為大腦中動(dòng)脈閉塞梗死面積較大者與境內(nèi)動(dòng)脈梗死面積較大者，梗死程度往往會(huì)對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生直接的影響，即梗死程度越嚴(yán)重，患者預(yù)后越差。因國(guó)內(nèi)外研究方式存在較大的差異性，因而，在溶栓死亡率方面的報(bào)道也存在較為明顯的差異，最新報(bào)道顯示，溶栓死亡時(shí)間多為溶栓后1周。溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血率文獻(xiàn)報(bào)道不同，范圍在1.6%～7.0%［3］。本文癥狀性顱內(nèi)出血3例，占4.41%，與文獻(xiàn)報(bào)道［4］的6.8%接近。Perini等［5］指出，溶栓后24 h內(nèi)的收縮壓是目前唯一比較容易干預(yù)的顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素，作者認(rèn)為一般收縮壓控制在150 mmHg以下比較合理，并且應(yīng)監(jiān)測(cè)患者雙側(cè)上肢血壓，以防個(gè)別患者存在頭臂干或鎖骨下動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致雙側(cè)上肢血壓不同，誤導(dǎo)治療，同時(shí)若過(guò)于注重降低血壓，則會(huì)在一定程度上導(dǎo)致腦灌注降低，因此，在實(shí)際的治療時(shí)必須應(yīng)患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度為依據(jù)，有效對(duì)患者血壓進(jìn)行調(diào)控，并且認(rèn)真分析了解血壓上升的原因機(jī)制。有研究顯示對(duì)于側(cè)支循環(huán)不良的急性腦梗死患者行超早期溶栓治療發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的幾率更大，然而因條件限制，本次研究中所選取的患者中靜脈溶栓出血轉(zhuǎn)化者均為實(shí)施上述檢查。本研究中出現(xiàn)牙齦皮膚黏膜出血6例，出現(xiàn)消化道出血1例，上述患者年齡均較高7例，但上述不良反應(yīng)均未對(duì)療效產(chǎn)生較大的影響，因高齡靜脈溶栓患者較少，因此，對(duì)于該類(lèi)患者的研究較少。靜脈溶栓治療后早期神經(jīng)功能惡化的機(jī)制主要和下述幾點(diǎn)有關(guān)，意識(shí)癥狀性顱內(nèi)出血，二是早期卒中再發(fā)。rtPA靜脈溶栓后早期再發(fā)缺血性卒中的幾率較小，僅為2.6%，其和患者具有房顫史有關(guān)?，F(xiàn)階段，對(duì)于房顫急性腦梗死患者能否實(shí)施靜脈溶栓治療尚未明確，由于本研究中所選取的患者存在房顫癥狀的數(shù)量較小，故而未進(jìn)行深入研究?，F(xiàn)階段，抗血小板治療仍是腦梗死治療的主要方式，采用該方式治療的患者人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于行超早期阿替普酶溶栓治療的患者，其主要是因?yàn)榛颊邔?duì)溶栓治療的了解較少，同時(shí)溶栓治療后動(dòng)脈再通率低、成本高也是較為常見(jiàn)的影響因素。故而，臨床上還需加強(qiáng)對(duì)靜脈溶栓治療研究的重視，準(zhǔn)確把握該治療方式的適應(yīng)癥，提高其療效，以促進(jìn)該治療方式的普及應(yīng)用。

中醫(yī)上認(rèn)為，腦梗死的發(fā)生往往會(huì)受多種因素的影響，其中先天稟賦不足、生活習(xí)慣、長(zhǎng)時(shí)間飲食不調(diào)、過(guò)度煩勞思慮等都可能在一定過(guò)度上使得患者出現(xiàn)機(jī)體氣血陰陽(yáng)失衡、喪父功能失調(diào)現(xiàn)象，進(jìn)而可引發(fā)虛損、痰濕、瘀滯、烽火相交的現(xiàn)象。因而，中醫(yī)上通常認(rèn)為急性腦梗死的發(fā)生和風(fēng)、火、痰、虛、瘀等多種因素均有較大的相關(guān)性。氣虛導(dǎo)致引發(fā)該病的根源，而血瘀則是病邪之核心。患者一旦發(fā)生急性腦梗死，則極易引發(fā)相應(yīng)的繼發(fā)性病理產(chǎn)物，以痰毒、瘀毒、熱毒等最為多見(jiàn)，上述毒邪往往會(huì)對(duì)患者形體產(chǎn)生持續(xù)破壞，對(duì)患者腦絡(luò)產(chǎn)生損傷。因此，患者通常會(huì)伴有程度不一的語(yǔ)言、肢體功能障礙，并且可能會(huì)導(dǎo)致影響患者血液流變學(xué)指標(biāo)［6］。因此，對(duì)于患者，在給予其阿替普酶靜脈溶栓治療的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣干預(yù)的重視，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食、生活習(xí)慣，確保營(yíng)養(yǎng)均衡，合理膳食，同時(shí)還應(yīng)囑咐患者不要過(guò)度憂(yōu)思，以免對(duì)病情造成影響。

總而言之，將阿替普酶靜脈溶栓方法應(yīng)用于患者的治療中可取得較為良好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)由于患者的致病機(jī)制較為復(fù)雜，特別是對(duì)于急性期患者，各項(xiàng)因素極易相互影響，因此對(duì)于該病患者的治療應(yīng)給以更多重視。

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本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2015.24.086.02