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    經(jīng)單孔腹腔鏡自體游離空腸重建下咽的圍手術(shù)期護理

    2015-01-21 16:13:10高軍白雪思
    關(guān)鍵詞:單孔空腸游離

    高軍白雪思

    ·護理園地·

    經(jīng)單孔腹腔鏡自體游離空腸重建下咽的圍手術(shù)期護理

    高軍1白雪思1

    目的對經(jīng)單孔腹腔鏡自體游離空腸重建下咽的圍手術(shù)期護理進行總結(jié)。方法總結(jié)、分析6例經(jīng)單孔腹腔鏡自體游離空腸重建下咽患者護理過程。結(jié)果6例患者中5例恢復(fù)順利,無護理并發(fā)癥發(fā)生,1例術(shù)后空腸切口出血經(jīng)腹腔鏡止血。結(jié)論術(shù)前有針對性的進行心理護理,重視營養(yǎng)支持與腸道準備,術(shù)后做好生命體征監(jiān)測、基礎(chǔ)護理,做好切口與引流、排氣、鼻飼、氣管切開及全喉切除的護理,出院后進行規(guī)范化的延伸護理服務(wù),有效降低并發(fā)癥的發(fā)生,促進患者早日康復(fù),提高病人生存質(zhì)量。

    單孔腹腔鏡;游離空腸;重建下咽;護理

    自1959年Seidenberg等[1]報道首次應(yīng)用游離空腸血管吻合重建頸段食管來,隨著外科顯微手術(shù)技術(shù)的提高,游離空腸移植術(shù)已經(jīng)作為下咽環(huán)周缺損及頸段食管缺損的首選修復(fù)方法,與其他修復(fù)方法相比自體游離空腸修復(fù)具有以下優(yōu)勢:空腸系膜血管與頸部口徑一致,便于吻合;空腸與食管同屬消化道的一部分,口徑相近,組織結(jié)構(gòu)相似,可分泌腸液潤滑黏膜,又能蠕動,有利吞咽,無食管反流;并發(fā)癥少,手術(shù)可一期完成[2]。傳統(tǒng)的游離空腸采取開腹手術(shù)的方法,腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大,我科采取經(jīng)單孔腹腔鏡游離空腸的手術(shù)方法,腹部手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,現(xiàn)就圍手術(shù)期護理總結(jié)如下。

    資料與方法

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    本組6例,均為男性;年齡41~63歲,平均55歲;主要臨床表現(xiàn)為咽喉部疼痛不適伴有不同程度的吞咽困難,進食哽噎感;電子喉鏡檢查均提示下咽部新生物;均經(jīng)病理組織檢查確診為鱗狀細胞癌;根據(jù)UICC2002標準,其中T2N0M01例,T3N2M01例,T4N0M03例,T4N1M01例。

    1.2 手術(shù)方法

    局麻下氣管切開后全麻,雙側(cè)頸清掃、全喉、全下咽切除,頸段食管部分切除,經(jīng)單孔腹腔鏡距Treitz韌帶20cm處取保留腸系膜動靜脈的空腸約15cm,順腸蠕動方向?qū)⒛c管兩端分別與口咽及頸段食管吻合,而血管分別與甲狀腺上動脈和面前靜脈吻合修復(fù)。

    2 護理過程

    2.1 術(shù)前護理

    2.1.1 心理護理

    癌癥患者對疾病均存在恐懼、焦慮心理,對手術(shù)后飲食、語言功能及溝通方式改變有較大的顧慮,加之對疾病知識的缺乏,造成患者思想負擔重。針對每個患者的情況,我們采用個體化的心理護理方式對患者進行心理疏導(dǎo)。從患者住院開始責任護士即與患者及家屬溝通,并根據(jù)具體存在的問題,由病房??谱o士—健康心理指導(dǎo)師進行健康教育,介紹成功病例,建立良好的護患關(guān)系;通過講解手術(shù)目的、手術(shù)大致過程,術(shù)中配合、術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不適及應(yīng)對方法,讓患者及家屬有充分的思想準備;指導(dǎo)患者術(shù)后溝通的簡單手勢,對于會寫字的患者準備寫字板以方便術(shù)后溝通。

    2.1.2 營養(yǎng)支持

    下咽癌患者術(shù)前均有不同程度的經(jīng)口進食困難,易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和離子紊亂,而營養(yǎng)不良會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]?;颊咦≡汉筮M行血生化檢查,對于有低鉀、低鈉等離子紊亂的患者根據(jù)醫(yī)囑給予補充電解質(zhì);低蛋白患者根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補充白蛋白;嚴重貧血患者根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈輸注紅細胞。同時指導(dǎo)患者飲食,根據(jù)患者飲食習慣制定科學合理的飲食方案。

    2.1.3 腸道準備

    考慮到下咽癌患者由于經(jīng)口困難,術(shù)前均有不同程度的營養(yǎng)不良,為了使患者盡可能的保存體力應(yīng)對手術(shù),本組病例術(shù)前并未像其他醫(yī)院治療時術(shù)前進行導(dǎo)瀉、灌腸等治療[4],我們僅是在術(shù)前3~5天指導(dǎo)患者進行無渣飲食,并囑其適當飲用蜂蜜等潤滑腸道。本組患者術(shù)后并未出現(xiàn)腹部或頸部吻合口感染,但由于病例較少,尚需進一步的臨床觀察。

    2.1.4 口腔及氣道護理

    咽瘺是全喉切除的常見并發(fā)癥,會延遲手術(shù)切口愈合,延長住院時間,增加住院費用,并有可能引起肺部感染[5]。保持口腔清潔,防止感染是預(yù)防術(shù)后咽瘺的重要環(huán)節(jié)?;颊呷朐汉蠹粗笇?dǎo)其早晚用軟毛牙刷刷牙且動作輕柔,避免損傷口腔,飯后漱口。禁煙酒,減少氣道及口咽黏膜刺激。同時指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽排痰的方法,并通過進行訓練,達到掌握。

    2.2 術(shù)后護理

    2.2.1 觀察生命體征

    術(shù)后持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測、吸氧3L/分2~3天,根據(jù)病人的生命體征情況,使血氧維持在95%以上,心率及血壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)水平。血壓偏低不利于移植腸管的血流灌注,易造成缺血、血栓形成;血壓過高,易引起傷口出血,都不利于移植腸管的成活。

    2.2.2 體位護理

    由于術(shù)中運用顯微外科技術(shù)將空腸的腸系膜血管蒂的動靜脈與頸部血管的動靜脈吻合,恢復(fù)移植空腸管的血液循環(huán),因此術(shù)后保持吻合血管通暢,對移植腸管的存活至關(guān)重要[6]。因此術(shù)后可采取維持15度左右頭高位體位,避免半臥位,頭部避免過度扭曲或過伸,有效降低吻合口張力。患者離床活動前,為預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生,每日給予雙下肢氣壓治療1~2次,同時觀察皮溫、皮色的變化。

    2.2.3 頸部切口護理

    術(shù)后切口加壓包扎,觀察切口敷料有無滲出及滲出物的顏色、包扎繃帶的松緊度、敷料有無下墜堵塞氣管造瘺口。囑患者術(shù)后7天內(nèi)不要作吞咽動作,口腔、氣管內(nèi)分泌物及時吸出,保持切口清潔。觀察引流管的顏色及引流速度,如為粉色或白色提示存在淋巴瘺,如短時間內(nèi)引流液迅速增加提示存在活動性出血。觀察胃腸減壓液體的顏色,如為血性液體提示存在吻合口出血的可能性。本組病例頸部切口均愈合良好。

    2.2.4 口腔護理

    良好的口腔護理,可以減少條件致病菌,對預(yù)防咽瘺至關(guān)重要。本組病例術(shù)后給以口腔護理每天2次至患者可以自行刷牙??山?jīng)口進食后飯后使用替硝唑含漱液漱口。

    2.2.5 氣道護理

    患者術(shù)后經(jīng)氣管造瘺口呼吸,空氣沒有經(jīng)過鼻腔的調(diào)溫調(diào)濕作用,容易引起呼吸道黏膜干燥、分泌物結(jié)痂不易吸出[7],易造成氣道堵塞。為保持氣道濕化,床頭放置空氣加濕設(shè)備,造瘺口處覆蓋雙層濕潤紗布,同時給予患者使用微量霧化泵進行霧化吸入每日2~3次,以利于藥物的更好吸收。為達到充分稀化痰液,在氣道濕化的同時經(jīng)靜脈(排氣前)或鼻飼(排氣后)給予化痰藥物。對于個別氣道干燥嚴重的患者給予生理鹽水1ml滴管,1次/2小時。及時清理氣道內(nèi)分泌物,亦能有效防止痰痂形成,堵塞氣管。護理過程中注意觀察呼吸音情況,當出現(xiàn)痰鳴音時及時給予吸痰。吸痰時動作輕柔,以免過度刺激引起劇烈咳嗽,影響頸部傷口愈合。氣管造瘺口處容易有分泌物堆積形成結(jié)痂,每日給予氣管造瘺口處結(jié)痂清理一次,以防止結(jié)痂增多堵塞造瘺口引起呼吸困難。

    2.2.6 營養(yǎng)護理

    在未排氣前給予全靜脈腸外營養(yǎng),提供非蛋白質(zhì)熱量1300~1500kacl/天,排氣后給予鼻飼飲食。鼻飼時床頭抬高30~45度,鼻飼后維持此體位30分鐘,并由下向上輕拍背部防止食物反流。鼻飼飲食從溫開水、米湯開始,逐漸過渡到奶類、菜湯、肉湯等,鼻飼飲食量宜由少到多。經(jīng)常檢查鼻飼管位置,注意注入速度,鼻飼后用溫開水沖洗管腔以防堵塞。術(shù)后10日左右可嘗試經(jīng)口進食,指導(dǎo)患者每次少量吞咽以防吻合口裂開,少食多餐。經(jīng)口進食無梗阻,觀察2~3天頸部無紅腫,無滲出,體溫無升高,可拔除鼻飼管。本組患者術(shù)后13~30天均順利拔除鼻飼管。

    2.2.7 腹部術(shù)后護理

    由于經(jīng)單孔腹腔鏡腹部皮膚肌肉組織損傷小,本組病例術(shù)后患者均未使用腹帶,且術(shù)后24小時即進行床邊活動促進排氣,本組患者術(shù)后4~8天均排氣,且無腹部切口疝病例。術(shù)后3天內(nèi)要注意觀察患者腰圍變化,如腰圍增加提示存在腹腔內(nèi)出血可能性大。同時術(shù)后需觀察患者大便顏色,如排黑便提示存在腸內(nèi)出血的可能性。本組患者有一例術(shù)后第2天出現(xiàn)黑便且血常規(guī)血紅蛋白含量明顯減低,經(jīng)腹腔鏡探查空腸切口位置存在活動性出血,腹腔鏡下給予止血后,順利恢復(fù)。

    2.3 出院延伸護理

    建立出院聯(lián)系卡,卡片注明科室聯(lián)系電話、復(fù)診時間及出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者及家屬掌握如何保持氣道濕化及清理造瘺口痰痂的方法。囑患者飲食結(jié)構(gòu)要均衡,少食多餐,細嚼慢咽,注意休息,改變不良生活習慣。洗澡時用盆浴,禁止沐浴,禁止游泳,避免水進氣道。日常頸部可佩戴圍巾、領(lǐng)帶等或穿戴高領(lǐng)襯衫適當遮擋造瘺口,既防止灰塵進入氣道又不影響美觀。公示咨詢QQ群,患者居家自我護理過程中遇到問題隨時咨詢,如有異常,及時就診,避免發(fā)生不良后果。

    結(jié)果

    本組患者平均術(shù)后21.2天拔除鼻飼管,術(shù)后住院23天好轉(zhuǎn)出院,除1例術(shù)后空腸切口出血經(jīng)腹腔鏡止血外,均未出現(xiàn)移植物壞死、咽漏等其他并發(fā)癥。

    討論

    游離空腸重建下咽是全下咽缺損修復(fù)的首要選擇,相對于開腹手術(shù),單孔腹腔鏡游離空腸,患者創(chuàng)傷小,愈合快。隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展,多學科聯(lián)合手術(shù)開展越來越多,對護理的要求也越來越高,所以必須重視并做好圍手術(shù)期護理。通過本組病例的護理總結(jié)體會到,在術(shù)前充分糾正營養(yǎng)狀態(tài),做好心理護理,使患者身心兩方面做好手術(shù)的準備;術(shù)后護理人員要注意觀察患者整體情況,做好各方面相關(guān)護理,及時發(fā)現(xiàn)存在的異常情況,避免并發(fā)癥的發(fā)生,是保證患者術(shù)后能夠順利恢復(fù)的關(guān)鍵。出院后做好延伸護理服務(wù),隨時指導(dǎo)患者在家完成自我護理,提高患者的生存質(zhì)量。

    1 Seidenberg B,Rosenack SS,Hurwitt ES,et al.Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a revascalarized isolated jejunal segment.Ann Surg,1959, 149:162-171.

    2 張彬,唐平章,徐振剛,等.下咽環(huán)周缺損重建方法的選擇.中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(7):419-424.

    3 翟建華.老年喉患者手術(shù)前后營養(yǎng)評價及護理.護理學報,2010,17(9):57-58.

    4 吳奎玲,馬瑞,戎妍鵬,等.自體游離空腸移植重建下咽頸段食管病人的護理.護理研究,2008,22(4):1043-1045.

    5 侯宗芹.高齡喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的危險因素及護理對策.中國實用護理雜志,2006,22(4):47-48.

    6 王雪靜,楊燕美,劉蕊,等.游離空腸修復(fù)下咽及頸段食管腫瘤切除術(shù)后組織缺損的護理.中華護理雜志,2008, 2,43(2):119-120.

    7 舒文獻.1例下咽癌術(shù)后患者氣道梗阻的原因分析及護理對策.當代護士,2010,10:170-171.

    (收稿:2014-12-05)

    10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.024

    1 中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院耳鼻咽喉科(遼寧沈陽,110041)

    高軍,主管護師.Email:gaoj1@sj-hospital.org

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