成人退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)治療的研究進(jìn)展

馬超 侯樹勛

成人退變性脊柱側(cè)凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 指成年后由于椎間盤與小關(guān)節(jié)等不對(duì)稱性退變引起的椎體側(cè)方滑移、旋轉(zhuǎn)以及半脫位，形成冠狀面 Cobb’s角＞10° 的脊柱畸形[1]。其好發(fā)于＞50 歲的中老年人群[2]，其多合并心臟病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾患，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加。女性患病率高于男性[3]，可能與停經(jīng)后骨質(zhì)疏松和女性腰背部肌肉力量薄弱有關(guān)。ADS 的臨床表現(xiàn)以腰背痛、下肢神經(jīng)根性痛及間歇性跛行為主，患者常因疼痛、站立或行走困難等癥狀而就診，這與青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸 ( adolescent idiopathic scoliosis，AIS ) 不同，后者常為求改善畸形外觀就診。ADS 影像學(xué)上并非僅僅存在冠狀面畸形，通常合并有腰椎前凸減小、胸椎后凸增加、軀干前傾、骨盆后旋等矢狀面不平衡。有研究證實(shí)矢狀面不平衡可導(dǎo)致腰背痛、活動(dòng)功能受限，是決定患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量 ( health related quality of life，HRQOL ) 評(píng)分的重要因素[4-5]。因此，對(duì)有臨床癥狀的 ADS 采取外科手術(shù)干預(yù)已取得共識(shí)，包括：緩解疼痛、充分解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定與矢狀面平衡，適度矯正畸形。但是，如何取得良好的臨床效果，選擇合理的手術(shù)方式，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，仍然沒有定論。為此，筆者回顧了近年來的相關(guān)文獻(xiàn)。

一、手術(shù)適應(yīng)證

ADS 患者手術(shù)適應(yīng)證的選擇并非由外形美學(xué)因素決定，而主要考慮患者的臨床癥狀，并綜合一般情況、影像學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。其手術(shù)指征包括[6]：( 1 ) 反復(fù)發(fā)作的腰腿痛并進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響正常生活，經(jīng)保守治療無效。( 2 ) 經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄，導(dǎo)致神經(jīng)根性痛和功能障礙，伴間歇性跛行。( 3 ) 冠狀面和矢狀面失平衡，伴繼發(fā)性肌肉勞損。( 4 ) 明顯脊柱不穩(wěn)穩(wěn)，側(cè)凸進(jìn)展，冠狀面 Cobb’s 增加＞10° / 年，頂椎旋轉(zhuǎn)、椎體側(cè)方移位＞6 mm；胸椎側(cè)凸＞50°，腰椎側(cè)凸＞20° 或是短節(jié)段銳性側(cè)凸。( 5 ) 繼發(fā)于脊柱畸形的肺功能障礙及嚴(yán)重的脊柱畸形，影響正常起居。( 6 ) 術(shù)前評(píng)估無明顯手術(shù)禁忌證。ADS 手術(shù)目標(biāo)不能單純追求 X 線片上的矯形或力線平衡，而應(yīng)該以提高患者生活治療為中心，因而，無癥狀性脊柱側(cè)凸僅隨訪即可。

二、手術(shù)方式的選擇

目前 ADS 的手術(shù)治療方式包括單純椎管減壓、減壓短節(jié)段內(nèi)固定融合、減壓長節(jié)段內(nèi)固定融合、減壓截骨矯形內(nèi)固定融合等。

Silva 等[7]根據(jù) ADS 臨床癥狀與影像學(xué)特點(diǎn)，即畸形的機(jī)械穩(wěn)定性、可能的疼痛原因和矢狀面平衡等，將其分為 6 級(jí)并推薦了相應(yīng)手術(shù)方案。1 級(jí)：行單純減壓，適用于有神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀患者，無或僅有輕微腰背痛；影像學(xué)上，椎體前方存在骨贅，側(cè)方滑移＜2 mm，側(cè)凸角度＜30°，且無明顯的冠狀面 / 矢狀面失衡或胸椎過度后凸。2 級(jí)：減壓并后路局部內(nèi)固定，適用于無嚴(yán)重的腰痛，影像學(xué)上椎體前方無骨贅，側(cè)方滑移＞2 mm，但側(cè)凸角度＜30°，同時(shí)無冠狀面 / 矢狀面失平衡，無胸椎過度后凸，伴有椎體前方骨贅形成。3 級(jí)：減壓并固定重建整個(gè)腰椎，適用于脊柱畸形造成的原發(fā)性腰背痛。此時(shí)，定位疼痛相關(guān)的責(zé)任節(jié)段至關(guān)重要，這與選擇合適的減壓節(jié)段有關(guān)。影像學(xué)上，側(cè)凸角度＞45°，椎體側(cè)方滑移＞2 mm，且手術(shù)區(qū)域椎體前方無骨贅形成，但尚能維持冠狀面及矢狀面平衡。當(dāng)融合至腰骶部時(shí)，可經(jīng)椎間孔入路行椎體間融合。4 級(jí)：減壓、前后路聯(lián)合脊柱內(nèi)固定，適用于嚴(yán)重的椎管狹窄、腰背痛、畸形并輕度矢狀面失平衡。影像學(xué)上表現(xiàn)為明顯腰前凸減小或腰椎后凸，但矢狀面失平衡可被代償；無椎體前方骨贅形成；無胸椎過度后凸；椎體側(cè)方滑移＞2 mm。椎體間使用椎間融合器 ( Cage ) 有助于恢復(fù)腰椎前凸，提供即刻穩(wěn)定，預(yù)防內(nèi)固定物失敗。5 級(jí)：延長至胸段的長節(jié)段內(nèi)固定，適用于上述情況，且存在胸椎過度后凸有 / 無失代償，以及脊柱整體失平衡和 ( 或 ) 冠狀面失平衡。這一部分患者通常需行截骨矯形術(shù)。6 級(jí)：減壓、長節(jié)段固定、截骨術(shù)。動(dòng)態(tài)位 X 線片上自發(fā)矯正＜30% 被認(rèn)為是僵硬性側(cè)凸，需要行截骨術(shù)。截骨術(shù)不但有助于恢復(fù)冠狀面及矢狀面平衡，而且可減少內(nèi)固定物上的交界性應(yīng)力。該分級(jí)系統(tǒng)與治療策略簡單實(shí)用，對(duì)臨床治療具有較高的指導(dǎo)意義。

KLeinstueck 等[8]調(diào)查了三種不同手術(shù)方式的 173 例ADS 患者，即單純減壓 ( 81 例 )、短節(jié)段固定 ( 53 例 )、長節(jié)段固定 ( 39 例 )。研究發(fā)現(xiàn)單純減壓組患者年齡較大、合并癥更多、腿痛多于腰痛 (P＜0.05 )；而長節(jié)段固定組在手術(shù)時(shí)間、失血量、手術(shù)并發(fā)癥方面較其它兩組多 (P＜0.05 )；術(shù)后 2 年內(nèi)翻修率長節(jié)段固定組高于其它兩組；各組患者均從手術(shù)中獲益，患者主觀評(píng)價(jià)的臨床療效三組間無差異 (P＞0.05 )。這說明根據(jù)患者情況，作出適當(dāng)?shù)氖中g(shù)選擇可取得良好的臨床療效。Daubs 等[9]回顧性比較了單純減壓和減壓有限融合手術(shù)治療輕度 ADS ( ＜30° ) 的療效，發(fā)現(xiàn)單純減壓組中 37% 的患者在原減壓節(jié)段再次發(fā)生椎管狹窄，且大部分為術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生，而減壓有限融合組僅有 8% 患者出現(xiàn)近端鄰近節(jié)段的椎管狹窄 (P＝0.0476 )。5 年隨訪時(shí) 75% 的單純減壓組患者出現(xiàn)臨床癥狀復(fù)發(fā)，而減壓有限融合組僅為 36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＝0.016 )。鄰近節(jié)段退變常見于融合組，但僅7% 出現(xiàn)椎管狹窄癥狀。這一結(jié)果證明減壓后有限融合術(shù)比單純減壓術(shù)在預(yù)防輕度 ADS 術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)有效。

總之，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況選擇適合的手術(shù)方式。徹底減壓是術(shù)后獲得良好效果的保證，不僅切除部分椎板、擴(kuò)大中央椎管，清除凹側(cè)纖維瘢痕組織和肥厚的黃韌帶，還要切除上下關(guān)節(jié)突至少 1 / 3，充分?jǐn)U大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，能夠使受壓神經(jīng)根在椎管內(nèi)自由移動(dòng)，才能達(dá)到減壓目的。

三、融合范圍的選擇

選擇合適的融合節(jié)段對(duì)矯正畸形，取得良好的手術(shù)療效有重要意義。通常，選擇融合節(jié)段的原則包括：( 1 )融合不能停止于弧頂；( 2 ) 相鄰的后凸應(yīng)包括在融合范圍內(nèi)；( 3 ) 嚴(yán)重的側(cè)方移位應(yīng)當(dāng)包括在融合范圍內(nèi)；( 4 ) 滑脫和后滑應(yīng)當(dāng)包括在融合范圍內(nèi)；( 5 ) 上方固定椎體最好為水平位，而不是傾斜的[1]。

1. 近端融合椎：近端融合水平是延伸至 T10還是止于近端腰椎，是存有爭議的。當(dāng)融合止于近端腰椎時(shí)，可能在胸腰段出現(xiàn)近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK )。PJK 指近端交界區(qū)矢狀面 Cobb’s 角≥10°，或較術(shù)前測量值增加≥10°。PJK 為脊柱畸形矯正術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率約 39%[10]。為防止這一問題，建議融合至 T10，因?yàn)?T10有肋骨連接所以比 T11、T12穩(wěn)定。然而，Cho 等[11]認(rèn)為，當(dāng)近端固定于上端椎或更低位椎體時(shí)，常發(fā)生 PJK；而當(dāng)近端固定椎高于上端椎時(shí)，融合至 T10與 T11/ T12時(shí)的 PJK 發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因而可以固定融合至 T11或 T12。有學(xué)者認(rèn)為 PJK 是一種退變過程，無論近端融合椎如何選擇也無法防止其發(fā)生；但是融合至 T10擴(kuò)大了手術(shù)顯露的范圍，增加了手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期并發(fā)癥[6]。Mendoza-Lattes 等[10]認(rèn)為 PJK 發(fā)生于胸椎后凸相對(duì)較大，或骨盆后旋參與矯正矢狀面失衡時(shí)，故恢復(fù)脊柱-骨盆整體平衡才是預(yù)防 PJK 的關(guān)鍵。

2. 遠(yuǎn)端融合椎：主要的爭議是融合至 L5還是 S1。

融合至 L5的優(yōu)點(diǎn)是保留 L5～S1運(yùn)動(dòng)節(jié)段，手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間和出血量較少，可避免 L5～S1固定失敗和假關(guān)節(jié)形成；缺點(diǎn)是可能加速 L5～S1椎間盤退變，造成術(shù)后側(cè)凸和矢狀面失衡的進(jìn)一步加重。因?yàn)閭?cè)凸弧頂多位于L2～L4，而 L4～5椎間盤通常發(fā)生退變，所以遠(yuǎn)端最少融合至 L5。對(duì)于 L5～S1節(jié)段存在明顯的椎間盤高度丟失、節(jié)段不穩(wěn)或滑脫、椎體傾斜時(shí)，需要融合至 S1。然而，當(dāng) L5～S1間隙狀況良好時(shí)，融合至 L5還是骶骨仍存有爭議[12]。Cho 等[13]認(rèn)為術(shù)前存在矢狀面失衡或腰椎前凸減小可能是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即使 L5～S1間隙沒有明顯退行性改變，L5～S1節(jié)段最好也應(yīng)包括在融合范圍內(nèi)。

融合至 S1的優(yōu)點(diǎn)是比融合至 L5能更好地矯正矢狀面失衡，缺點(diǎn)是損失了 L5～S1運(yùn)動(dòng)節(jié)段，術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)退變與疼痛，而且增加了手術(shù)暴露范圍和手術(shù)時(shí)間。假關(guān)節(jié)是融合 L5～S1節(jié)段最常見的并發(fā)癥，在融合至骶骨的患者中其發(fā)生率為 42%，但在融合至 L5的患者中只有 4%。一旦選擇融合至 S1，常需附加的髂骨固定以增加融合率[14]。

3. 矢狀面平衡：矢狀面的脊柱-骨盆協(xié)調(diào)關(guān)系已成為目前 ADS 研究的熱點(diǎn)，并認(rèn)為矢狀面平衡的重要性要超過冠狀面畸形。Glassman 等[15]回顧性研究了 298 例 ADS患者，分析了他們的臨床癥狀與影像學(xué)參數(shù)的關(guān)系，認(rèn)為矢狀面平衡與患者的生活質(zhì)量評(píng)分有明顯的相關(guān)性。類似的研究還有 Mac-Thiong 等[16]分析的 73 例 ADS 患者，結(jié)果顯示 C7鉛垂線與 Oswestry 功能障礙指數(shù)具有明顯的關(guān)聯(lián)性。脊柱矢狀面平衡不僅采用矢狀垂直軸 ( sagittal vertical axis，SVA ) 等整體參數(shù)評(píng)價(jià)，還包括其它重要參數(shù)，如骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI ) 和腰椎前凸( Lumbar lordosis，LL ) 關(guān)系 ( 脊柱-骨盆協(xié)調(diào)性 )，骨盆入射角和胸椎后凸 ( thoracic kyphosis，TK ) 與腰椎前凸差值的關(guān)系 ( 脊柱-骨盆平衡 ) ，骨盆傾斜角 ( pelvic tilt，PT )的增大值等。綜合考慮這些參數(shù)，提出了許多計(jì)算矢狀面不平衡所需手術(shù)矯形量的方法[17]。Schwab 等認(rèn)為 SVA＜4 cm，PI-LL＜10° 與 PT＜20° 是矢狀面平衡的正常范圍與手術(shù)目標(biāo)[18]。

四、微創(chuàng)脊柱手術(shù)在 ADS 治療中的應(yīng)用

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，包括經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)和微創(chuàng) TLIF 和 XLIF / DLIF 的應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)在減壓融合的同時(shí)能提供有效的冠狀面恢復(fù)；然而，微創(chuàng)技術(shù)能否達(dá)到充分減壓、堅(jiān)強(qiáng)融合以及矯正較大冠狀面畸形和重建矢狀面平衡尚存一定爭議。有 Meta 分析比較了 ADS 患者行開放入路減壓融合與微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥和臨床療效的區(qū)別。其中微創(chuàng)手術(shù)包括椎板切除減壓、微創(chuàng)鏡下減壓、外側(cè)和極外側(cè)椎間融合、經(jīng)皮椎弓根釘固定融合；開放手術(shù)包括截骨和不截骨兩組。結(jié)果顯示截骨手術(shù)組的再手術(shù)率明顯增高，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異。結(jié)論是醫(yī)生應(yīng)基于患者的年齡和畸形嚴(yán)重程度選擇開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)，極外側(cè)椎間融合組比單純減壓組可獲得更大的矢狀面和冠狀面矯形。截骨融合組比不截骨組患者畸形 Cobb’s角度更大，矢狀面不平衡更嚴(yán)重，再手術(shù)率更高[19]。Anand 等[20]認(rèn)為環(huán)形微創(chuàng)手術(shù) ( circumferential minimally invasive surgery，cMIS ) 治療中度側(cè)凸 ( Cobb’s 角 30°～75° ) 臨床及影像學(xué)效果良好。要注意手術(shù)適應(yīng)證的選擇，對(duì)固定性僵硬的側(cè)凸、術(shù)前 SVA＞10 cm 的患者避免選擇cMIS，而應(yīng)當(dāng)選擇開放手術(shù)方法。Tempel 等[21]則推薦了混合手術(shù)，即聯(lián)合微創(chuàng)外側(cè)入路椎間融合及開放后路節(jié)段固定，不但能改善冠狀面 Cobb’s 角，還能明顯改善矢狀面腰椎前凸角與骨盆指數(shù)的差值 ( LL-PI 值 )。然而，微創(chuàng)技術(shù)下如何截骨、矯正嚴(yán)重的胸腰椎后凸畸形仍然是 ADS治療的巨大挑戰(zhàn)[22]。

五、總結(jié)

ADS 患者有多種癥狀，包括腰背痛、腿痛、間歇性跛行、冠狀面?zhèn)韧购褪笭蠲媸Ш猓煌瑫r(shí)，ADS 患者年齡較大，多數(shù)合并有內(nèi)科疾病，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和圍手術(shù)期并發(fā)癥。因而 ADS 患者選擇合理的手術(shù)治療較為棘手，包括減壓后固定融合節(jié)段的選擇，近端融合椎和遠(yuǎn)端融合椎的選擇，矢狀面失衡的重建，新技術(shù)的合理應(yīng)用。總之，醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)的益處與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間權(quán)衡利弊。設(shè)計(jì)手術(shù)方案時(shí)，術(shù)者不應(yīng)僅考慮脊柱的問題，還應(yīng)兼顧患者的整體狀況。

[1] Aebi M. The adult scoliosis. Eur Spine J, 2005, 14(10):925-948.

[2] Smith JS, Shaffrey CI, Fu KM, et al. Clinical and radiographic evaluation of the adult spinal deformity patient. Neurosurg Clin N Am, 2013, 24(2):143-156.

[3] 馬信龍, 徐寶山. 成人退變性脊柱側(cè)凸的診斷和治療策略. 中華骨科雜志, 2012, 32(8):796-802.

[4] Glassman SD, Bridwell K, Dimar JR, et al. The impact of positive sagittal balance in adult spinal deformity. Spine, 2005,30(18):2024-2029.

[5] Schwab FJ, Blondel B, Bess S, et al. Radiographical spinopelvic parameters and disability in the setting of adult spinal deformity: a prospective multicenter analysis. Spine,2013, 38(13):E803-812.

[6] Shufflebarger H, Suk SI, Mardjetko S. Debate: determining the upper instrumented vertebra in the management of adult degenerative scoliosis: stopping at T10 versus L1. Spine, 2006,31(19 Suppl):S185-194.

[7] Silva FE, Lenke LG. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management. Neurosurg Focus, 2010, 28(3):E1.

[8] KLeinstueck FS, Fekete TF, Jeszenszky D, et al. Adult degenerative scoliosis: comparison of patient-rated outcome after three different surgical treatment. Eur Spine J, 2014.[Epub ahead of print]

[9] Daubs MD, Lenke LG, Bridwell KH, et al. Decompression alone versus decompression with limited fusion for treatment of degenerative lumbar scoliosis in the elderly patient. Evid Based Spine Care J, 2012, 3(4):27-32.

[10] Mendoza-Lattes S, Ries Z, Gao Y, et al. Proximal junctional kyphosis in adult reconstructive spine surgery results from incomplete restoration of the lumbar lordosis relative to the magnitude of the thoracic kyphosis. Iowa Othop J, 2011,31:199-206.

[11] Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Selection of proximal fusion level for adult degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J, 2013,22(2):394-401.

[12] Polly DW Jr, Hamill CL, Bridwell KH. Debate: to fuse or not to fuse to the sacrum, the fate of the L5-S1 disc. Spine, 2006,31(Suppl 19): S179-184.

[13] Cho KJ, Suk SI, Park SR, et al. Arthrodesis to L5 versus S1 in long instrumentation and fusion for degenerative lumbar scoliosis. Eur Spine J, 2009, 18(4):531-537.

[14] Schroeder JE, Cunningham ME, Ross T, et al. Early results of sacro-iliac joint fixation following long fusion to the sacrum in adult spine deformity. HSS J, 2014, 10(1):30-35.

[15] Glassman SD, Berven S, Bridwell K, et al. Correction of radiographic parameters and clinical symptoms in adult scoliosis. Spine, 2005, 30(6):682-688.

[16] Mac-Thiong JM, Ransfeldt EE, Mehbod AA, et al. Can C7 plumbline and gravity line predict health related quality of life in adult scoliosis? Spine, 2009, 34(15):E519-527.

[17] Lamartina C, Berjano P, Petruzzi M, et al. Criteria to restore the sagittal balance in deformity and degenerative spondylolisthesis. Eur Spine, 2012, 21(Suppl 1):S27-31.

[18] Schwab F, Ungar B, Blondel B, et al. Scoliosis Research Society-Schwab adult spinal deformity classification: a validation study. Spine, 2012, 37(12):1077-1082.

[19] Dangelmajer S, Zadnik PL, Rodriguez ST, et al. Minimally invasive spine surgery for adult degenerative lumbar scoliosis.Neurosurg Focus, 2014, 36(5):E7.

[20] Anand N, Baron EM, Khandehroo B. Is circumferential minimally invasive surgery effective in the treatment of moderate adult idiopathic scoliosis? Clin Orthop Relat Res,2014, 472(6):1762-1768.

[21] Tempel ZJ, Gandhoke GS, Bonfield CM, et al. Radiographic and clinical outcomes following combined lateral lumbar interbody fusion and posterior segmental stabilization in patients with adult degenerative scoliosis. Neurosurg Focus,2014, 36(5):E11.

[22] Uribe JS, Deukmedjian AR, Mummaneni PV, et al.Complications in adult spinal deformity surgery: an analysis of minimally invasive, hybrid, and open surgical techniques.Neurosurg Focus, 2014, 36(5):E15.