宮內(nèi)感染的產(chǎn)前超聲檢查

嚴(yán)英榴

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲診斷科，上海 200011）

宮內(nèi)感染的產(chǎn)前超聲檢查

嚴(yán)英榴

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲診斷科，上海 200011）

宮內(nèi)感染的產(chǎn)前診斷始終是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的一大挑戰(zhàn)，絕大部分的孕期感染孕婦無明顯癥狀，但卻可能對胎兒及新生兒造成很大危害［1，2］。自20世紀(jì)80年代始，學(xué)者們就進(jìn)行了長期的探索，包括孕婦血清學(xué)篩查高危人群、羊水分析胎兒有無感染、超聲觀察胎兒有無感染的異常表現(xiàn)，直至出生后甚至生后一段時(shí)期才能判斷胎兒感染的嚴(yán)重程度、有無后遺癥等。

常見的宮內(nèi)感染病原體有：弓形蟲（toxoplasma）、細(xì)小病毒（parvovirus）、人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus）、愛-巴病毒（Epstein-Barr virus）、皰疹病毒（herpesviruses）、水痘（varicella）、梅毒（syphilis）及腸道病毒（enteroviruses），風(fēng)疹（rubella）、巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、肝炎（Hepatitis），統(tǒng)稱TORCH［2］。也有人將TORCH定義為以下感染：弓形蟲、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒及皰疹病毒［3］。

從價(jià)值醫(yī)學(xué)角度（合理成本效益比）來看，某些宮內(nèi)感染常規(guī)血清學(xué)篩查不合適在人群中廣泛開展。但人群中廣泛開展的超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)，對發(fā)現(xiàn)的某些結(jié)構(gòu)異常仍需要排除是宮內(nèi)感染所致的。然而，對于宮內(nèi)感染，超聲仍有相當(dāng)?shù)木窒扌裕孩俪曋荒馨l(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)的改變或異常，而不能確診是否為宮內(nèi)感染，更不能確診是哪一種病原體的感染，宮內(nèi)感染的確診，必須依靠病原學(xué)檢查；②超聲敏感性低，大部分感染胎兒可能聲像圖無異常，對那些高危孕婦，正常的超聲結(jié)果能降低胎兒患病的可能性，但卻不能肯定結(jié)局一定正常；③隨著孕周的增加聲像圖可能發(fā)生變化，一次超聲后無法判斷下次超聲怎樣，是仍然無異常還是出現(xiàn)了異常、是異常表現(xiàn)加重還是減輕；④超聲的預(yù)測值與該感染的流行情況有關(guān)，流行增加，超聲預(yù)測值也增加；⑤相當(dāng)一部分超聲異常的胎兒被引產(chǎn)了，導(dǎo)致無法了解自然預(yù)后或確定診斷［3］。

由于針對宮內(nèi)感染的超聲檢查有其特殊性，需要針對特殊的感染源去尋找特殊的異常改變，超出了常規(guī)畸形篩查的范疇，專家建議這項(xiàng)特殊的超聲檢查應(yīng)在宮內(nèi)感染高危人群中進(jìn)行，如懷疑孕婦為原發(fā)性感染［4］。常見的胎兒感染聲像圖改變有：腦室擴(kuò)張、顱內(nèi)鈣化灶、腦積水、小頭畸形、心臟畸形、肝脾腫大、腹腔內(nèi)鈣化及腸管強(qiáng)回聲、胎兒水腫、胎盤增厚、羊水量異常、胎兒生長受限等［3］。不同的病原體感染，聲像圖表現(xiàn)又可能有所不同。本文將介紹較常見的宮內(nèi)感染胎兒異常聲像圖表現(xiàn)，重點(diǎn)介紹巨細(xì)胞病毒感染。

1 巨細(xì)胞病毒

胎兒先天性CMV感染往往發(fā)生在母體孕期原發(fā)性感染的人群中，感染率從圍受孕期的4．6%到晚孕期的72%［4，5］，平均40%，但發(fā)生胎兒損害及長期后遺癥的病例主要集中在早、中孕期感染［6］。10%的感染新生兒出生后即有癥狀，其中1／3死亡，存活者中有相當(dāng)比例出現(xiàn)長期后遺癥［7］。

從母體感染至胎兒出現(xiàn)異常聲像圖表現(xiàn)的間期并不固定，不同胎兒可以不同，有報(bào)道一病例異常超聲出現(xiàn)在孕20周，與母體感染間隔14周［8］；也有一例報(bào)道間隔30周［9］。一組大樣本報(bào)道，胎兒出現(xiàn)異常聲像圖表現(xiàn)從18周至晚孕期各個(gè)孕周都有［10］。

針對CMV感染的產(chǎn)前超聲，尤其是檢查胎兒顱腦，需要使用高頻率的經(jīng)腹壁探頭（4～8MHz）和（或）高頻率的經(jīng)陰道探頭（5～9MHz），有助于異常信號的發(fā)現(xiàn)。已知母體原發(fā)感染或懷疑胎兒感染，可關(guān)注是否存在與CMV有關(guān)的聲像圖表現(xiàn)，可對頭位胎兒使用經(jīng)陰道超聲檢查，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。胎兒CMV感染所致的異常超聲表現(xiàn)如下［3］：

1．1 腦室擴(kuò)張 國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)已對腦室的測量進(jìn)行了規(guī)范，即在胎頭橫切面的經(jīng)腦室平面，測量腦室的最寬處，不管是側(cè)腦室體部還是后角。測量鍵置于腦室壁的內(nèi)緣，與側(cè)腦室中軸垂直。任何孕周側(cè)腦室的正常值均≤10mm［11］。CMV感染累及顱腦時(shí)，腦室擴(kuò)張往往是最早最容易發(fā)現(xiàn)的信號，尤其在中孕期。中孕中期，脈絡(luò)叢幾乎充滿側(cè)腦室體部，如果腦室輕度擴(kuò)張，除了測值偏大，脈絡(luò)叢與腦室寬度的比例也縮小，甚至脈絡(luò)叢懸掛［3］。CMV感染所致的腦室擴(kuò)張同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)腦室壁增厚增粗，回聲增強(qiáng)，腦室壁內(nèi)側(cè)見細(xì)小點(diǎn)狀強(qiáng)回聲顆粒狀物，為腦室炎癥所致［9，12］。有些腦室炎癥之后形成粘連帶，表現(xiàn)為腦室內(nèi)條狀光帶，或腦室“分隔”，或室管膜下囊腫［13］。

1．2 顱內(nèi)鈣化 顱內(nèi)鈣化是CMV感染較常見的表現(xiàn)。鈣化可發(fā)生在腦部的任何部位，如前葉、顳葉、頂葉、丘腦、小腦、基底神經(jīng)節(jié)等部位，表現(xiàn)為小的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲反射，后方往往無聲影［3，12］。除了顱內(nèi)鈣化，有時(shí)腦室周圍的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)小的囊性改變或小囊腫［4，6］，為局部的腦組織壞死。然而，顱內(nèi)異常的聲像圖表現(xiàn)可以是潛在的或隱匿的，尤其在中孕期，不易被發(fā)現(xiàn)［3］，胎兒MRI可以較清晰地反映顱內(nèi)鈣化情況，若超聲配合MRI，可提高顱內(nèi)異常檢出的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值［］。

1．3 小頭畸形 CMV感染所致的小頭畸形原因是腦發(fā)育不良，表現(xiàn)為雙頂徑及頭圍小于正常、頭圍與腹圍比例異常。由于有些孕婦的孕周不詳，認(rèn)為使用頭圍與腹圍之比或頭圍與股骨長比單獨(dú)使用頭圍更好［3］。

1．4 心臟增大 CMV感染胎兒心臟增大常見。心臟增大的觀察平面在四腔心，正常情況下，中孕中期心臟面積約占胸腔面積的1／3［14］，心臟周長與胸腔周長之比為1／2，心臟橫徑與胸腔橫徑之比為1／2。然而，心臟增大是一個(gè)非特異性表現(xiàn)，需要與其他很多情況鑒別。

1．5 肝脾腫大 肝臟的測量方法為取胎兒右側(cè)腹部矢狀平面，從右側(cè)膈肌下緣測量至肝右葉下緣［16］，但脾臟的測量尚無統(tǒng)一的方法。胎兒CMV感染可造成肝脾腫大［9，12］，但也有另外一些感染可造成肝脾腫大，如弓形蟲感染。

1．6 腹腔內(nèi)鈣化及腸管強(qiáng)回聲 腹腔內(nèi)鈣化病灶可以出現(xiàn)在腹腔內(nèi)的任何部位，包括腹膜表面、腸管、實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)、膽道系統(tǒng)或血管系統(tǒng)，但有時(shí)也不易準(zhǔn)確判斷鈣化位置。典型的鈣化灶表現(xiàn)為強(qiáng)回聲斑，后方有衰減聲像。CMV感染所致的腹腔內(nèi)鈣化多位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，同時(shí)伴有肝臟增大。腸管強(qiáng)回聲在聲像圖上表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)的不規(guī)則小腸腸襻，其回聲強(qiáng)度與胎兒骨骼等同。

1．7 胎兒水腫 胎兒水腫的水分可潴留在身體的不同的部位，如腹腔、胸腔、心包及皮膚。如果水腫又合并肝脾腫大，宮內(nèi)感染的可能性較大。有報(bào)道一例CMV感染胎兒因嚴(yán)重貧血及血小板減少導(dǎo)致顱內(nèi)出血，并發(fā)胎兒水腫及腹水［17］。

1．8 胎兒生長受限（FGR） CMV感染所致的胎兒生長受限可以是勻稱性的或不勻稱性的，后者是指頭部的生長比腹部等軟組織更慢，這是因?yàn)镃MV感染?？蓪?dǎo)致小頭畸形。母體感染越早胎兒生長受限也出現(xiàn)得越早。確定FGR首先需要確定孕周，如確定孕周有困難，動(dòng)態(tài)超聲隨訪胎兒生長很重要，也是判斷有無FGR的一個(gè)方法，如果隨著孕周的增加，胎兒徑線越來越遠(yuǎn)離正常范圍，可證實(shí)存在FGR［3］。

1．9 胎盤異常 CMV感染導(dǎo)致胎盤異常時(shí)，通常表現(xiàn)為增厚及胎盤大，偶爾也可胎盤很小。觀察胎盤厚度與大小時(shí)要注意胎盤位置，在宮角處或前后壁移行處的胎盤由于重疊，可能顯得很厚。

1．10 羊水量異常 羊水量異常通常為羊水過少。CMV感染的異常聲像圖表現(xiàn)雖然較多，但臨床上較難依據(jù)超聲做出宮內(nèi)感染的診斷。這是因?yàn)橄喈?dāng)一部分的感染胎兒無明顯異常表現(xiàn)，為超聲“假陰性”；另一方面，這些聲像圖表現(xiàn)大都為非特異性，尤其是腸管強(qiáng)回聲、FGR、胎兒水腫、羊水量異常等，需要與很多情況鑒別。然而，腦室擴(kuò)張伴腦室壁回聲增強(qiáng)及腦室壁內(nèi)側(cè)顆粒狀強(qiáng)回聲點(diǎn)，是CMV感染較具有特征性的改變。

2 弓形蟲

胎兒先天性弓形蟲感染率有地區(qū)分布的特點(diǎn)，高發(fā)地區(qū)有法國、非洲中部及美洲中部。常規(guī)孕婦感染的篩查基本集中在高發(fā)地區(qū)。胎兒是否感染與孕婦感染的孕周有關(guān)，早孕期感染者胎兒感染率小于5%，而晚孕期感染，胎兒感染率超過80%。然而，感染孕周越早，胎兒感染的嚴(yán)重程度越高。胎兒感染的診斷主要依據(jù)聲像圖改變、羊水PCR檢測弓形蟲DNA及臍血穿刺測定胎兒抗弓形蟲Ig M。

弓形蟲感染所致的聲像圖異常有：腦室擴(kuò)張或腦積水、顱內(nèi)鈣化、小頭畸形、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、肝內(nèi)鈣化、腸管強(qiáng)回聲、腹水、FGR、胎盤增厚［1，3］。腦室擴(kuò)張是最常見的癥狀，多數(shù)宮內(nèi)就能發(fā)現(xiàn)，可以短時(shí)期內(nèi)進(jìn)展迅速，甚至形成水腦。從孕婦弓形蟲感染到胎兒出現(xiàn)腦室擴(kuò)張的間期各人不同，因此早期超聲診斷比較困難。約10%的新生兒存在小頭畸形，但胎兒期間多不能發(fā)現(xiàn)，可能是由于腦室擴(kuò)張緩解了小頭畸形。部分胎兒可有FGR，也往往較輕。眼部疾患有視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、先天性白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮、斜視、小眼畸形，通常視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜先受到感染，然后發(fā)展為虹膜睫狀體炎及白內(nèi)障。眼部疾患幾乎產(chǎn)前超聲不能發(fā)現(xiàn)，但有產(chǎn)前診斷弓形蟲感染先天性白內(nèi)障的報(bào)道［18］。

3 風(fēng)疹病毒

風(fēng)疹病毒也稱德國麻疹，感染多見于發(fā)展中國家，尤其是還沒有普及疫苗預(yù)防接種的地區(qū)。產(chǎn)前超聲診斷風(fēng)疹病毒感染的敏感性不高，有報(bào)道可出現(xiàn)腦室擴(kuò)張、小腦蚓部發(fā)育不良、顱內(nèi)鈣化、胎糞性腹膜炎、心臟畸形、小頭畸形、肝脾腫大、FGR、小眼畸形及先天性白內(nèi)障［19］。心臟畸形包括動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、房間隔缺損等［20］，由于超過50%的先天性風(fēng)疹病毒感染者存在失天性心臟病，產(chǎn)前仔細(xì)檢查心臟結(jié)構(gòu)尤為重要。

4 梅毒螺旋體

目前，孕前或早孕期梅毒的篩查已作為常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)孕婦梅毒感染，除了及時(shí)治療，以避免或減輕胎兒遭受感染，還應(yīng)仔細(xì)檢查胎兒，判斷胎兒是否受到感染。

無論孕婦梅毒感染Ⅰ期或Ⅱ期，均可致胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒死亡。Ⅰ期及Ⅱ期感染的胎兒感染率為30%～50%，Ⅲ期梅毒胎兒感染率較低。有報(bào)道未經(jīng)治療的Ⅰ、Ⅱ期梅毒，有50%死胎或新生兒死亡，余存活者也都有先天性梅毒?。?1］，如皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、骨骼系統(tǒng)異常，后遺癥有骨、齒、眼、神經(jīng)及皮膚的永久性損害。

產(chǎn)前超聲檢查，肝脾腫大、胎盤增厚是胎兒梅毒最常見的表現(xiàn)，也可有腹水、胎兒水腫、羊水過多，較少見的有腸管擴(kuò)張、長骨變形伴增厚，但相當(dāng)一部分梅毒感染胎兒無明顯異常聲像圖表現(xiàn)，羊水PCR有助于胎兒感染的診斷。有報(bào)道母體抗生素治療后胎兒異常聲像圖消失。

5 細(xì)小病毒

人類細(xì)小病毒B19感染好發(fā)于冬末初春，兒童易感，常與兒童密切接觸的成人也易感。孕婦感染后傳給胎兒的機(jī)會(huì)是25%～51%［22］，胎兒水腫發(fā)生率是3%～10%，孕20周之前胎兒感染率最高［23，24］。孕婦感染后可能癥狀輕微或無癥狀，但胎兒感染后可能原紅細(xì)胞受損，紅細(xì)胞生成受阻，造成胎兒貧血，嚴(yán)重者心衰水腫，甚至死亡。也有少數(shù)報(bào)道病毒感染導(dǎo)致胎兒腦部異常，如腦積水、小頭畸形、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化、顱內(nèi)靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞、顱內(nèi)出血及小腦回［22］。

超聲多普勒可通過測定大腦中動(dòng)脈峰值流速判斷胎兒是否存在貧血。目前大多參考Mari［25］發(fā)表的大腦中動(dòng)脈峰值流速值，若為1．5Mo M或以上，貧血可能性較大。多數(shù)胎兒細(xì)小病毒感染能度過心衰期，超聲也能發(fā)現(xiàn)水腫消退，心臟恢復(fù)正常大小，大腦中動(dòng)脈流速回到正常范圍。施行宮內(nèi)輸血，能緩解胎兒貧血的嚴(yán)重程度，協(xié)助度過心衰期。

6 總 結(jié)

宮內(nèi)感染超聲診斷較有限，常常需要綜合診斷，對那些篩查高危、有臨床感染癥狀的病例，超聲可以提供信息以評價(jià)胎兒狀況協(xié)助診斷。然而，臨床醫(yī)生、超聲醫(yī)生及孕婦都應(yīng)該明白超聲“陰性”并不能除外胎兒感染，不能預(yù)測結(jié)局。對篩查陰性或未篩查的人群，一旦超聲發(fā)現(xiàn)與宮內(nèi)感染有關(guān)的聲像圖，如多器官異常、FGR、胎盤增厚增大等，應(yīng)考慮到有感染的可能性。

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2014-12-29）

編輯：宋文穎

10．13470／j．cnki．cjpd．2015．01．003