手外傷帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)后感染壞死的原因分析及預防

孫紅緒，王淯溶，劉少艷，王　丹，李　紅

（當陽市人民醫(yī)院1.普外科；2.護理部；3.醫(yī)教科；4.手術(shù)室湖北當陽444100）

手外傷帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)后感染壞死的原因分析及預防

孫紅緒1，王淯溶2，劉少艷3，王丹3，李紅4

（當陽市人民醫(yī)院1.普外科；2.護理部；3.醫(yī)教科；4.手術(shù)室湖北當陽444100）

目的：分析手外科開放性創(chuàng)傷帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)后皮瓣發(fā)生感染壞死的原因，并尋找預防對策。方法：統(tǒng)計我院手外科2012年1月-2014年12月手外傷行帶蒂腹股溝皮瓣術(shù)139例，其中男106例，女33例，年齡12～60歲，平均（37.28±4.72）歲，分析導致皮瓣壞死的原因，總結(jié)預防皮瓣壞死的相關(guān)措施。結(jié)果：入組患者中有5例術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為3.59%，其中2例皮瓣邊緣部分發(fā)生壞死，發(fā)生率1.44%，3例傷口發(fā)生感染，發(fā)生率2.15%，皮瓣部分壞死者通過積極地三抗治療（抗炎、抗凝、抗痙攣）及傷口換藥等處理，皮瓣最終全部成活。傷口感染者通過積極地抗感染治療及傷口清創(chuàng)換藥治療，最終痊愈。結(jié)論：沖洗清創(chuàng)、皮瓣設(shè)計、體位及制動、手術(shù)操作、術(shù)后引流、環(huán)境及營養(yǎng)、術(shù)后抗感染治療等影響到手外傷腹股溝帶蒂皮瓣修復術(shù)后皮瓣感染及壞死的發(fā)生，要降低皮瓣感染壞死的發(fā)生率，應在圍手術(shù)期針對前述影響因素給予妥善處理。

手外傷；帶蒂腹股溝皮瓣；修復；皮瓣感染壞死；原因；預防

手是人類最常用的身體部位，所以手受傷的概率遠高于身體的其他部位，手外傷的患者占外傷急診患者的30%～40%［1］，尤其是手外傷常合并深部組織損傷，皮瓣修復術(shù)常用來解決手部軟組織缺損而手部自身皮膚又無法修復者，一般有游離皮瓣和帯蒂皮瓣兩種常用的修復方法，而最實用和最容易被患者接受的是帯蒂腹股溝皮瓣修復術(shù)［2］，腹股溝皮瓣具有實用、安全的特點［3］，臨床上常應用腹股溝旋髂淺動脈皮瓣和腹壁淺動脈皮瓣移植修復手、腕部的皮膚及軟組織的缺損，其優(yōu)點是皮瓣面積大，循環(huán)可靠，易于成活，外觀好和供瓣區(qū)隱蔽，且術(shù)后固定體位較舒適。手開放性創(chuàng)傷行腹部帯蒂腹股溝皮瓣修復術(shù)后皮瓣發(fā)生感染壞死是手外科遇到的常見問題，嚴重影響患者的治療效果及生活質(zhì)量，現(xiàn)就醫(yī)院近年來收治的手外傷腹股溝帯蒂皮瓣移植術(shù)的患者出現(xiàn)皮瓣感染壞死的原因及預防對策進行研究分析。

1　資料和方法

1.1臨床資料

139例患者中男106例，女33例。年齡在12～60歲，平均34.5歲。139例中電擊傷12例，占8.6%；輾挫傷38例，占27.3%；爆炸傷36例，占25.9%；熱壓傷8例，占5.8%；切割傷34例，占24.5%；重物砸傷11例，占7.9%。所有病例均有不同程度手指皮膚缺損。有8例手背皮膚缺損合并掌骨骨折：有6例合并指骨骨折；有3例前臂皮膚缺損；皮膚缺損最大8cm×6cm，最小lcm×2cm。所有患者均予手術(shù)治療，在徹底清創(chuàng)后行帶蒂腹股溝皮瓣修復手部缺損，修復時間最短2h，最長12h；移植后放置引流皮片12例，放置引流管1例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法：本組皮瓣全部采用腹股溝帯蒂皮瓣，認真清創(chuàng)，仔細止血后進行1期或Ⅱ期皮瓣修復治療?；颊咂脚P后患肢外展80°～90°或屈肘90°～95°，置于胸前，在臂叢加連續(xù)硬膜外麻醉或局部麻醉下手術(shù)，爭取做到無張力一期閉合傷口。腹股溝皮瓣設(shè)計：以韌帶中點為起點，向髂前上棘方向延伸為軸線，長寬比例控制在1.5：1.0，皮瓣面積大于需修復缺損區(qū)10%～15%，在深筋膜深層分離，形成皮瓣，將皮瓣轉(zhuǎn)移至手部創(chuàng)面卷管成形后修復患指及創(chuàng)面，但皮瓣仍應把握“寧松勿緊的原則”，皮瓣術(shù)后加強管理和進行抗炎抗凝抗痙攣治療，1期或2期皮瓣修復3～4周后，進行2期或3期皮瓣斷蒂成形手術(shù)。皮瓣移植后放置引流管或引流皮片，一般術(shù)后48 h內(nèi)拔除，術(shù)后用繃帶固定患肢，肘部墊高與腹部同一水平，以使患肢制動，避免牽拉皮瓣蒂部。

1.2.2術(shù)后處理：為防止術(shù)后切口感染，常規(guī)予抗生素積極抗感染治療，采取適當?shù)捏w位及必要的制動，皮瓣術(shù)后1～2周內(nèi)采取石膏固定，3～4周內(nèi)可采取繃帶等束縛固定，但此時仍需時刻保持制動，患肢或皮瓣進行烤燈照烤保暖，每天2次，每次30min，對出現(xiàn)并發(fā)癥者給予慎重對癥處理。

2　結(jié)果

本組患者1期清創(chuàng)進行帶蒂腹股溝皮瓣修復治療53例，1期皮瓣修復患者占38%；Ⅱ期皮瓣修復治療患者86例，Ⅱ期皮瓣修復患者占62%。術(shù)后皮瓣成活率占98.56%，僅5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為3.59%，其中皮瓣部分缺血性壞死2例，發(fā)生率1.44%，傷口感染3例，發(fā)生率2.15%，通過短期（3～4周）積極地三抗治療（抗炎、抗凝、抗痙攣）及傷口換藥等處理，隨訪8～10月，術(shù)后皮瓣最終全部成活，患者痊愈。皮瓣術(shù)后的愈合時間為4～8周，平均愈合時間約為7周。

術(shù)后對皮瓣修復術(shù)效果進行評價，根據(jù)手外科協(xié)會手功能評定標準評分［4］，結(jié)果98例為優(yōu)，39例為良。

3　討論

3.1手外傷帯蒂腹股溝皮瓣術(shù)后感染壞死的原因分析

3.1.1清創(chuàng)不及時、沖洗不徹底：手外科手術(shù)傷口感染與多種因素密切相關(guān)，患者受傷時刻到清創(chuàng)開始這段時間越長，傷口感染的可能性越大，這是由于時限越長，患者攜帶耐藥菌的可能性變大，手術(shù)中的消毒措施不能有效的殺滅這些耐藥菌，患者就會發(fā)生切口感染，因此，手術(shù)前做好充分準備，選擇合適的手術(shù)時機，時限越長，患者感染的概率越大。對于急診患者，傷口常沾有油污和泥土，并與損傷皮膚軟組織粘合很緊，而且傷口疼痛，術(shù)前皮膚準備困難，如處理不當，將直接影響皮瓣移植術(shù)的成功，手術(shù)過程中必須嚴格按照要求進行手術(shù)操作，遇到手部傷口污染嚴重的患者，首先要做好患者傷口的清潔工作，用大量生理鹽水徹底沖洗清創(chuàng)，直到創(chuàng)口無污物，控制創(chuàng)面感染，再進行皮瓣設(shè)計及移植。

3.1.2皮瓣設(shè)計不合理：設(shè)計皮瓣時軸型皮瓣血管未包裹在皮瓣內(nèi)，蒂部封閉不嚴均會增加感染壞死的機會。采用旋髂淺動脈皮瓣和腹壁淺動脈皮瓣，蒂部縫成管狀，皮瓣從深筋膜深層剝離，以免誤傷軸型動脈。根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計皮瓣形態(tài)，設(shè)計的皮瓣需大于受區(qū)創(chuàng)面實際面積的10%～15%，皮瓣血供為低灌注回流，皮瓣和創(chuàng)緣縫合時，皮瓣不能有張力，否則影響血供。注意血管走向：從腹股溝韌帶中點下方5cm處從股動脈分出，腹壁淺動脈向臍走行，旋髂淺動脈沿髂脊走行。

3.1.3體位及制動不當：皮瓣術(shù)后時刻保持正確的仰臥或半靠臥位，抬高患肢?；颊唧w位正確，擺放姿勢舒適是皮瓣成活的主要措施之一，體位和姿勢不合適，皮瓣長期受壓，容易促使缺血性壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，牢固而舒適的外固定與絕對臥床休息，也是皮瓣成活的前提條件，皮瓣術(shù)后1～2周內(nèi)需采用石膏繃帶和多頭胸帶固定于腹前，并以軟枕墊兩側(cè)，固定的位置應穩(wěn)定、舒適、不移動。皮瓣術(shù)后2～3周，可改用繃帶束縛，但仍需要時刻注意制動，皮瓣術(shù)后經(jīng)?；顒?，容易發(fā)生皮瓣缺血性壞死等并發(fā)癥，睡眠前檢查固定姿勢是否穩(wěn)妥，夜間應多巡視，以防患者在熟睡時皮瓣區(qū)域受壓或不慎拉脫。加強護理的同時嚴格觀察皮瓣的血運尤為重要，術(shù)后72h內(nèi)最為關(guān)鍵，重點觀察內(nèi)容包括皮瓣的質(zhì)地、顏色、皮溫、腫脹情況、毛細血管返流時間、皮瓣邊緣的滲血情況等，觀察皮瓣的顏色和質(zhì)地變化及時發(fā)現(xiàn)血管危象，若出現(xiàn)血管危象應積極進行手術(shù)探查，勿錯過搶救時機［5］。

3.2預防措施

3.2.1提高手術(shù)操作者技能：提高手術(shù)操作者技能對降低手術(shù)切口感染有著十分重要的意義［6］。操作者技能越熟練，手術(shù)持續(xù)時間就越短，切口感染率就會相應降低，并且技能熟練的操作者可以盡可能地減少組織破壞，降低感染和皮瓣壞死率。

3.2.2術(shù)后引流：皮瓣下血腫是進行皮瓣移植術(shù)后常見的術(shù)后并發(fā)癥，故需確保術(shù)中止血徹底，術(shù)后引流通暢，積極預防皮下血腫［7］，術(shù)后常規(guī)給予皮片引流，同時要做好引流條的管理工作，避免發(fā)生引流皮片的折疊、扭曲、脫落等現(xiàn)象，保證引流的時刻暢通。需要保持傷口的清潔干燥，對于有分泌物、滲液等情況需按具體情況進行抗生素治療，并及時更換敷料。對于手術(shù)患者保證引流徹底，創(chuàng)面干燥，可以使切口感染的發(fā)生率降低。

3.2.3環(huán)境及營養(yǎng)配合：室內(nèi)溫度控制在18℃～24℃，濕度保持在40%～60%，注意開窗通風，防止室內(nèi)缺氧，一般情況下盡量不開或少開空調(diào)，更不能用冷水洗浴，以免使毛細血管收縮，引起缺血性壞死并發(fā)癥，必要時患肢及皮瓣可進行烤燈保暖。充分的營養(yǎng)也是皮瓣成活的重要因素之一，皮瓣術(shù)后需要有大量營養(yǎng)，肉芽組織才能較快生長，促進愈合，術(shù)后一周主要以軟食或清淡飲食為佳，1周后鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，以補充營養(yǎng)［8］，增強患者的免疫力，切勿暴飲暴食，忌煙酒、辛辣等刺激性食物。

3.2.4抗感染治療：術(shù)前及術(shù)后給予積極地抗感染治療可避免創(chuàng)面感染及皮瓣壞死的發(fā)生，特別是對于污染嚴重者，術(shù)前早期合理應用抗生素很重要。術(shù)后傷口感染不僅可使患者康復延遲，造成患者心理、生理及經(jīng)濟上的壓力，更可誘發(fā)患者其他部位的感染，十分不利于患者預后。因此，保證患者術(shù)后療效的關(guān)鍵在于降低傷口感染發(fā)生率［9］，而手術(shù)清創(chuàng)不及時、沖洗不徹底、皮瓣設(shè)計不合理、手術(shù)操作者技能、術(shù)后體位及制動不當、術(shù)后引流不夠徹底、環(huán)境及營養(yǎng)等均是影響皮瓣成活和感染的危險因素，需采用科學有效的措施加以預防，降低手外傷帯蒂腹股溝皮瓣修復術(shù)后發(fā)生感染壞死的風險，提高患者預后。

［1］夏芳，閆青，周子航.手外科開放性創(chuàng)傷術(shù)后傷口感染危險因素分析及預防對策［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，15（23）：3657-3658.

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編輯/張惠娟

The causes of infection and necrosis in hand injury pedicled groin flap and its preventive measures

SUN Hong-xu1，WANG Yu-rong2，LIU Shao-yan3，WANG Dang3，LI Hong4
（1.Department of General Surgery，2.Department of Nursing，3.Department of Medical Education，4.Operation Room，People's Hospital of Dangyang，Hubei，Dangyang 444100，Hubei，China）

Objective To analysis the causes of infection and necrosis in hand injury pedicled groin flap and explore its preventive measures.MethodsA total of139 hand injury patients who accepted pedicled groin flap treatment from January 2012 to December 2014 were included，in which of them there were 106 male and 33 female，with a average age of 37.28±4.72（range 12-60）years. The causes and preventive measures of flap necrosis were analyzed and summarized.Results There were five patients appeared with early postoperative complications which accounted for 3.59%，in which of them there were two cases of marginal necrosis and three cases of wound infection accounting for rate 1.44%and 2.15%respectively.The flaps with marginal necrosis were finally survived by the active treatment of three anti-therapy（anti-inflammatory，anti-coagulation，antispasm）and wound dressing.The flaps with infection were survived by the treatment of anti infection and wound dressing.Conclusion The occurrence of infection and necrosis in hand injury pedicled groin flap were affected by wound irrigation and debridement，flap design，postur and immobilization，surgical methods，postoperative drainage，environment and nutrition and postoperative anti-infective therapy.All the influential factors mentioned above must be handled properly in order to reduce the incidence of necrosis and infection of the flaps.

hand injury；pedicled groin flap；repair；flap infection and necrosis；cause；prevention

R622

A

1008-6455（2015）12-0021-03

王淯溶，護理部副主任，副主任護師，碩士；研究方向：醫(yī)院管理；當陽市人民醫(yī)院，湖北當陽市長坂路68號，郵編：444100

2015-03-11

2015-04-28