中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)識(shí)“雙心醫(yī)學(xué)”

張 歡（西安630醫(yī)院，陜西 西安 710089）

中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)識(shí)“雙心醫(yī)學(xué)”

張 歡
（西安630醫(yī)院，陜西 西安 710089）

雙心醫(yī)學(xué)（psychocardiacology）作為一門心臟病學(xué)與心理醫(yī)學(xué)交叉的綜合學(xué)科，在強(qiáng)調(diào)心血管疾病診治的同時(shí)，關(guān)注患者的心理健康。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的研究與討論持續(xù)不斷，雙心醫(yī)學(xué)越來(lái)越受到重視。本文從中、西醫(yī)兩方面談對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，并針對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)提出中西醫(yī)結(jié)合治療雙心疾病。

雙心醫(yī)學(xué)；心血管疾?。恍睦砑膊?；中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來(lái)隨著生活水平的提高，受不健康飲食、活動(dòng)鍛煉少、社會(huì)壓力大等因素影響，我國(guó)心血管疾病發(fā)病率逐年升高，在臨床實(shí)踐中我們經(jīng)常碰到一部分具有典型的心絞痛發(fā)病癥狀（心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短、心慌等）的患者經(jīng)過(guò)一系列系統(tǒng)診查，如心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖（Hloter）、心臟超聲甚至冠狀動(dòng)脈造影檢查等，未發(fā)現(xiàn)明顯異?；蛑挥休p微冠脈病變，但在給予相關(guān)藥物治療后，患者癥狀未見明顯緩解，甚至加重或增多。也有患者在植入支架或起搏器前后判若兩人，術(shù)后發(fā)生精神障礙的比例明顯增加[1-2]。這些患者均可能存在嚴(yán)重的心理疾病，如抑郁、焦慮。這些患者反復(fù)就診于各大醫(yī)院心內(nèi)科、消化科、呼吸科等，由于普通醫(yī)生不具備心理方面的知識(shí)、對(duì)本專業(yè)以外的疾病了解不足，導(dǎo)致大量患者誤診、漏診。另外患者也不知道患上了心理疾病，不會(huì)去看心理門診，因此久而久之患者心理負(fù)擔(dān)增大，抑郁、焦慮更重，甚至出現(xiàn)自殺傾向，爆發(fā)醫(yī)患矛盾。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室在2004年4月～2005年2月進(jìn)行的一項(xiàng)名為《中國(guó)城市非精神科患者抑郁、焦慮及抑郁合并焦慮癥狀患病率研究》表明：心血管患者伴發(fā)抑郁、焦慮率高，分別為22.8%和70.9%，且女性發(fā)病率高于男性；心血管醫(yī)生對(duì)抑郁/焦慮患者診斷率低，分別為3.7%和2.4%。對(duì)抑郁、焦慮患者治療率更低，均為2.4%[3]。為了明確診斷和針對(duì)性治療心血管疾病合并心理疾病的患者，近年來(lái)逐漸興起了一門新的亞?？啤睦硇呐K病學(xué)（雙心醫(yī)學(xué)），又稱為精神心臟病學(xué)或行為心臟病學(xué)。雙心醫(yī)學(xué)提倡雙心同治，在治療患者心臟疾病的同時(shí)，注重患者的心理疾病。臨床上遇到心血管疾病合并心理疾病的患者，及時(shí)給予心理治療，即取得了良好的療效，又避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。以下本文從中、西醫(yī)兩方面談對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，討論中西醫(yī)結(jié)合對(duì)雙心疾病的治療。

1 西醫(yī)對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

早在十九世紀(jì)初，德國(guó)精神病學(xué)家Heinroth提出心身疾病的概念，此后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心身疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，到了現(xiàn)代，隨著醫(yī)學(xué)模式由過(guò)去的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，面對(duì)心血管患者心理問(wèn)題逐漸增多，存在明顯抑郁、焦慮情緒的事實(shí)，雙心醫(yī)學(xué)概念逐漸受到重視，相關(guān)研究逐漸增多。1989年國(guó)外醫(yī)學(xué)專家提出雙心醫(yī)學(xué)概念。1995年北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科胡大一教授開始開展“雙心”服務(wù)。2005年，胡大一教授提出雙心醫(yī)學(xué)概念。2006年，胡大一教授舉辦雙心醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班。2013年，中華國(guó)際醫(yī)學(xué)交流基金會(huì)“雙心”專項(xiàng)基金暨衛(wèi)計(jì)委“健康——從心臟到心理”項(xiàng)目在北京啟動(dòng)。2014年，廣州南方心血管會(huì)議提出雙心醫(yī)學(xué)必將發(fā)展成為正規(guī)的一個(gè)臨床亞?？啤，F(xiàn)在越來(lái)越多的醫(yī)院開展了雙心門診，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了雙心疾病的存在?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明，人體的情緒與疾病密切相關(guān)。消極情緒可促使人的心理活動(dòng)失衡，從而引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌機(jī)能失調(diào)，對(duì)人體健康產(chǎn)生十分不利的影響。心理障礙患者處于精神應(yīng)激狀態(tài)，其交感神經(jīng)興奮性高，體內(nèi)皮質(zhì)醇激素和兒茶酚胺增多并伴有血小板激活以及內(nèi)皮功能紊亂，這些變化將大大促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展，增加冠心病的發(fā)病率和病死率。心理障礙，目前研究最多的抑郁、焦慮已成為心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將嚴(yán)重影響心血管疾病患者的預(yù)后。目前臨床上對(duì)存在心理疾病患者的診斷主要采用國(guó)外開發(fā)的自評(píng)焦慮抑郁篩查量表，如BECK焦慮抑郁量表、患者健康問(wèn)卷抑郁量表（PHQ-9）、廣泛性焦慮問(wèn)卷（GAD-7）等，國(guó)內(nèi)尚未出現(xiàn)專門針對(duì)國(guó)人的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但其僅是篩查，并不能明確診斷，明確診斷需會(huì)同精神科醫(yī)生一起作出。在治療上包括非藥物治療和藥物治療，非藥物治療主要指：認(rèn)知行為治療、人際心理治療及運(yùn)動(dòng)治療。藥物治療多給予抗抑郁、焦慮藥物：①選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（賽樂(lè)特等）。②5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（文拉法新等）。上述藥物對(duì)患者的焦慮、抑郁狀態(tài)均有明確改善，但與心血管病的多種藥物之間可能相互影響，因此冠心病患者的使用是有爭(zhēng)議的[4]。

2 中醫(yī)對(duì)雙心醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)的文獻(xiàn)論著中并沒(méi)有“雙心病”的概念，但在論及“胸痹”、“心悸”等心臟病的章節(jié)，均提及患者精神心理方面的異常，此為與“郁證”相交叉之處。而中醫(yī)對(duì)人的精神心理變化與軀體疾病關(guān)系的論述，更是歷史久遠(yuǎn)，并在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中形成了一整套理論體系。早在兩千多年前中醫(yī)經(jīng)典論著《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》中說(shuō)：“心者，君主之官也，神明出焉?！毙臑楦荆牟厣?，神指人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)。心通過(guò)神調(diào)控各臟腑功能及精神活動(dòng)已達(dá)到主宰人體生命活動(dòng)的目的?！鹅`樞·邪客》中記載：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”?！鹅`樞·本神》亦說(shuō)：“所以任物者謂之心”?！鹅`樞·口問(wèn)》又云：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”?！额惤?jīng)·疾病類》中有云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)……此所以五志唯心所使也”。以上這些經(jīng)典中醫(yī)論著證明心理、情緒變化對(duì)人體生理機(jī)能存在顯著影響，疾病的發(fā)生為心神受損進(jìn)而導(dǎo)致五臟功能紊亂所致。現(xiàn)代中醫(yī)理論對(duì)雙心疾病的研究認(rèn)為人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)主要通過(guò)七情來(lái)表達(dá)，即：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，悲、喜則傷心，過(guò)于強(qiáng)烈的大悲、大喜均會(huì)擾亂氣血和臟腑功能活動(dòng)，導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，從而產(chǎn)生心血管疾病。袁卓等[5]認(rèn)為冠心病合并抑郁是由于心絡(luò)受損，因虛而滯所致，主要病機(jī)為絡(luò)氣郁滯、痰濁閉阻、瘀血組絡(luò)、絡(luò)虛不榮，故可導(dǎo)致清竅蒙蔽，腦髓失養(yǎng)，神機(jī)失用，表現(xiàn)出精神及情志的失常。中醫(yī)治療上，雙心疾病的治療總則為養(yǎng)心安神，根據(jù)證型給予辯證施治，其常見證型有：肝郁氣滯證、氣郁化火證、心脾兩虛證、心腎不交證[6]。但現(xiàn)階段對(duì)于雙心醫(yī)學(xué)的研究以西醫(yī)為主，中醫(yī)中藥治療雖歷史悠久，療效可靠，但其治療手段以及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚不規(guī)范，各醫(yī)家治療經(jīng)驗(yàn)不同，各成體系，無(wú)各家公認(rèn)方劑，這無(wú)疑限制了中醫(yī)治療上的前景。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療雙心疾病

華佗《青囊秘錄》指出“善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次則醫(yī)其病”。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”新模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識(shí)到心血管疾病的預(yù)防和治療，單使用藥物并不能取得良好的效果，必須重視患者的心理健康，在診治過(guò)程中要做到“以人為本”，尤其在當(dāng)前社會(huì)，心理疾病已經(jīng)成為影響人類健康的重要疾病，在不同年齡人群中均有較高的發(fā)病率。只有這樣，在治療中才能達(dá)到“身心同治”的目的。不管中西醫(yī)哪一方面，均認(rèn)為人的精神心理變化與疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，并對(duì)其相關(guān)發(fā)生機(jī)制進(jìn)行不斷的深入研究。針對(duì)心血管疾病尤其是冠心病合并抑郁、焦慮等心理障礙的患者，單純行西醫(yī)治療，一方面患者服藥較多，藥物相互之間可能存在影響，尤其是抗精神病類藥物副作用較大，患者的依從性較差。另一方面患者服藥療程、癥狀改善程度、何時(shí)停藥，單獨(dú)心內(nèi)科醫(yī)師或心理科醫(yī)師無(wú)法決定，相互配合難度較大，而全部由心內(nèi)科醫(yī)師完成目前還存在爭(zhēng)議[7]。中醫(yī)以特有的辯證論治及整體觀念，在雙心疾病的治療上有其獨(dú)到之處，筆者認(rèn)為對(duì)于患有雙心疾病的患者，提倡中西醫(yī)結(jié)合治療，由中醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師共同診治，先給予患者心理疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，單服中藥治療，或在西藥的基礎(chǔ)上輔以中藥治療，以達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短、突出各自優(yōu)勢(shì)的目的。由此避免了西醫(yī)治療上的諸多難點(diǎn)及爭(zhēng)議，又可開闊中醫(yī)治療的前景方向，促進(jìn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

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[2] 譚 利,彭貴海,陳玲玲,等.冠脈支架植入術(shù)患者圍術(shù)期血脂水平與狀態(tài)焦慮的關(guān)系[J].職業(yè)與健康,2013,29(22): 3054-3056.

[3] 梅銘惠.醫(yī)學(xué)中的哲學(xué):臨床思維[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):I臨床決策論壇版,2008,29(12):3－5.

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本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-6681.2015.15.193.02