探討互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)高血壓病立體化管理模式

文紅艷，孟小莎，周 穎，雷 針，戴瑜娉，譚惠中，陳 煉，張國(guó)民*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南　長(zhǎng)沙　410007）

探討互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)高血壓病立體化管理模式

文紅艷，孟小莎，周 穎，雷 針，戴瑜娉，譚惠中，陳 煉，張國(guó)民*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410007）

高血壓病是我國(guó)目前患病率最高的疾病之一。社區(qū)防治是目前認(rèn)可的高血壓最有效的防治方法。建立互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)高血壓病的立體化管理模式，通過(guò)檔案收集與互聯(lián)網(wǎng)建立、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、定期培訓(xùn)與指導(dǎo)、定期隨訪、在線宣傳與咨詢，“五位一體”化的管理體系進(jìn)行社區(qū)防治，能夠有效提高知曉率、治療率、控制率，進(jìn)而穩(wěn)定血壓，防止高血壓并發(fā)癥，提高社區(qū)高血壓病防治效果。

高血壓；防治；社區(qū)；互聯(lián)網(wǎng)

高血壓病是最常見(jiàn)的慢性疾病之一，也是導(dǎo)致高血壓心臟病、腦血管疾病發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，導(dǎo)致心理壓力過(guò)重，活動(dòng)減少，高鈉高脂飲食等影響，我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素均有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康。

1　高血壓病現(xiàn)行狀況的社區(qū)調(diào)查

根據(jù)2003年我國(guó)高血壓病流行病學(xué)調(diào)查文獻(xiàn)報(bào)道，全國(guó)高血壓患者約1.3億，成人高血壓患病率為27.2%，而高血壓的知曉率為44.7%、治療率為28.2%、控制率僅為8.1%，認(rèn)知率、控制率均處于較低水平［1］。我小組于2015年夏，對(duì)湖南省婁底市婁星小區(qū)進(jìn)行高血壓現(xiàn)行狀況調(diào)查，選取高血壓病患者208例作為研究對(duì)象，其中男94例，女114例，年齡37～88歲，平均年齡（66.99±11.38）歲，高血壓病的知曉率、治療率、控制率分別為45.66%、38.54%、32.97%，高血壓心臟病、腦血管疾病并發(fā)癥發(fā)生率為55%，與文獻(xiàn)［2］報(bào)道其它社區(qū)高血壓病的知曉率、治療率、控制率相比，均有小幅增長(zhǎng)。雖經(jīng)過(guò)十幾年的宣傳教育，高血壓病的認(rèn)知度和控制率有所提高，但目前高血壓病控制率仍較低，仍是我國(guó)致殘率和死亡率最高的疾病之一，為加強(qiáng)高血壓病管理，提高患者的生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，探索出一套以社區(qū)為基礎(chǔ)進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)高血壓病“五位一體”的立體化管理模式，對(duì)提高疾病的預(yù)防、控制和管理質(zhì)量，降低高血壓患者的發(fā)病率和致死率具有深遠(yuǎn)的影響。

2　互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)管理模式的意義

我國(guó)高血壓患病人群以中老年為主，而居民主要以社區(qū)為單位居住和生活，高血壓的防控和管理應(yīng)從醫(yī)院治病模式轉(zhuǎn)向社區(qū)預(yù)防和控制。隨著互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的日新月異，把計(jì)算機(jī)技術(shù)與高血壓的預(yù)防和診治結(jié)合起來(lái)，可真正實(shí)現(xiàn)兩學(xué)科的融合，最終促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展。建立社區(qū)立體化互聯(lián)網(wǎng)管理模式，其一，建立醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)，在該平臺(tái)里有全國(guó)各地區(qū)的高血壓病和心腦血管專家在線坐診，患者可根據(jù)自身健康狀況向醫(yī)生咨詢相關(guān)問(wèn)題，以便對(duì)治療藥物進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，這為醫(yī)生和患者提供了良好的交流平臺(tái)，患者足不出戶就可以得到專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，也為一些年老體弱患者提供極大便利。其二，建立高血壓患者交流群，患者可以相互交流治療心得，相互督促服藥，這樣可以有效提高服藥依從率和治療有效率；其三，建立互聯(lián)網(wǎng)閱覽區(qū)，在該區(qū)域內(nèi)有許多關(guān)于高血壓預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后的書(shū)籍和視頻資料以供社區(qū)居民觀看，普及群眾的高血壓防治知識(shí)，提高疾病知曉率，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)的綜合指導(dǎo)管理［3］?；ヂ?lián)網(wǎng)是當(dāng)今時(shí)代發(fā)展的潮流，它極大的推進(jìn)了社會(huì)發(fā)展，方便了人民的衣食住行。互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)高血壓病立體化管理對(duì)高血壓防治有重要意義。

3　互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)管理的實(shí)施方式

3.1 檔案收集與互聯(lián)網(wǎng)建立

建立社區(qū)居民的身體健康檔案，判斷是否為高血壓患者并了解高血壓患者基本身體狀況，社區(qū)服務(wù)人員通過(guò)上門(mén)詢問(wèn)、設(shè)置信息采集點(diǎn)、體檢時(shí)健康信息的填寫(xiě)等方式收集社區(qū)居民的健康信息，廣泛收集居民既往病史、現(xiàn)病史、過(guò)敏史、家庭情況等，建立家庭-社區(qū)雙口私密電子檔案，以保護(hù)患者隱私。其次根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南》（2013年修訂版），按照收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行篩選，將篩選出的高血壓患者根據(jù)血壓狀況進(jìn)行詳細(xì)分級(jí)：一級(jí)（輕度）收縮壓140～159 mmHg和/或舒張壓90～99 mmHg、二級(jí)（中度）收縮壓160～179 mmHg和/或舒張壓100～109 mmHg、三級(jí)（重度）收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg；并按有無(wú)并發(fā)癥、靶器官的損害或引起的危險(xiǎn)因素等進(jìn)行低危、中危、高危、極高危的分類，對(duì)高血壓患者建立互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)分級(jí)管理，根據(jù)不同的患者情況制定不同的治療方案。

3.2 血壓遠(yuǎn)程檢測(cè)

擬建立一個(gè)醫(yī)院-社區(qū)-家庭的同心圓管理體系。Hill［4］等認(rèn)為家庭自測(cè)血壓可提高患者服藥依從性，是控制血壓的重要干預(yù)策略。家庭自測(cè)血壓能真實(shí)反應(yīng)血壓水平，提供比診室血壓更多的信息，可排除診室環(huán)境對(duì)患者血壓的影響，克服診室血壓測(cè)量次數(shù)有限、觀察誤差、診斷白大衣高血壓及隱匿性高血壓等困難［5］。社區(qū)高血壓互聯(lián)網(wǎng)管理通過(guò)對(duì)高血壓患者及易患人群實(shí)施血壓的遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，將其手機(jī)號(hào)碼與社區(qū)的家庭自測(cè)血壓站進(jìn)行APP綁定，患者或其家屬只需每天登錄該界面就可將自測(cè)血壓發(fā)送到平臺(tái)，同時(shí)可查看到近段時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的曲線圖。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)站可定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的社區(qū)高血壓患者數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選，對(duì)明顯異常者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可及時(shí)通知患者或家屬進(jìn)行藥物調(diào)整等處理，以減少危急情況的發(fā)生。同時(shí)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)患者信息，進(jìn)行網(wǎng)上指導(dǎo)或上門(mén)服務(wù)，及時(shí)為患者解決疑問(wèn)和進(jìn)行相應(yīng)治療。病情危重者可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)報(bào)警，醫(yī)院專家從社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)快速調(diào)出患者的相關(guān)資料，了解患者近段時(shí)間的血壓波動(dòng)、藥物治療、飲食等情況，方便120醫(yī)生迅速給出急救方案。

3.3 社區(qū)醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)與指導(dǎo)

一個(gè)好的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，必須有高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和在線指導(dǎo)，不僅可以結(jié)省大量人力物力，進(jìn)行專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)理論培訓(xùn)，而且還可以進(jìn)行病例分析討論，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員處理實(shí)際情況的分析和判斷能力，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，以便更好地進(jìn)行社區(qū)高血壓的互聯(lián)網(wǎng)管理。

3.4 定期隨訪

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員可根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)信息，對(duì)高?；颊叨ㄆ谶M(jìn)行隨訪，尤其是對(duì)重癥高?；颊?，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。另外也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些高血壓病的易患人群，提醒其進(jìn)行早期預(yù)防，以預(yù)防疾病的發(fā)生及病情進(jìn)一步惡化?？梢酝ㄟ^(guò)上門(mén)、電話、義診等形式進(jìn)行隨訪，同時(shí)要保證在隨訪過(guò)程中尊重保護(hù)居民的隱私權(quán)，盡量使隨訪結(jié)果符合實(shí)際情況。

3.5 在線宣傳學(xué)習(xí)與咨詢

高血壓社區(qū)防治計(jì)劃的根本目的是：在社區(qū)人群中實(shí)施以健康教育和健康促進(jìn)為主導(dǎo)，以高血壓防治為重點(diǎn)的干預(yù)措施，提高整個(gè)人群的健康水平和生活質(zhì)量。非藥物預(yù)防比藥物治療更加重要，社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高血壓及其相關(guān)疾病知識(shí)的宣傳與教育，培養(yǎng)患者的自我管理能力［6］。社區(qū)居民只要登錄社區(qū)的高血壓健康網(wǎng)站，就可以看到每日更新的高血壓小知識(shí)及相關(guān)視頻，以提高對(duì)高血壓的認(rèn)知度。或定期舉辦高血壓健康講座、定期邀請(qǐng)專家醫(yī)生社區(qū)義診、建立社區(qū)高血壓活動(dòng)俱樂(lè)部。定期制做高血壓知識(shí)的宣傳手冊(cè)，同時(shí)以社區(qū)發(fā)放小冊(cè)子、張貼海報(bào)、置辦宣傳欄、高血壓知識(shí)競(jìng)賽等，使用簡(jiǎn)練的語(yǔ)言文字，做到精辟、通俗易懂，可融入方言等方式增加一定的知識(shí)趣味性。由于社區(qū)高血壓患者的年齡層次、知識(shí)水平及對(duì)高血壓知識(shí)掌握程度的不同，還可以開(kāi)辦“高血壓在線培訓(xùn)班”，該班級(jí)提供學(xué)校式的健康教育。“學(xué)?！笔降慕】到逃哂匈Y源優(yōu)勢(shì)和組織優(yōu)勢(shì)的特點(diǎn)，而且具有一定的約束力?？梢酝ㄟ^(guò)開(kāi)設(shè)高血壓基礎(chǔ)班、提高班、高級(jí)班等來(lái)滿足不同層次居民的需求。每天邀請(qǐng)專科醫(yī)生進(jìn)行咨詢解答，為高血壓患者提供個(gè)性化服務(wù)，同時(shí)也建立高血壓患者相互交流平臺(tái)，從而提高高血壓的防治水平。

互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)高血壓病立體化管理模式的建立將是一個(gè)快速發(fā)展的過(guò)程，以互聯(lián)網(wǎng)為依托，將檔案收集、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)、定期隨訪、社區(qū)醫(yī)生專業(yè)培訓(xùn)與指導(dǎo)、互聯(lián)網(wǎng)宣傳學(xué)習(xí)與咨詢等五個(gè)方面結(jié)合起來(lái)對(duì)高血壓患者的防治指導(dǎo)將具有意想不到的結(jié)果。

［1］ 顧東風(fēng)，Jiang He，吳錫桂，等.中國(guó)成年人高血壓患病率、知曉率、治療和控制狀況［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2003，2（37）:84-89.

［2］ 揚(yáng)維英，趙興勝，周巖冰，王永祥，王 靜，巴特爾，齊 軍.呼和浩特市郊區(qū)農(nóng)村人口高血壓調(diào)查及心電圖分析［J］.中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，12（1）:39-41.

［3］ 王仕新，張富剛，李金花，等.基層醫(yī)院高血壓信息化管理的研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，2（11）:156-159.

［4］ Hill MN，Miller NH，DeGeest S，et a1.ASH positioll paper：Adlienence and persistence with taking medication to control hishblood pressure-1 ［J］.Clin Hypefiens（Greenwi ch），2010，12（10）:757-764.

［5］ Kanno A，Metoki H，Kikuya M，et a1.Usefulness of assessing masked an d whitecoat hypeaension by ambulatory blood pressuremouitring for detenniuing prevalent risk of chronic kidney dis-eaBe:the Ohasama study ［J］.Hypefiens Res，2010，33（11）:1192-1198.

［6］ 徐桂榮.高血壓的社區(qū)防治及健康教育初探［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，（3）18:312-313.

本文編輯：張 鈺

R544.1

A

ISSN.2095-6681.2015.21.195.03

文紅艷（1963-），女，教授，研究方向：心腦血管疾病

張國(guó)民，E-mail：834095773@qq.com。

2015年度湖南省大學(xué)生研究性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃項(xiàng)目（2015209，2015220）