玉屏風顆粒聯(lián)合鼻用激素治療兒童中重度腺樣體肥大的臨床觀察

吳婷 田道法

·臨床研究·

玉屏風顆粒聯(lián)合鼻用激素治療兒童中重度腺樣體肥大的臨床觀察

吳婷1田道法1

目的 總結(jié)玉屏風顆粒聯(lián)合鼻用激素治療兒童中重度腺樣體肥大的臨床體會。方法拒絕接受手術治療的腺樣體肥大患兒30例，依據(jù)鼻咽側(cè)位片A/N比值評判腺樣體大小，包括中度肥大17例，重度肥大13例，予以玉屏風顆?？诜?，鼻用激素丙酸氟替卡松或曲安奈德鼻噴劑噴鼻，連續(xù)治療3月。觀察比較治療前后患兒相關癥狀變化及腺樣體體積改變，評價治療效果，并結(jié)合文獻復習探討其病機特點，分析臨床療效。結(jié)果經(jīng)連續(xù)3月以上治療，中度腺樣體肥大患兒顯效11例（11/ 17，64.71%），有效3例（3/17，17.64%），總有效率（14/17，82.35%）；重度腺樣體肥大患兒顯效6例（6/13，46.15%），有效4例（4/ 13，30.76%），總有效率（10/13，76.92%）。經(jīng)半年以上隨訪，多數(shù)患兒基本維持有效現(xiàn)狀，但有5例因病情反復而接受手術治療（5/24，20.83%）。結(jié)論對于中度以及拒絕手術治療的重度腺樣體肥大患兒，可以考慮采用玉屏風顆粒聯(lián)合鼻用激素療法治療觀察3～6月，仍無癥狀改善者，則宜積極考慮手術療法。

腺樣體肥大；非手術療法；玉屏風顆粒；鼻用激素；療效觀察

腺樣體肥大是小兒常見臨床病癥，因腺樣體肥大而導致上氣道阻塞，出現(xiàn)以鼾眠和憋氣為突出表現(xiàn)的睡眠呼吸障礙、鼻塞、張口呼吸等癥狀，呈現(xiàn)為兒童期阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。病情嚴重且持續(xù)日久者，可以因此而影響頜面發(fā)育，后遺腺樣體面容，甚至造成肺心病等嚴重的全身性疾病。對于本病的治療，傳統(tǒng)療法為手術治療。但是，由于患兒家長懼怕手術風險或擔心影響患兒免疫功能，相當多的患兒未能得以及時手術處理，轉(zhuǎn)而尋求以中醫(yī)藥療法為主的內(nèi)科保守治療。盡管辨證論治為中醫(yī)特色，由于需要較長的療程，中藥飲片煎服法難以適用于所有患兒。我們采用了中成藥玉屏風顆?？诜?lián)合鼻用激素噴鼻的綜合療法治療這部分患兒，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析近年來作者應用玉屏風顆粒聯(lián)合鼻用激素治療的腺樣體肥大患兒30例，總結(jié)其臨床資料與治療體會。本組患兒均為拒絕手術而尋求中醫(yī)治療的患兒，診斷明確?；純耗挲g2.5～9歲，多數(shù)為3～6歲，中位年齡4歲；男18例，女12例。病程0.5～3年，平均1.26±0.88年。依據(jù)鼻咽側(cè)位片，以A/N比值＞0.60～0.71為腺樣體中度肥大，＞0.71為腺樣體重度肥大，則本組患兒屬于腺樣體中度肥大者17例，重度肥大者13例。

2 治療方法

本組患兒均以德眾玉屏風顆粒（廣東環(huán)球制藥有限公司出產(chǎn)）口服，劑量為3歲以內(nèi)1.5～2.0g/次（約1/3袋），3～6歲3.0～3.5g/次（約2/3袋），6歲以上5.0g/次（1袋），3次/d，1月為1療程，一般連續(xù)應用3療程以上。同時應用曲安奈德或丙酸氟替卡松鼻噴劑噴鼻；頭4周每側(cè)鼻腔2噴，每日2次；次4周每側(cè)鼻腔1噴，每日2次；其后每側(cè)鼻腔1噴，每日1次?；純好?周至半月復查1次，評估其癥狀改善情況及腺樣體體積變化趨勢，以決定后期治療原則及非手術療法的取舍。

3 療效評定標準

依據(jù)癥狀改善程度和腺樣體體積變化綜合評判療效。顯效者臨床癥狀、體征完全消失，鼻咽部X線檢查顯示腺樣體肥大明顯縮小或基本正常，A/N比值≤0.60；有效者臨床癥狀、體征明顯改善，X線檢查顯示腺樣體肥大縮小超過50%；無效：不符合上述各項指征。

結(jié)果

本組患兒多數(shù)均完成治療3療程以上。腺樣體中度肥大的17例患兒中，顯效11例（11/ 17，64.71%），有效3例（3/17，17.64%），總有效率（14/17，82.35%）；腺樣體重度肥大的13例患兒中，顯效6例（6/13，46.15%），有效4例（4/13，30.76%），總有效率（10/13，76.92%）。全組患兒總有效率為80.0%（24/30），余6例改行手術治療。經(jīng)半年以上隨訪，有效的24例患兒中，除3例腺樣體重度肥大和2例腺樣體中度肥大患兒出現(xiàn)病情反復并進一步加重而改行手術治療外（5/24，手術概率20.83%），其余病例均基本維持有效現(xiàn)狀（19/24，79.2%）。由本組病例治療結(jié)果可見，對于腺樣體肥大患兒，尤其是在拒絕手術治療的情況下，可以于嚴密觀察的條件下先行中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合的保守治療3月左右，或許能夠避免手術的實施。如果這類保守治療無效，或病情反復而致病情加劇者，則宜果斷采用手術療法，以免遺留不良后遺癥。

討論

1 兒童腺樣體肥大的病因病機

小兒系稚陰稚陽之體，形氣未充，臟腑嬌嫩，肺脾腎常不足，易于出現(xiàn)肺脾氣虛，痰瘀阻滯，導致腺樣體肥大，滯塞頏顙。加之小兒肺衛(wèi)不固，易感風寒風熱之邪，從皮毛而入，內(nèi)犯于肺，郁久化熱，熱郁不散，上蒸咽喉，或風熱之邪從口鼻而入，犯肺蘊熱，肅降失常，挾熱循經(jīng)蒸灼咽喉，致咽喉開闔不利；脾氣不足，運化失司，津化痰濁，阻于咽喉，致咽喉開闔不利。此外，小兒陽常有余而腎常虛，感邪后易化熱化火，虛火上灼，痰瘀互結(jié)，阻于咽喉，遂成本病。在此，虛、痰、瘀應為本病的關鍵病機。

兒童腺樣體內(nèi)存在多種細菌，但平素處于隱伏狀態(tài)。當氣溫驟變，加上機體抵抗力下降，誘發(fā)上呼吸道感染，與腺樣體組織免疫反應機制和炎性增殖反應機制的交互作用，可促使腺樣體組織表現(xiàn)肥大；或于慢性鼻炎、鼻竇炎之際，鼻腔炎性分泌物后流，長時頻繁刺激腺樣體組織，通過上述交互作用病理機制，誘使腺樣體肥大；而肥大的腺樣體又進一步妨礙鼻腔通氣引流，加劇鼻-鼻竇炎治療難度和腺樣體肥大程度。在此，多因素造成的肥大腺樣體機械阻塞效應，應是該一惡性循環(huán)病理機制的中心所在，成為了亟需解除的關鍵臨床病理環(huán)節(jié)。

2 腺樣體肥大的治療

2.1 手術治療

一直以來，手術療法都被作為腺樣體肥大的標準治療模式，包括新近發(fā)展起來的鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術[1-3]、鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術[4]、鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除與切除相結(jié)合的方式[5、6]、鼻內(nèi)鏡下應用電動切割器行腺樣體切除術[7]、鼻內(nèi)鏡下腺樣體肥大的微波治療[8]和激光治療以及腺樣體肥大射頻消融術等[9]。但是，手術療法潛在的麻醉風險以及可能發(fā)生的腺樣體組織殘留和周圍組織損傷問題，卻仍然成為家長最為擔心之事。因而，盡管手術技術在不斷完善，手術勸導工作仍然存在許多艱難。顯然，保守治療能夠成為有用的臨床緩沖手段。

2.2 中醫(yī)藥治療

傳統(tǒng)中醫(yī)并無本病一名，但根據(jù)其病變性質(zhì)，主要從痰濕凝結(jié)和氣血凝聚病機著手的辨證論治，實際指導著本病的中醫(yī)治療，而且也取得了一些臨床成效。如馮兵勇[10]、韓梅等[11]報告，中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大有效；鄧順平[12]、卞菊[13]報告中藥治療腺樣體肥大也值得臨床試用。

2.3 綜合治療

在臨床實踐中，經(jīng)常采用的是中醫(yī)辨證論治與局部治療相結(jié)合的綜合治療模式，可以在相對較短時間內(nèi)獲得癥狀改善。如王景輝等[14]報告，口服中藥同時配合霧化治療兒童腺樣體肥大，起效快，安全性好。何春玲[15]采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，療效顯著，并發(fā)癥少。劉峰等[16]對腺樣體肥大患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，其并發(fā)癥鼻竇炎、分泌性中耳炎、咽炎癥狀得到迅速改善。

3 玉屏風散（顆粒）治療腺樣體肥大的藥理效應基礎

玉屏風散出自中醫(yī)名著《世醫(yī)得效方》，也有說是出自朱丹溪《丹溪心法》，由黃芪、白術、防風組成。前兩味藥以扶正為主，而防風則以祛邪為主。制成顆粒劑即為玉屏風顆粒，服用更為方便。本方是“標本兼治”的巧妙結(jié)合。提升“正氣”以強體而間接御邪，祛風散邪而直接攻邪，一般可用于亞健康狀態(tài)的調(diào)理，有“玉屏組合少而精，芪術防風鼎足行”之說。黃芪是健脾補氣藥的代表，可大補脾肺之氣，固表止汗，特別適合于衛(wèi)氣不固的體虛多汗，是方中主藥；白術能健脾益氣，助黃芪益氣固表，為輔藥；防風異名即“屏風”，可解表祛風。易寧育等[17]研究發(fā)現(xiàn)，本方能有效調(diào)節(jié)機體免疫功能，在溶血空斑試驗（PFC）中，能使SRBC致敏小鼠脾臟PFC基礎水平偏低者增高，偏高者降低，呈現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)作用。陳梅芳等[18]發(fā)現(xiàn)，玉屏風散對Vassali氏改良法造成的兔實驗性腎炎模型的病理有明顯修復作用，服藥組病理好轉(zhuǎn)率達83.33%，而對照組為33.33%（P<0.01），同時表現(xiàn)腎功能改善，肌酐清除率回升較快。在同時使用免疫抑制劑的情況下，玉屏風散能使各類腎小球腎炎患者低于正?；蚋哂谡Ｋ降腃H50、C3、RFC、IgG、IgA、IgM趨向于恢復正常，其治療機理亦與調(diào)節(jié)機體免疫功能平衡狀態(tài)有關。因此，現(xiàn)有玉屏風散為“中藥免疫調(diào)節(jié)劑”之說。鑒于免疫病理或變態(tài)反應機制在腺樣體肥大病理效應中的地位，結(jié)合劑型改革的優(yōu)勢，我們將玉屏風顆粒作為腺樣體肥大的基礎治療用藥，在較長時期內(nèi)連續(xù)服用，改善機體免疫反應以治本，結(jié)合鼻用激素的快速直接效應以治標，初步效果尚屬滿意。

4 鼻用激素治療腺樣體肥大的藥理效應機制

鼻用皮質(zhì)類固醇激素（nasal steroids，NS）的臨床推廣應用，是當代治療上呼吸道黏膜變應性和非變應性慢性炎性病變局部用藥制劑的重大進展，臨床常用的第二代NS有二丙酸倍氯米松（Beclomethasone Dipropionate，BDP）、曲安奈德（Triamcinolone acetonide，TAA）、布地奈德（Budesonide，BUD）、丙酸氟替卡松（Fluticasone propionate，F(xiàn)P）和糠酸莫米松（Mometasone furoate，MF）等。NS只在以鼻黏膜為主要靶標的上呼吸道黏膜產(chǎn)生高效治療作用，黏膜吸收率甚低，肝臟首過代謝率非常高，因而不會引起是全身不良反應，局部副作用也不多，即治療的效益/風險比值高。其具備的藥理學特性包括：①對糖皮質(zhì)激素受體親和力高，抗炎作用強；②在鼻腔黏膜的存留時間長，但在全身組織分布少，滯留時間短，在治療量時全身的生物活性低；③肝臟首過消除率高，體內(nèi)消除快；④對局部無不良刺激，感覺舒適。其用于腺樣體肥大的治療，主要在于藥物分子透過靶細胞膜進入胞漿，與其內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，發(fā)揮良好的抗炎、免疫抑制、抗?jié)B出、抑制腺樣體組織增生等作用，有利于腺樣體組織以及鼻腔黏膜微環(huán)境的改善和腺樣體組織重塑，從而為其恢復常態(tài)而改善呼吸通道機械性阻塞提供有利條件。聯(lián)合應用免疫調(diào)節(jié)藥物玉屏風顆粒，進一步改善機體全身以及局部的炎癥反應和免疫反應狀態(tài)，則能夠有效緩解患兒癥狀，改善鼻腔炎癥反應，促進腺樣體組織縮小，降低A／N比值，使得大部分腺樣體肥大患兒不再需要手術治療。因此，對于已有癥狀的腺樣體肥大學齡前兒童，在采用手術治療前，建議先用這類保守療法治療至少12周。需要注意的是，盡管鼻用皮質(zhì)類固醇激素制劑副作用很少，但鼻腔黏膜干燥現(xiàn)象仍然常有發(fā)生，需適時予以鼻用潤滑劑以緩解這類病理現(xiàn)象。

1 朱宇宏.鼻內(nèi)窺鏡在增殖體切除術中的應用[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1998,6:184.

2 王軍,張羅,宋翠平.鼻內(nèi)窺鏡在腺樣體刮除手術中的應用[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1999,6:125.

3 孫文海,孫彥,孫煒.鼻內(nèi)窺鏡直視下腺樣體切除術[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,1999,5:180.

4 王榮光,許庚,郭寶煌.鼻內(nèi)窺鏡手術圖解[M].北京：解放軍出版社,1998:72.

5 Huang HM,et al.A Combined Methed of Conventional and Endoscopic Adenoidectomy[J].Laryngoscope,1998, 108:1104.

6 袁偉,李進讓.鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除術[J].海軍總醫(yī)院學報,1999,12:178.

7 Kamel RH,Ishak EA.Enlarged adenoid and adenoidectomy in adults endoscopic approach and histopathological study[J].JLaryngol Otol,1990,104:965.

8 李振才,封杰.鼻內(nèi)窺鏡下微波治療腺樣體疾患[J].臨床耳鼻咽喉雜志,1999,13:180.

9 胡寶華,楊金.高功率半導體激光治療腺樣體肥大療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2000,8（3）: 147.

10 馮兵勇.中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大[J].中醫(yī)兒科雜志, 2008,4(3):29-31.

11 韓梅,關寧寧.中醫(yī)藥治療小兒腺樣體肥大[J].中醫(yī)耳鼻喉科學研究雜志,2012,11(1):21-22.

12 鄧順平.中藥治療腺樣體肥大驗案舉隅[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2008,24(6):729.

13 卞菊.中藥治療腺樣體肥大驗案舉隅[J].實用中醫(yī)藥雜志,2012,28(3):213.

14 王景輝,羅海清,韓梅.綜合療法治療腺樣體肥大(氣血瘀阻型)65例[J].中醫(yī)耳鼻喉科學研究雜志,2008,7(2): 28-30.

15 何春玲.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童腺樣體肥大96例分析[J].醫(yī)學信息,2010,31(18):3447-3448.

16 劉峰,高潔,高俊文,等.中西醫(yī)結(jié)合治療兒童腺樣體肥大128例分析[J].陜西中醫(yī),2007,28(8):1058-1059.

17 易寧育,姚渭珍,尹忠銘,等.中醫(yī)扶正方劑玉屏風散的藥理研究[J].上海免疫學雜志,1983,3(2):82-85.

18 陳梅芳,王翔羽,鄭忠華,等.玉屏風散治療實驗性腎炎的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1986,6(4):229-230.

（收稿:2015-01-18）

A combined therapy with Yupinfeng Granule and nasal steroids for the treatment ofmoderate to severe adenoid hypertrophy among children

WU Ting,TIAN Daofa
Faculty of Integrative Medicine,Chinese Medicine University of Hunan,Changsha,410007,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effect of a combined therapy with Yupingfeng Granule(YPFG)and nasal steroids(NS)on moderate to severe adenoid hypertrophy among children.MethodsIncluded in this study were 30 children caseswith adenoid hypertrophy diagnosed on the basis of A/N ratio determination according to a lateral nasopharyngeal X-ray photograph,with 17 at moderate degree and 13 at severe degree.All these cases were given a combined therapy with YPFG orally taken and NS spraying into nasal cavity lasted for 3 months consecutively.Then,changes in symptoms and adenoidal volume of these caseswere observed in a comparative way with that of pre-treatment to evaluate therapeutic effect on the lesion,supplemented with a literature review to explore associated pathogenesiswith such a condition in terms of Chinese Medicine.ResultsAs results of the consecutive therapy lasted for 3 months,the significantly effective rate was 64.71%and effective rate was 17.64%among children with their adenoids atmoderate degree,with a total effective rate of 82.35%,while these rateswere 46.15%and 38.46%among those with their adenoids at severe degree,with a total effective rate of 76.92%.By the end of following up period lasted formore than 6months,most cases remained their effective status as seen at the end point of therapeutic course,other than 5 children who received surgical treatment at last because of their lesion reoccurred following the end of therapy.ConclusionsThis kind of combined therapy with YPFG and NS can be used for children with adenoid hypertrophy atmoderate to severe degrees for 3 to 6 months to observe their lesion responding to the treatmentat first.Then,surgical therapy should be considered once they are failed to respond to the therapy.

Adenoid hypertrophy;Non-surgical therapy;Yupingfeng Granule;Nasal steroids;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.002

1 湖南中醫(yī)藥大學（長沙，410007）

田道法，主任醫(yī)師.Email:tiandaofa@163.com